Общие данные

1Ф.И.ОО.: Чуканов Максим Сергеевич

3Вес при рождении: 3200 гр.

4Рост при рождении: 50 см.

Анамнез жизни

1Ребёнок по счёту от первой беременности.

2Беременность протекала с явлениями анемии легкой степени, нефропатии во второйполовине беременности. Была угроза преждевременных родов.

3Во время вынашивания плода мама питалась хорошо: фрукты, овощи, творог, мясныепродукты, исключая аблигатные аллергены.

Мама соблюдала режим отдыха, питания, сна,работы во время беременности.

Мама имеет вредную привычку – курение,которую сохраняла во время беременности.

4Во время вынашивания плода мама училась.

5Во время родов проводилась стимуляция родовой деятельности. Длительность родов составила 12 часов.

6Пособия в родах не употреблялись.

7Роды протекали без осложнений.

8После рождения ребёнок закричал сразу, крик был активным, громким.

9Масса тела при рождении ребёнка составила 3200 гр.; рост при рождении – 50 см.

10Ребёнок был приложен к груди через 4 часа после рождения, грудь взял активно.

11Ребёнок прикладывался к груди через 3 часа.

12Пуповинный остаток отпал на 4 день жизни ребёнка. Пупочная ранка зажила на 15день.

13Физиологическая потеря массы тела составила 100 гр. и восстановилась к моментувыписки ребёнка из роддома.

14Ребенок спит спокойно.

15После кормления у ребёнка бывают срыгивания (не более двух раз в сутки).

16Рефлексы сосать, глотать, дышать, развиты хорошо.

17Нервно психическое развитие ребенка соответствует возрасту: кратковременнофиксирует взгляд на блестящих предметах и следит за ним, на резкие звукивздрагивает, пытается держать голову лёжа на животе.

18Зубов нет.

19Края большого родничка податливы, размер – 2,5-2 см.

20Заболеваний грудного возраста у ребёнка не было.

21Имеется слабо выраженная аллергическая реакция на ряд пищевых продуктов.

22Вакцинация ребёнка проведена по возрасту.

23Проведены прививки: Vгепатита «В»(№1),V БЦЖ.

24На момент проведения патронажа детскими инфекционными заболеваниями не болел.

25У ребёнка проявляются следующие рефлексы новорожденного: рефлекс Бабкина,рефлекс Робинсона, рефлекс Бабингского, рефлекс опоры, рефлекс ползания Бауэра.

Семейныйанамнез

1 Возраст мамы на момент родов - 19 лет, возраст отца – 25лет. Мать –Чуканова Екатерина Владимировна. Отец – Чуканов Сергей Григорьевич

2 Состояние здоровья родителей и ближайшихродственников: отец страдает хроническим гастритом; мама - варикознымрасширением вен; бабушка: ревматизмом, миокардиодистрофией, панкреатитом,пиелонефритом, анемией, перенесла инсульт приведший к парезам нижнихконечностей, перенесла операцию – холецистэктомию. Бабушка является инвалидомпервой группы. Среди наследственных заболеваний – различные пороки сердца.

3 Материально – бытовые условия удовлетворительные: заработная платапревышает прожиточный минимум (у отца), бабушка получает пенсию как инвалидпервой группы.

4 Уходом за ребёнком преимущественно занимаютсямама и бабушка.

5 Ребёнок обеспечен бельём, игрушками,отдельной кроваткой.

6 Ребёнок соблюдает режим дня (спит до 20часов в сутки, прогулки на улице по 1- 1,5 часа, кормление через каждые 3часа).

Данныеобъективного обследования.

1 Общее состояние ребёнка удовлитворительное.

2 Положение ребёнка в кроватке активное.

3 Сознание ясное.

4 Конституциональный тип – нормастеник.

5 Объём головы – 35 см., груди – 36 см.

Склеры желтушны, кожные покровы слегкаиктеричны.

6 Видемые слизистые ярко розовые. На ощупь кожасухая. Кожа и видимые слизистые чистые. Пигментации, петехий, высыпаний нет.Толщина кожной складкина передней брюшной стенке – 1,5 см. Тургор кожи в пределах нормы. Дермагрофизм– красный. На голове пушок. Ногти плотные, ногтевые пластинки полностьюпокрывают ногтевые ложа. Отёков на лице, нижних конечностях, передней брюшнойстенке нет.

7 Косная система: искревления конечностей нет,разведение тазобедренных суставов в норме, форма грудной клетки обычная,мышечная система развита по возрасту.

8 Подкожно – жировая клетчатка распределенаравномерно.

9 Осмотр зева: зубов нет, слизистые розовые,язык обычного размера и оттенка, миндалины и нёбные дужки без патологиию

10 Переферические лимфоузлы(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные,паховые, подколенные) не пальпируются.

11 Дыхательная система:

ЧДД – 46/мин. Кашля нет, отмечается напряжение крыльев носа, вспомогательнаямускулатура в акте дыхания не участвует.

При перкуссии лёгочный звук слева и праваоднородный. Топагрофические границы лёгкого по возрасту. Аускультативная картина лёгких: дыхание пуэрильное, хрипови крепетации нет.

12 Сердечно –сосудистая система:

Границы относительной сердечной тупости:верхняя – второе ребро, левая – на 1,5 см. кнаружи от левой срединно –ключичной линии, правая – правая парастернальная линия. Артериальное давление впределах нормы и состовляет 60/30 мм. рт. столба. Аускультативно: тоны сердцазвучные, ЧСС – 136/мин., шумы не выслушиваются. Пульсации крупных сосудов нет. Пульсритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения.

13Пищеварительная система:

Аппетитхороший, вскармливание грудное, срыгивание до 2-х раз в сутки. Рвоты нет. Животпри пальпации мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень выступает из–подкрая рёберной дуги на 1,5 см. посреднеключичной линии. Селезёнка не пальпируется. Задний проход без патологии.Стул до 7 раз в сутки, кашицеобразный, золотисто – жёлтый.

14Моче – половая система: суточное количество мочи до 300 мл. Частотамочеиспускания – до 15 раз в сутки. Отёчность не отмечена. СиндромПастернацкого отрицательный.

15Яички опущены в мошонку.

Даны советы:

1 Гигиенический уход: ежедневные ванны сперманганатом калия 1:10000, с ромашкой, чередой. 50 гр.(1 стакан) травы залить3 литрами кипятка, кипятить 5 минут, процедить, добавить в ванну. Пупочнаяранка обрабатывается 3 процентным раствором перекиси водорода или фурацилиновымспиртом 1:1500, снимается корочка, прижигается 5 процентным растворомперманганата калия.

2 Режим дня: сон до 18 часов. Продолжительностьсна от 50 мин. до 2-х часов, бодрствование 10-30 мин.

3 Закаливание – темпиратура в помещении 22град., сон на воздухе при темпиратуре от -15 до +30 град., во время пеленания воздушные ванны 5-6 мин., умываниепри темп. воды – 28 град., общая ванна при темп. воды 36-37 град.,продолжительность 5-6 мин., завершение ванны – обливание водой на 1-2 град.ниже.

4 Проведена беседа о преимуществах грудноговскармливания.

ВЫПОЛНИЛ: СУХОВ АНТОН, Калуга, 2002.

Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Курс неонатологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка V курса

группы ПФ - 502/2

Васильева Наталия Николаевна

Проверила: доцент, кмн

Алексеева Саргылана Николаевна

Якутск 2014

Паспортная часть

Дата рождения: 03.02.2014 г., 06 час 25 мин.

Национальность: Саха

Пол: мужской

Постоянное место жительства: Хангаласский улус,

Ф.И.О. матери: 19.08.1991 г. / 21 год.

Занимаемая должность: Студентка - ЯГСХА

Ф. И.О. отца: 31 год

Занимаемая должность: - Грузчик в пекарне.

Дата поступления: 11/II-14г

Кем направлен: ЦУБ Хангаласского улуса

Доставлен в стационар по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести. мелена. ПП ЦНС гипоксического генеза средней степени, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести

.Диагноз при поступлении:

Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, тяжелой степени тяжести. Синдром двигательных нарушений.

.Диагноз клинический:

основной - Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период.

сопутствующий - Внутриутробная инфекция. Ангиопатия сетчатки OU.

осложнения - Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

Жалобы

1. Жалобы при поступлении (11/II-14г.): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения

2. Жалобы на момент курации (/II-14г):

История жизни больного (anamnesis vitae)

Антенатальный период.

Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании.

I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые.

Мать состояла на учете в женской консультации ЦУБ с 15 недель, желательная. Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась).

I половина - с угрозой.

II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела

Акушерский анамнез:

Характеристика новорожденного.

Масса тела при рождении = 3,320 г, длина тела = 49 см. окружность головы = 36,5 см, окружность груди =35 см. Оценка по шкале APGAR 8-9 баллов. Состояние при рождении к удовлетворительному. Ребенок закричал сразу, крик громкий.

Вскармливание.

Прикладывание к груди на первые сутки.

Характер вскармливания: грудное - до 3 суток. С 3 дня питание отменено, переведен на полном парентеральном питании.

Физическое развитие

Возраст ребенкаВес, гРост, смПри рождении3.32049

Заключение: Коридор №3 - область величин "ниже среднего", свойственных 15 % здоровых детей. Профилактические прививки.

Вакцинация БЦЖ-М: не вакцинирован, медотвод.

Вакцина против гепатита В 03.02.14 серия 145-0313 с. г.03.17 доза 0,5 в/м

Аллергологический анамнез: -

Семейный анамнез.

У матери - Хронический ПЕН

Наследственность по линии матери - Гипертоническая болезнь

Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Жилищные условия: частный дом, теплая, светлая, хорошо проветриваемая. В семье 4 человек. Заключение:

Акушерский анамнез отягощен с сопутствующими и инфекционными (ПЦР положительный результат на ЦМВ?) заболеваниями матери, основным диагнозом ребенка.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г.

На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(STATUS OBJECTIVUS)

1.Общий осмотр

Температура =37,2С.

Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые.

2. Дыхательная система

геморрагическая болезнь новорожденный внутриутробный

Дыхание через нос не затруднено. Выделения из носа нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер косой. Ключицы и лопатки симметричны. Функционирует подключичный катетер справа. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 44 в 1 минуту.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная.

Дыхательные движения грудной клетки: тип дыхания пуэрильное; частота дыхательных движений 44 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Перкуссия

Топографическая перкуссия

Нижние границы легкихТопографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяверхний край 5-го ребра-------Среднеключичная5 ребро-------Передняя подмышечная6 ребро6 реброСредняя подмышечная7 ребро8 реброЗадняя подмышечная8 ребро8 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяна уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкана уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание пуэрильное, ритмичное, ровное. Шума трения плевры не обнаружено.

3. Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб не отмечается. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия

ГраницыОтносительная сердечная тупостьПраваяПо парастернальной линииВерхняяУровень 2-го ребраЛеваяНа 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, систолический шум. Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту. ритмичный среднего напряжения одинаковый на обеих руках.

Заключение: Патологии не выявлено.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта чистая, бледная, влажная. Язык влажный без налета. Зев спокоен. Десна бледные, не кровоточат. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Заключение: Патологии не выявлено.

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Селезенка не пальпируется.

Заключение: Патологии не выявлено.

5. Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено, гиперемии нет. Диурез нарушен. Мочеиспускание снижена, свободное, безболезненное

Заключение: Патологии не выявлено.

6. Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена. При глотании щитовидная железа двигается вместе с гортанью, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, бледные. Видимые слизистые оболочки чистые, без особенностей. Внешний вид соответствует паспортному и биологическому возрасту.

Заключение: Патологии не выявлено.

7. Нервная система

Сознание ясное, адекватная реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка: медленно сосет соску, вялый, слабый, сонливый. Поза ребенка флексорная. Срединное положение удерживает. Крик средней силы. Лицо симметричное. ЧМН: горизонтальный нистагм вправо с ротаторным компонентом. менингиальных симптомов нет, в позе Роберга: устойчив. Красный дермографизм появляется через 3-4 секунды и исчезает через 1 минуту.

Рефлексы новорожденных: от 13/II-14г

Поисковый. - снижена 6. Нижний хватательный - +

Сосательный - снижен 7. р. Бабинского +

Хватательный - снижены 8. р. Бабкина +

Р. Бауера - снижен 9. р. Моро Iф +

Р. Робинзона - снижена 10. Подошвенный +

Заключение: Перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период.

·План обследования больного:

Б/Х анализ крови

Анализ сыворотки на прокальцитонин

С - реактивный белок

ПЦР ребенку на ВУИ и матери

Мазок из зева и носа на стафилококк

Бак. посев из пупочной раны

Бак. посев из отделяемого глаза

Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis

МБИ кала на УПФ

Обз. Rg-грамме органов брюшной полости

УЗИ тазобедренных суставов

Нейросонография

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ желчного пузыря

Консультация окулиста

Консультация невролога

·результаты лабораторно-инструментальных и других специальных методов исследования

а) Результаты лабораторных методов исследования:

ОАК от 11/02.14 г.:

9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 121 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 34,70%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 102, 20фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 35,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 343 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 67,10%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 18,00%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,80%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8, 207,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,28%0,15-0,40Лимфоциты абсол4,401, 20-3,00Моноциты абс1,900,09-6,00Гранулоциты абс10,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные48,0%41 - 59%Эозинофилы5,00%1-5%Лимфоциты40,0%45 - 70%Моноциты4,0%4,0 - 10,0%Анализ крови: 4,37 мин., секДлительность кровотечения по Дуке1,45 мин., секСОЭ5 мм/ч

Закл: Эритропения. Анемия

Абсолютный лимфоцитоз.

Свертываемость крови по Сухареву

Длительность кровотечения по Дуке - удлинена.

ОАК от 16/02.14 г.:

Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,80х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,67х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 124 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 36,40%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,30фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 33,70 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 634 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 61,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 17,50%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,60%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,507,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,54%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,801, 20-3,00Моноциты абс1,600,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные41,0%30 - 50%Эозинофилы8,00%1-5%Лимфоциты41,0%22 - 55%Моноциты7,0%4,0 - 15,0%Анализ крови: СОЭ6мм/ч плазма желтая

Желтая плазма

ОАК от 20/02.14 г.:

9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л

Закл: Эритропения. Анемия

Лимфоцитопения

ОАК от 21/02.14 г.:

9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л

Закл: Эритропения. Анемия

ОАК от 24/02.14 г.:

9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%41 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%

Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Б/Х анализ крови от 12/II/14г:

МетодРезультатЕд/измНормаОбщий белок48,60г/л64,00-89,00Креатинин67,40мкмоль/л18,00-35,00Мочевая кислота165,10Мкмоль/л120-320Билирубин общий73,70Мкмоль/л3,40-17,10Билирубин прямой12,50Мкмоль/л0,00-7,90-АЛАТ АСАТ ЛДГ ЩФ7,30 32,00 296,10 129,50Един/л Един/л Един/л Един/л0-56,00 0-47,00 0-77,00 0,00-500,00

Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ.

С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).

ОАМ от 12/II-14г:

ПоказательРезультатФизические свойства мочи: Количество0,2 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.020РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательныйрН 5,5Микроскопия мочи: Эпителий плоский в п. зрединичныеЛейкоциты в п. зр0-1-0

ОАМ от 14/II-14г:

ПоказательРезультатКоличество10,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйрН6,0

Закл: Патологии не выявлено.

ОАМ от 20/II-14г:

ПоказательРезультатКоличество5,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательный

Закл: Патологии не выявлено.

6. ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.

ПЦР матери от 12/ II-14г:

7. Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно.

Антибиотикограмма:

10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4

ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г: ST-0,2 м2 ЧСС - 148 уд. в мин.

Аорта 1,1 см, не расширена.

Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки тонкие.

Сист. расхождение створок 0,6 см. Регургитация 0. Градиент давления 4,2 мм рт. ст. Градиент давления на перешейке 8,3 мм рт. ст.

Левое предсердие 0,9 см не расширено.

Митральный клапан: створки тонкие. Регургитация 0. Градиент давления 1,9 мм рт. ст.

МЖП 03 см., КДР 1,4 см., ЗСЛЖ 0,3 см., КСР 0,9 см., ФВ 71%., СУ 37%.

Особенности: диагональная трабекула.

Толщина передней стенки ПЖ 0,2 см.

ПП: 1,7 * 1,6 см, расширено.

Легочная артерия: диаметр 0,7 см, не расширена.

Клапан легочной артерии: створки тонкие. Градиент давления 4,8 мм рт. ст.

Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Градиент давления 2,3 мм рт. ст.

МПП: во вторичной части аневризма= 0,4*0,4 см в полость ПП с фрагментацией в центральной части = 0,20 см, сбросом крови через ООО.

Перикард: б/о.

в) Консультации специалистов:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз геморрагический болезни новорожденного и ДВС-синдрома

Признак Геморрагическая болезнь новорожденногоДВС-синдром (2-3 стадия) Клинические: Кровотечения из мест инъекций Микроангиопатическая гемолитическая анемия Артериальная гипотензия Полиорганная недостаточность Лабораторные: Не характерны Не характерна Не характерно Не характерна Характерны Характерна Характерно Характерна К-во тромбоцитов Протромбиновое время Тромбиновое время Фибриноген ПДФ Парциальное тромбопластиновое времяВ норме Увеличено Норма Норма Норма Увеличено Снижено Увеличено Увеличено Снижен Более 10 мг/мл Увеличено Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от "синдрома заглоченной материнской крови", который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового цвета - о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине Г, т.е. крови ребёнка. Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

·жалоб:

при поступлении (11/II-14г): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения

на момент курации (

·анамнеза жизни: Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании.

I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40

мин. Воды светлые.

I половина - с угрозой.

II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила

лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с

повышением температуры тела

Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная

анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции

(лечилась).

Акушерский анамнез:

Беременностей у матери - 2: роды-2, аборты- (-).

I беременность в 2011г - девочка 3750.

II беременность данная, желанная, мальчик

Группа крови: - у матери АВ (IV) Rh - положительный.

у ребенка В (III) Rh - положительный.

·Анамнеза болезни: 06.02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г.

На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом:

Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма,

средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести,

острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени.

·объективного осмотра:

Температура =37,2С.

Состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Крик слабый. Язык чистый, влажный, сосочки выражены, бледные. Голова округлой формы, БР 1,0 х 1,0, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости черепа плотные.

СДА снижены. Тонус мышц дистоничный, рефлексы новорожденного вызываются, снижены. Положение полуфлексорное

Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, б/б

Лимфатические узлы не увеличены

·лабораторных и инструментальных данных:

ОАК от 11/II-14г Закл: Эритропения. Анемия

Абсолютный лимфоцитоз.

Свертываемость крови по Сухареву

Длительность кровотечения по Дуке-удлинена

ОАК от 16/II-14г Закл: Умеренная эритропения. Анемия

Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия.

Желтая плазма

ОАК от 20/II-14г Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Лимфоцитопения

ОАК от 21/II-14г Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ.

Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы.

С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).

ПЦР матери от 12/ II-14г:

ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено

ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации.

ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %.

Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия

УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря.

УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря.

·Консультации специалистов:

Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU.

Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

Ставится клинический диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

·ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

Этиология: дефицит витамина К у новорожденного может быть связан со следующими факторами:

Со стороны матери: назначение во время беременности антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, фенитоин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, противотуберкулезных средств (рифампицин и др.); гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг); гепато - и энтеропатии у матери; дисбиозы и дисбактериозы кишечника.

Со стороны ребенка: недоношенность, позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания, длительное парентеральное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, целиакия.

Патогенез: витамин К - кофермент микросомальных ферментов печени, катализирующих гамма-карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IХ) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а также противосвертывающих белков (протеин С и S), белков костной ткани и почек. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.

Витамин К очень плохо проникает через плаценту, поэтому содержание его в пуповинной крови всегда ниже, чем в организме матери. У детей нередко выявляют практически нулевое содержание витамина К. После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно, а активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3-5 суток жизни ребенка. Поэтому у новорожденных и грудных детей длительная диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии.

В молозиве и женском молоке витамина К содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг/л, поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, в связи с чем необходим его дополнительный синтез кишечной микрофлорой. Известно, что становление микрофлоры кишечника происходит постепенно, в связи с чем синтез витамина К недостаточно активен. Это подтверждается тем, что геморрагическая болезнь новорожденных чаще развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.

План лечения:

Режим стационарный, с уходом мамы

Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап.

При своевременно и эффективно начатом лечении прогноз благоприятный.

Дневник курации

16/II.14г: Состояние тяжелое, стабильное.

/2926 Реакция на осмотр, СДА снижены. Тонус мышц дистоничный,

Темп.37.0 рефлексы новорожденного вызываются. Голова округлой формы

ЧСС142, БР 1,0 х 1,0 см, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости

ЧД44 черепа плотные.

Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка с небольшим мокнутьем, сосуды не пальпируются. Отделяемое из глаз не отмечается. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Стул черный. Диурез 1,4 мл/кг/ч.

14/II.14г: Состояние средней степени тяжести.

/3038 Сосет активно по 50,0 мл, не срыгивает. разовый объем молока

Темп. - 36,1 на 14/II-14г по 65 - 70 мл.

ЧСС-146 Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка смыкается, сухая, сосуды

ЧД-14 не пальпируются. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезенный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было. Диурез 2,9 мл/кг/ч

Самоудаление подключичного катетера.

/II.14г: Состояние к тяжелому, обусловлено течением

/3218 инфекционного процесса. Реакция на осмотр

Темп. - 36,9 С гиперэргическое. Соску сосет активно, не срыгивал.

ЧСС 142 Поза флексорное. Крик громкий, немного раздраженный.

ЧД 52 В весе убавил.

Кожа бледно-розовое, чистые. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул желтого цвета, кашицей. мочится. Отеков нет.

Этапный эпикриз

ФИО больной:

Дата рождения: 03/II-2014 г.р.

Отделение: ОПН РБ№1 НЦМ

Длительность пребывания в стационаре: с 11/II-14г по 21/II-14г с диагнозом:

Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период.

Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

Ангиопатия сетчатки OU

Жалобы на данный момент: На медленную прибавку веса, иногда вялое сосание.

Оценка общего состояния больного: cредней степени тяжести

Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Крик громкий. Тонус мышц снижен. Рефлексы вызываются. Положение полуфлексорное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ясные, римтичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.

Данные лабораторных методов исследования:

ОАК от 11/02.14 г.:

Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 16,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л

Закл: Эритропения. Анемия

Абсолютный лимфоцитоз.

Свертываемость крови по Сухареву

Длительность кровотечения по Дуке-удлинена.

ОАК от 16/02.14 г.:

Закл: Умеренная эритропения. Анемия

Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия.

Желтая плазма

ОАК от 20/02.14 г.:

ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 21,10х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 93 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 28,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,10фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 32,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 495 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 58,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,60%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,70%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,707,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,43%0,15-0,40Лимфоциты абсол9,301, 20-3,00Моноциты абс2,300,09-6,00Гранулоциты абс9,50Лейкоцитарная формула: Сегментоядерные52,0%16 - 45%Эозинофилы6,00%1-5%Лимфоциты36,0%45 - 70%Моноциты6,0%4,0 - 10,0%

Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Лимфоцитопения

ОАК от 21/02.14 г.:

ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 92 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 29,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 100,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 31,30мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 417 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 62, 20%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,80%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,501, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс6,00Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные50,0%41 - 59%Эозинофилы7,00%1-5%Лимфоциты32,0%45 - 70%Моноциты9,0%4,0 - 10,0%

Закл: Эритропения. Анемия

Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

ОАК от 24/02.14 г.:

ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 13,00х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%441 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%

Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия

Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия.

Повышение ЛДГ.

Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы.

С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).

ОАМ от 12/II-14г, 14/II-14г, 20/II-14г Закл: Патологии не выявлено.

ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.

ПЦР матери от 12/ II-14г:

ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgA________Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160 Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgG________Не обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgG________Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgM________Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgM________Не обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено

Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно.

Мазок из зева на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно

Бак. посев из пупочной раны от 12/II-14г. Закл: Этиологически значимых микроорганизмов нет.

Бак. посев из отделяемого глаза 12/II-14г. Закл: Staphylococcus epidermidis Умеренный рост

Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis от

Антибиотикограмма:

ГентамицинЧувствителен - КлиндамицинЧувствителен - Ко-тримоксазол (бисептол) Устойчив - ЦефокситинЧувствителен - ЦипрофлоксацинЧувствителен - ЭритромицинУмеренно-устойчив

МБИ кала на УПФ от 12/II-14г:

ПоказательРезультатРеф. интервалSt aureusНе выделены-Дрож. подобные грибы p. CandidaНе выделены10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4

Заключение: Klebsiella pneumonia

б) Результаты инструментальных методов исследования:

ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации.

ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г:

Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %.

На обз. Rg-грамме органов брюшной полости от 11/II-14г Заключение: Со стороны органов брюшной полости данной патологии не выявлено.

УЗИ тазобедренных суставов от 12/II-14г. Закл: патологии не выявлено.

Нейросонография от12/II-14г. Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ

Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия

УЗИ органов брюшной полости от 12/II-14г: Умеренная гепатомегалия.

УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря.

УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря.

Консультации специалистов:

Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU.

Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

МРТ головного мозга. (24/II-14г)

Проводившее лечение

1. - Режим стационарный, с уходом мамы

2. - Цефатоксим по 140 мг х 3 раза в/в.

Аминокапроновая кислота по 5 мл х 3 раза

Глазные капли левомицетина 0,25 % по 1 кап х 3 раза в день.

Обработка пупочной ранки х 2 раза в сутки.

Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап. + 0.9% NaCl 5.0 мл. Из расчета 15 мг/кг х 3,2 кг = 48 мл/с. По 16 мг х 3 раза в день

Виферон по 1 свече х 2 раза в день.

Но - шпа по 0,3 х 2 раз в день, в/м.

Оценка эффективности проводимого лечения: На фоне проводимой антибактериальной терапии наблюдалась улучшение по клинической картине и лабораторным данным. После отмены антибиотика цефатоксима за сутки состояние ухудшилось, отмечался подъем температуры тела, вялое сосание, лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом. На фоне проводимой антибактериальной терапии направленное на устранение ВУИ клиническая картина с положительной динамикой.

Литература

1.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986.

2.Педиатрия: Рук-во. Кн.4/Пер. с англ. яз., под ред.Р.Е. Бергман, В.К. Вогана. - М.: Медицина, 1993.

.Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник в 2 томах. Т.1. - 5-е изд. - СПб.: Питер, 2003.

."Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007

.Педиатрия: пособие для врачей и студентов / Под ред.К.М. Сергеевой, О.К. Москвичева, Н.Н. Смирновой. - СПб: Питер, 1999. - 84 с.

.Сергеева К.М., О.К. Сергеева. Педиатрия: пособие для врачей и студентов К.М. - СПб: Питер, 2004 - 258с.

.Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2007 - 45с.

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО

И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Зав. кафедрой - проф. Эткина Э.И.

Преподаватель - Бабенкова Л.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Афанасьев И.А.

Уфа 2003

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Буряченко Анастасия Дмитриевна

2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02

3. Пол - женский

4. Дата поступления – 10.02.03

5. Домашний адрес - г. Уфа ул.Б.Ибрагимова 37/2 кв. 13

6. Диагноз основной – ОРВИ

7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени.

8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03 направлены в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.

Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка).

Состояние новорожденного.

Вес – 3350 г.

Рост – 51 см.

Окружность головы – 36 см

Окружность грудной клетки – 34 см

Первое прикладывание к груди через 40 минут

Пуповинный остаток отпал на 6 день

Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день

Выписан из роддома на 6 день.

Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7

Вскармливание ребенка.

Ребенок находится на смешанном вскармливании.

С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре.

Физическое и нервно-психическое развитие.

Улыбается с 2 месяцев

Держит головку с 2,5 месяцев

Гулит с 2 месяцев

Пытается сидеть и ползать.

Перенесенные заболевания

Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости

Профилактические прививки

БЦЖ – 4 день

АКДС – 3 мес, 4 мес.

ОПВ-1 – 3мес

ОПВ-2 – 4мес.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Возраст отца – 28 лет, матери - 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение.

Схема родословного дерева

Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Ощее состояние ребенка.

Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками.

Вес – 9800г.

Рост – 67см.

Окружность головы – 44,5см

Окружность груди – 47см

Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет.

Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая».

Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный.

Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.

В лучезапясном сгибание до 150 гр.

Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону.

Разгибание голени в коленном суставе – 130гр

Сгибание стоп – 120 гр.

Голова может касаться подбородком акромиального отростка.

При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка.

Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений.

Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см.

Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города Уфы.

Избыток массы тела – паратрофия 3 ст.

Физическое развитие дисгармоничное.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.

Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.

Нижняя граница легких

Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями.

СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.

Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.

Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.

Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.

Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.

По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется.

Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии - на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.

СЕЛЕЗЕНКА.

Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП

Выставляем предварительный диагноз:

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

6. Консультация отоларинголога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 12.02.03.

Hb – 133 г/л.

Эр – 3,86х1012/л

Лейк. 6,9х109/л

СОЭ – 29 мм/час

Лимф. – 66%

Мон. - 7%

2. Общий анализ мочи от 12.02.03

Цвет желтый

Реакция щелочная

Прозрачная

Белок - отр

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

Копрология от 13.02.03

Яйца гельминтов не обнаружены.

Нейтральные жиры +

Непереваренные мышечные волокна +

Бактерии +

ЭКГ от 10.02.03.

Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03

Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты.

2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.

3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе

4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

2. Объективных данных: - сухой кашель

Перкуторный звук с коробочным оттенком

Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема

4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз

5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 %

6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей

7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП

выставлен клинический диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

ЭТИОЛОГИЯ.

Этиология основного заболевания.

Бронхит является осложнением ОРВИ

Возбудителем ОРВИ могут быть

Вирусы гриппа (серотипы А и В)

Вирусы парагриппа 4 серотипа

Аденовирусы (более 30 серотипов)

Риновирусы

Энтеровирусы

Респираторно-синцитиальные вирусы.

Ассоциации вирусов

Этиология сопутствующего заболевания.

У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

Алиментарными – несбалансированное питание

Инфекционными – кишечная инфекция

Дисбактериозом

Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез основного заболевания:

Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса

Патогене сопутствующего заболевания:

ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим индивидуальный

2. Питание.

Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:

1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл

2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл

3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл

Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л

Ребенок находится на смешанном вскармливании

Примерное меню:

06.00 – грудное молоко или смесь 200 г.

10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.

14.00 – овощное пюре 200 г.

18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г.

22.00 – грудное молоко/смесь 200 г.

3. Этиотропная терапия

Rp: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

4. Патогенетическая терапия

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

D.S. в/м 1 р/д

Rp: “Berodualum” 20?0 ml

D.S. ингаляции: по 10 капель 3 р/д

Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно

4. Симптоматическаятерапия

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t –

17.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Стул нормализовался, Лечение получает.

19.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Лечение получает.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.

Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.

Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.

Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.

1. Рациональное питание

2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.

Прогулки при t не ниже –12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.

3. Солнечные ванны

4. Водные процедуры.

5. Массаж

Используемая литература:

1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985

2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986

Сестринская история болезни по педиатрии
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Морозова Ирина Александровна
Возраст: 3 года
Дата поступления: 19.09.2012 года
Возраст родителей: мать - 24 года Морозова Елена Андреевна,
отец - 44 года Морозов Александр Игоревич.
Ребенок посещает детский сад.
Домашний адрес: Челябинская обл. Кыштым ул. Ленина 67а кв 21

2. ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении на: общее недомогание, головную
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный сухой
кашель, сердцебиение, одышку.

Жалобы в настоящий момент: на общую слабость, плохой аппетит,
заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, надрывный
сухой кашель.
3. Анамнез жизни.
(со слов мамы).

1) Наследственный анамнез.

Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки здоровы (со слов
мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты,
гастриты. Сообщает, что среди родственников много долгожителей.
Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и
венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных
уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная
семьи относительно благоприятная.

2) Социальный анамнез.

В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье
спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые
условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические
условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками)
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на
естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность
и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший, любит сладкое.
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием на коже лица, туловища и
зудом. С 2-х лет посещает ясли.

3) Биологический анамнез.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением
режима и рекомендаций врача; в анамнезе 2 аборта; ежемесячно
наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск,
школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 51 см, масса тела - 4130,
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили
сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику
новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4
дня, затем исчезла (физиологическая желтуха). Выписали на 7 день,
масса тела при выписке - 3680г. Состояние лактации удовлетворительное.
Заболеваний в периоде новорожденности не было. За год девочка подросла
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы - 45 см. Зубы стали
прорезываться с 6 месяцев, к году - все 8 резцов. К 2-м годам - все 20
зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировала взор,
улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс
Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела в сторону звука,
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 7,5 мес. - стала
произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс
Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла простые задания,
произносила отдельные слова, быстро ползала, стояла при поддержке; в
1,5 года - самостоятельно ходила, приседала; в 3 года - изучает
окружающий мир с помощью вопросов, бегает, появилось упрямство.
Профилактические прививки выполнялись в срок, переносила их хорошо.
Результаты реакций Манту - отрицательная.

Аллергологический анамнез: медикаментозная аллергия на пенициллин,
аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи на лице, туловище и
зуда.

Из перенесенных заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в июле 2003 года -
левосторонняя пневмония, обострение обструктивного бронхита,
левосторонний отит. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и
введение иммуноглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез: 17.09.2012 был контакт с инфекционным
больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ); в семье,
квартире инфекционных заболеваний нет.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия (3 группа здоровья) - состояние субкомпенсации.

4) Анамнез заболевания.

Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста, с марта 2010 года, когда
впервые появился насморк, появилась температура. В результате осмотра
на дому уч. врачом- педиатром был поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено
лечение: суспензия ампициллина, капли в нос, парацетамол. На 2-й день
ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным, капризным. Был поставлен
диагноз: медикаментозная аллергия на ампициллин; назначен димедрол и в
течение суток сыпь исчезла, ребенок стал спокойным. Мама отмечает
частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени 2010 года, которые
сопровождались общим недомоганием, повышением температуры, насморком. В
2002 году весной отмечена пищевая аллергия на цитрусовые. После приема
апельсинового сока девочка покрылась мелкоточечной сыпью, стала
капризничать. Уч. врачом - педиатром назначен супрастин, сыпь исчезла
на 2-е сутки. С октября 2010 года ОРВИ стали сопровождаться длительным
сухим кашлем, который беспокоил ребенка в течение 1 месяца после
перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2011 года девочка перенесла острый
бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч. врачом- педиатром; было назначено
лечение в виде макропена в суспензии, сиропа линкас, амбротекса и
супрастина. С осени 2011 года кашель стал беспокоить более
продолжительный период времени (2 мес. с момента заболевания): стал
носить характер мучительного сухого кашля. В июле 2012 года на фоне
общего недомогания, повышенной температуры, насморка появился кашель и
одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение детской больницы,
где в результате осмотра ребенка и дополнительных методов обследования
был поставлен диагноз: левосторонняя очаговая пневмония на фоне
хронического обструктивного бронхита, левостороннего отита. Было
проведено лечение антибактериальными, антигистаминными препаратами,
бронхолитиками и витаминотерапия. Но мама отмечает, что кашель и одышка
беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца с момента выписки из
стационара. 17.09.2012 года, вернувшись из дет. сада домой, у нее
появился насморк, покраснели глаза; на следующий день- утром
(18.09.2012) появился кашель, девочку оставили дома; а в пятницу днем -
одышка, к вечеру поднялась температура до 38,8 С; родители вызвали
скорую помощь, которой девочка была доставлена в приемное отделение
ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2012г., где ей внутримышечно ввели: Sol.
Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol.
Dimedroli 1% - 0,5 ml и перевели в 3е отделение этой больницы. При
поступлении: 38,8о С, сильная одышка до 40/мин, тахикардия до 120/мин.,
зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно ясный легочный звук,
аускультативно - в подлопаточных областях: непостоянные влажные и
редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень
+1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Учитывая
жалобы ребенка, анамнез заболевания, данные обьективного осмотра,
повышение температуры, был поставлен диагноз: хронический обструктивный
бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя пневмония и назначено
лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные и отхаркивающие
средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ на область гр кл.

Мама ребенка отмечает, что к моменту курации состояние девочки
несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения- нормализовалась
температура, исчезли головные боли, уменьшилась общая слабость, одышка,
кашель; стала отходить мокрота. Причину обострения заболевания мама
связывает с ОРВИ.
4. Данные осмотра в настоящий момент.
Общее состояние средней тяжести: одышка, субфебрильная температура,
выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение
больной активное. Телосложение нормостеническое, больная нормального
питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13 кг,
длина тела - 94 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная,
поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое
развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S.. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича,
Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая,
пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка
обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через
15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет
во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации
не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные:
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные,
подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации,
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений
позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа -
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с
преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При
сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми
легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого
легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5
ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии -
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие,
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При
перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором
межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая -
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца
выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации,
короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны
розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных
дужек, гиперемированы.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул
ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного
возраста, курение матери; данные истории развития заболевания:
продолжительный кашель уже после разрешения очередного ОРВИ, на
протяжении последних 2-х лет; появление одышки в 2003 года на фоне
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную (препараты гр.
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые; на основании данных
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40 в минуту; цианоз носогубного
треугольника; кожные покровы бледные, влажные. При аускультации -
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной
области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить -

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная недостаточность - I.

План обследования больного:
Общий анализ крови,
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови;
исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.
Рентгенография органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование ФВД (спирография).
Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП - 0,99
Лейкоциты 9,6*109 /л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет - соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная плотность- 1021 (1010 -- 10-25);
Реакция кислая (слабо кислая, нейтральная)
Белка - нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский 0 - 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции,
выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны.
Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты
дополнительных методов исследования указывают на наличие
воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в
прикорневых зонах).

Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, слизистое.
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия,
налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.

Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.

Общее состояние средней тяжести. Одышки нет. Дыхание через нос
свободное, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок,
легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные.
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной области. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.

23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.

Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Спала
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количество
и т.д.................

Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).

Ключевые слова: недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords: premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome

Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).

Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.

Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).

Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.

Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.

В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.

Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.

Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка

: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность

Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).

Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
• Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
  • кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
  • кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
• Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
• Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
• Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
• Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
• Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
• Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
• Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Ортопедический статус удовлетворительный.
• Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
• Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
• Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
• Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
• ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
• ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
• УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
• Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
• Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
• Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.

Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:

• возраст 35 лет
• данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
• угроза прерывания, сочетанный гестоз
• роды на 28 неделе гестации

Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные

Период адаптации новорожденного :

• гестационный возраст - 27 недель,
• масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
• окружность головы 24 см, груди 23 см,
• оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
• клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
• сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
• лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
• вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
• обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
• окулист ребенка не смотрел!

Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.

Оценка функции зрения:

• первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
• в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
• в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Авитрия
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.

Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.

Оценка ребенка в детской поликлинике:

Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность

Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК

Вывод :

1. оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
2. оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
3. снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
4. проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
5. у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
6. показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.

Таким образом, на основании проведенного обследования можно сделать следующее заключение :

• глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
• в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
• к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
• проведение МРТ мозга не требуется;
• дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
• процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.

Клинический диагноз : экстремально низкий вес при рождении, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (перивентрикулярный отек, ВЖК 2 ст.), восстановительный период, Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, рахит 2 степени, острое течение, глубокая недоношенность.

• адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
• вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
• наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
• препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
• наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей

Таким образом, продемонстрированы различные подходы к ведению ребенка, родившегося недоношенным с учетом проблем экстремальной морфо-функциональной незрелости и без. Последнее определяет необходимость целенаправленного наблюдения вариантов индивидуального развития, плановой коррекции, а также специальных знаний в условиях центра «последующего наблюдения» как обязательного этапа выхаживания при данных перинатальных проблемах с целью совершенствования социальной и медицинской абилитации (1-4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
2. Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
3. П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
4. Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.