Одним из наиболее распространенных осложнений, которые встречаются на поздних сроках беременности, следует назвать преэклампсию. Она является достаточно опасной для здоровья матери и будущего ребенка,
что делает ее важным и актуальным вопросом акушерства. Наибольшую угрозу несет тяжелая преэклампсия (код О14.1, согласно МКБ), которая может провоцировать возникновение судорог у матери и даже кому.
Что являет собой этот недуг?
Преэклампсия – это патологическое состояние беременной женщины, которое сопровождается полисистемной картиной осложнений. Согласно МКБ, к ним относится повышенное артериальное давление, наличие в большом количестве белка в мочи, что носит клиническое название «протеинурия». Сопутствующим симптомом патологии является высокий уровень отечности организма, а именно рук, ног, лица (код О14.0 по МКБ).
Преэклампсия возникает практически у каждой пятой беременной. При этом тяжелая форма заболевания наблюдается у 5% женщин. Такие показатели заставляют акушеров бить тревогу, поскольку в результате этого синдрома замедляется подача кислорода и питательных веществ к организму ребенка, что может провоцировать замедление его развития.
Для матери такое состояние также считается крайне опасным, поскольку у каждой второй беременной, страдающей тяжелой преэклампсией, в результате удушья наблюдается смертный исход. Данная патология провоцирует нарушение функционирования почек, головного мозга, печени и легких, которое наблюдается не только в послеродовой период. Проблемы в работе вышеперечисленных органов чаще всего дают о себе знать и в последующей жизни матери.
Риск возникновения заболевания особо высокий у женщин, перенесших преэклампсию при предыдущей беременности. Под особым наблюдением также находятся пациентки, ранее страдающие от гипертензии или заболевания почек. Наследственность в некоторых случаях может также провоцировать развитие синдрома во втором-третьем семестре беременности.
Различают легкую, среднюю, а также тяжелую форму преэклампсии. Каждая их них характеризируется разной сложностью симптомов и возможных осложнений. Легкая форма отличается незаметным протеканием заболевания, которое без специального медицинского обследования обнаружить практически невозможно. Средняя или умеренная преэклампсия чаще всего встречается у беременных и требует постоянного наблюдения врача, так как может перерасти в тяжелую стадию, которая является наиболее опасной и может провоцировать преждевременное отслоение плаценты.
Симптомы преэклампсии
Основными симптомами преэклампсии являются:
— частые головные боли;
— головокружение;
— появление перед глазами черных точек;
— нарушение резкости зрения;
— высокое артериальное давление;
— боль в области живота;
— тошнота и рвота;
— чрезмерное отекание конечностей;
— значительная прибавка в весе;
— отсутствие позывов к мочеиспусканию;
— резкое уменьшение количества мочи.
При тяжелой степени патологии могут возникать судороги, потеря сознания, удушье. Также в этом состоянии наблюдается высокий уровень белка в мочи (от 5г/л).
Причины возникновения патологии
Доказанными причинами появления преэклампсии считаются:
— мочекаменная болезнь (МКБ) или другие нарушения в работе почек;
— возраст матери от 35 лет;
— наличие тяжелой стадии патологии во время предыдущей беременности;
— генетическая предрасположенность со стороны матери беременной;
— артериальная гипертензия;
— избыточный вес;
— многоплодная беременность;
— сахарный диабет.
Диагностика
Лучшим способ избежать развития преэклампсии и перехода ее в тяжелую степень считается своевременное диагностирование. Женщина обязана на ранних сроках беременности стать на учет к акушеру-гинекологу, который и будет проводить ее регулярный осмотр.
Одним их обязательных методов исследования, которому должна подвергаться беременная при каждом осмотре врача, является измерение артериального давления. Как правило, во втором триместре беременности наблюдается незначительное его увеличение. Задача специалистов в этом случае заключается в своевременном диагностировании начала развития легкой степени патологии, которая при отсутствии правильного лечения может стремительными темпами перейти в более опасную среднюю и тяжелую форму.
Еще одним обязательным обследованием беременной женщины считается общий анализ мочи. Только он может показать наличие белка, который и сигнализирует о развитии тяжелой преэклампсии.
Систематическое измерение веса также необходимо для своевременной диагностики патологии. Ведь необоснованное и резкое его увеличение может свидетельствовать о задержке в тканях воды – одном из главных симптомов преэклампсии.
Если женщина заметила, что к вечеру объемы ее ног, рук и пальцев резко увеличиваются, при этом она себя плохо чувствует, у нее кружится и болит голова, необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Ведь эти симптомы могут свидетельствовать о развитии легкой степени патологии.
Лечение преэклампсии
Лечение преэклампсии может осуществляться в нескольких направлениях. Главным определяющим фактором в этом процессе является степень недуга. Срок беременности также играет немаловажную роль. Ведь какое-либо медицинское вмешательство подразумевает влияние не только на здоровье женщины, но и ее будущего ребенка. И задача врачей состоит в подборе таких методов и препаратов, которые бы принесли как можно меньше вреда малышу.
Поэтому главным в процессе лечения преэклампсии считается предупреждение возможного приступа, который сопровождается судорогами, затрудненным дыханием, потерей сознания и в некоторых случаях смертью беременной женщины.
Лечение тяжелой формы
Лечение тяжелой формы преэклампсии является достаточно сложной и одновременно ответственной задачей акушеров. Поскольку она считается наиболее опасной для здоровья и жизни матери. В отличие от легкой и средней, тяжелая степень требует полного обследования организма женщины. Врачи часто отдают предпочтение госпитализации, которая позволяет осуществлять круглосуточный присмотр за беременной.
Для будущей матери в большинстве случаев врачи рекомендуют придерживаться постельного режима, который помогает усилить приток крови к плаценте. Это позволяет избежать преждевременного ее отслоения.
Обязательным условием лечения является прием препаратов, понижающих артериальное давление. Естественно, врачи подбирают наиболее безопасные для плода медикаменты. Прием мочегонных лекарственных средств также необходим, особенно в том случае, если лишняя вода провоцирует значительную прибавку в весе.
Чтобы уменьшить отечность организма рекомендуется беременной ограничить употребление соленой, острой и жареной пищи. Количество выпиваемой воды также следует сократить, особенно на ночь. Но это не означает, что от жидкости следует вообще отказаться. Она необходима организму беременной так же, как и воздух, пища и т.д.
Если тяжелая форма преэклампсии возникает на 37-38 неделе беременности, то вероятнее всего врачи принимают решение вызывать искусственные роды. Это необходимо для того, чтобы избежать возникновения эклампсии (код О15, согласно МКБ) и сохранить жизнь малыша.
Гестоз, или преэклампсия, - это осложнение беременности, развивающееся после 20-й недели беременности. В основе гестоза лежат расстройства общего кровообращения с развитием полиорганной недостаточности.
Гестоз не является самостоятельным заболеванием, это синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода, что проявляется перфузионно-диффузионной недостаточностью плаценты, выраженной в различной степени .
По мере увеличения сроков беременности, а соответственно, потребностей плода, прогрессирует и гестоз, проявляясь клинической триадой симптомов: протеинурией, гипертензией и отечностью (чрезмерной прибавкой в весе).
По данным статистики частота гестоза у беременных в среднем по стране за последние годы выросла и колеблется от 7% до 20%. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8% . Некоторые авторы отмечают, что у женщин, перенесших гестоз, может формироваться хроническая патология почек и гипертоническая болезнь . Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности основана на отсутствии точных знаний о патогенезе заболевания, который зависит от множества предрасполагающих факторов, также на недооценке тяжести и достоверных диагностических критериев, что ведет к неадекватной терапии и различным осложнениям, зависящим от своевременности и метода родоразрешения и объема анестезиологической и реанимационной помощи .
Классификация гестоза
Существует множество классификаций гестоза, из которых для акушера-клинициста представляется целесообразным пользоваться классификацией, предложенной Международным обществом по изучению гипертензии при беременности (В. Pipkin, H. С. S. Wallenberg, 1998):
гипертензия беременных (ГБ);
преэклампсия (ГБ с протеинурией);
хроническая гипертензия или заболевания почек;
хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии;
неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурические нарушения, эклампсия.
Согласно терминологии Американского общества акушеров-гинекологов (1972) в классификацию гестоза входят следующие нозологические единицы:
отеки беременных;
протеинурия;
артериальная гипертензия;
преэклампсия;
эклампсия.
Большинство зарубежных авторов при сочетании отеков, протеинурии и гипертензии независимо от их выраженности диагностируют преэклампсию. По рекомендации ВОЗ и согласно требованиям МКБ 10-го пересмотра утверждена (1998) следующая классификация поздних гестозов беременных.
Гипертензия во время беременности.
Отеки во время беременности.
Протеинурия во время беременности.
Преэклампсия легкой степени (соответствует нефропатиии І степени тяжести).
Преэклампсия средней степени тяжести (соответствует нефропатии ІІ степени).
Преэклампсия тяжелой степени (соответствует нефропатии ІІІ степени или/и преэклампсии).
Эклампсия.
Различают чистые и сочетанные формы поздних гестозов. Сочетанный гестоз беременных развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний. Особенностями сочетанного гестоза является раннее начало заболевания (до 20 недель беременности), более тяжелое течение, по сравнению с чистыми формами .
Этиология гестоза зависит от двух основных факторов:
плацентарного фактора;
материнского фактора.
Плацентарный фактор - известно, что развитие гестоза начинается после формирования и функционирования плаценты. Плацентарный фактор связан с неполной инвазией трофобласта в спиральные артерии матери, что приводит к недостаточной перфузии плаценты с последующей ишемией.
На этом этапе начинается выработка вазоактивных (медиаторов и маркеров воспаления, фактора некроза опухоли (TNF-альфа), интерлейкинов) веществ, выполняющих компенсаторную функцию, со временем приводящих к нарушению целостности эндотелия сосудов, с переходом этих веществ в сосудистое русло матери и дальнейшим развитием сосудистой дисфункции в материнском кровотоке, что выражается полиорганной недостаточностью у матери . Вследствие плацентарной ишемии и опосредованного цитокинами оксидативного стресса увеличивается содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что способствует накоплению триглицеридов в эндотелии, что еще более усугубляет процесс повреждения эндотелия .
Материнский фактор включает имеющиеся у матери экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия (АГ), заболевания почек, нарушение жирового обмена (НЖО), сахарный диабет (СД) и др.), которые имеют непосредственное отношение к повреждению эндотелия. К примеру, повышенный уровень липидов сыворотки крови при сахарном диабете или НЖО может повысить перекисное окисление липидов и предрасположить к эндотелиальному повреждению. Из материнских факторов следует также отметить повышенный уровень гомоцистеина, продукта превращения незаменимой аминокислоты-метионина . Избыток гомоцистеина накапливается в крови и обладает токсическим влиянием на эндотелиальную клетку. Во время нормально протекающей беременности уровень гомоцистеина снижается. При дефиците витаминов группы B и фолиевой кислоты, а также у курящих женщин, при сидячем образе жизни, СД и почечной патологии, нарушении метаболизма метионина уровень гомоцистеина растет .
Патогенез. Обязательным компонентом патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция. Эндотелий, или внутренняя клеточная выстилка сосудов, обеспечивает целостность сосудистой стенки и селективную проницаемость для различных субстанций между внутрисосудистым и интерстициальным пространством, что обеспечивается определенным строением эндотелия. Пусковым механизмом эндотелиальной дисфункции является гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарной системы . Локальное повреждение эндотелия приводит к выделению токсического эндотелина, уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных дезагрегантов (брадикинин, простациклин). Повреждение эндотелия повышает его чувствительность к вазоактивным веществам, гиперкоагуляции и генерализованному вазоспазму, что выражается в гипоксии и ишемии жизненно важных органов. Маркерами эндотелиальной дисфункции являются вещества, синтезируемые эндотелием или являющиеся элементами эндотелия. Это фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, тромбоксан А2, фибронектин, дефицит простациклина в сосудистом русле, циркулирующие в крови эндотелиальные клетки.
Как известно, повышение фактора Виллебранда и фибронектина отвечает за развитие гиперкоагуляции и рост тромбогенных свойств эндотелия . В свою очередь уровень простациклина, который обеспечивает антиагрегантную и сосудорасширяющую функцию, снижается. Также снижается уровень оксида азота, который при нормально протекающей беременности имеет тенденцию к росту и обладает расслабляющим действием на сосуды. Повышается уровень эндотелина, мощного вазоконстриктора, обнаруживаются антифосфолипидные антитела, которые оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов, что доказывают многие авторы . Исследование этих факторов позволяет оценить степень сосудистого повреждения и остается перспективным направлением в изучении гестоза.
В последнее время появились исследования, направленные на изучение значения медиаторов эндотелиальной дисфункции, которые вырабатываются при повреждении целостности эндотелия, что достаточно информативно для определения тяжести и исхода гестоза . Это про- и противовоспалительные цитокины, на основе которых возможно установить тяжесть и степень системного воспалительного ответа сосудистой системы, - TNF-альфа, интерлейкины-1 (8), молекулы межклеточной адгезии, система мононуклеарных фагоцитов (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты), количественные показатели которых растут пропорционально тяжести гестоза . Патоморфологические процессы при гестозе в жизненно важных органах, как результат сосудистой дисфункции:
Система кровообращения:
повышение общего периферического сопротивления сосудов, снижение сердечного выброса;
артериальная гипертензия;
нарушение проницаемости сосудов и гиповолемия. Сужение периферических сосудов и централизация кровообращения;
повышение вязкости и осмолярности крови, тромбоцитопения и внутрисосудистый гемолиз (при тяжелых формах).
Центральная нервная система: по причине снижения мозгового кровотока, из-за спазма сосудов, отмечается повышенная возбудимость центральной нервной системы (ЦНС), мелкоточечные кровоизлияния, гипертензивная энцефалопатия и отек мозга в тяжелых случаях.
Почки: снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение концентрации сывороточного креатинина. Повышается проницаемость для белка, задерживается натрий и вода.
Печень: поражение печени является характерным для эклампсии, причина которой до сих пор неясна. Характерные изменения печени при гестозах: перипортальный некроз, геморрагии, снижение синтеза альбумина, прокоагулянтов, повышение уровня трансаминаз, гемолиз, активация протеолиза. Возможно развитие жирового гепатоза, острого стеатоза или желтухи смешанного генеза.
Органы дыхания: снижается жизненная емкость легочных капилляров и гидростатического давления в легочных сосудах.
Плацента: в эндотелии сосудов плаценты при гестозе происходит массивные отложения иммунных комплексов и цитокинов IL-8 и IL-1, которые нарушают иммунный гомеостаз и целостность эндотелия, способствуя развитию плацентарной недостаточности .
Факторы, предрасполагающие к гестозу:
Женщины с хроническими стрессами (психосоциальный стресс, характерный для конца ХХ - начала ХХI столетия), утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.
Наследственная предрасположенность: наличие гестоза по материнской линии, врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипотрофия в антенатальном периоде), аллергические и иммунологические реакции, общий генитальный инфантилизм, а также возраст до 17 лет. Сюда же стоит отнести предрасположенность генов «кандидатов» к тромбофилическим осложнениям (мутация цистатион-бета-синтетазы, гена протромбина G20210).
Беременность на фоне заболеваний: сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пиелонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), вегетососудистая дистония, ожирение, артериальная гипертензия.
Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей.
Хронические интоксикации (курение и др.) и инфекции.
Экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).
Диагностика
Диагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных критериев .
Основные:
анализ мочи (определение белка в моче более 0,3 г/л; олигурия - объем мочи в сутки менее 400 мл);
АД выше 135/85 мм рт. ст. (при наличии гипотонии повышение систолического АД 30 мм рт. ст. от исходного; диастолического на 15 мм рт. ст.);
биохимические показатели крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции (характерно повышение показателей), общий белок, мочевина, креатинин);
параметры гемостаза (тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);
концентрационные показатели крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и тромбоцитов (характерна тромбоцитопения ≥ 100).
Дополнительные:
измерение центрального венозного давления (ЦВД);
оценка состояния глазного дна;
определение медиаторов системного воспаления в крови и маркеров эндотелиальной дисфункции в крови;
неинвазивное инструментальное определение состояния водных секторов (метод интегральной реографии, интегральной импедансометрии) ;
ультразвуковое исследование жизненно важных органов матери и плода;
допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.
При исследовании материнской гемодинамики выделяют четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения .
Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС.При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода. В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют среднетяжелые формы гестоза. Задержка внутриутробного развития плода (ВЗРП) выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность - в 4,3%, преэклампсия - в 1,8%. Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%.
Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типа характерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРП в 56%, декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - в 7%, преэкламсия - в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2–3 суток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии не превышает 48 часов.
Терапия гестоза базируется на лечении симптомов и профилактике осложнений. В то же время следует стремиться к патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуально подобранной схеме лечения в зависимости от клинической формы и лабораторных показателей .
Основные положения, которых следует придерживаться при терапии гестоза:
обеспечение лечебно-охранительного режима;
снятие генерализованного сосудистого спазма, нормализация артериального давления, адекватная магнезиальная терапия при отсутствии непереносимости к ней;
инфузионная коррекция гиповолемии;
улучшение кровообращения и функционирования наиболее чувствительных органов (почек, печени). Улучшение маточно-плацентарного кровообращения, для профилактики гипоксии и гипотрофии плода;
коррекция водно-солевого, белкового и углеводного обменов, а также кислотно-основного состояния (КОС);
в родах обеспечение адекватного обезболивания, профилактика массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах и в послеродовом периоде;
продолжение терапии гестоза и остаточных явлений в послеродовом периоде, для предупреждения развития хронической патологии почек, сердечно-сосудистой системы.
На сегодняшний день большинство авторов считают недопустимым лечение гестоза в амбулаторных условиях. Важное значение имеет оказание первой помощи в домашних условиях, в женской консультации и во время транспортировки беременной в стационар, для чего требуется наличие необходимых препаратов для нормализации артериального давления, нормализации функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы. Машина скорой помощи должна быть оснащена аппаратурой для проведения в случаях необходимости закисно-кислородного наркоза. Лечение беременной (роженицы, родильницы) с гестозом осуществляется акушером-гинекологом, совместно с анестезиологом-реаниматологом .
Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.
У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, экстракт пустырника) в сочетании со снотворными средствами (Эуноктин или Радедорм на ночь) или транквилизаторами (Реланиум, Седуксен, Феназепам, Нозепам) в дозах в зависимости от состояния.
При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.
Показанием к интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.
В послеоперационном или послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140–150 мм рт. ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час) на фоне восстановления сознания .
При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Актуальность магнезиальной терапии остается неизменной. Сульфат магния помимо противосудорожного эффекта оказывает заметное гипотензивное, диуретическое действие. Также способствует выработке простациклина, который является медиатором сосудистого расслабления, снижает уровень эндотелина, подавляет агрегацию тромбоцитов, удлиняет время кровотечения. Ограничениями в использовании препарата являются его способность легко проникать через плаценту, неэффективность при почечной недостаточности и возможность возникновения кардиогенного шока и отека легких. Внутримышечное введение препарата оказывает слабое наркотическое, заметное седативное действие, снимает спазм периферических сосудов, что в почках приводит к увеличению диуреза и уменьшению протеинурии.
Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. При тяжелых гестозах магнезиальная терапия проводится с помощью перфузоров и инфузоматов, что ограничивает введение в организм беременной кристаллоидов .
Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как Верапамил по 80 мг в сут или Норваск 5–10 мг в сут. При отсутствии эффекта от представленной гипотензивной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (Пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия).
В качестве гипотензивной терапии в настоящее время рекомендуются:
антагонисты кальция (Верапамил, Норваск);
блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (Клофелин, Атенолол);
вазодилятаторы (гидралазин, нитропруссид натрия, празозин);
ганглиоблокаторы (Пентамин, атракурия безилат).
При нефропатии легкой степени тяжести используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени - комплексная терапия в течение 5–7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта .
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется для коррекции гиповолемии, с целью восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Инфузионная терапия начинается с применения кристаллоидов (физиологический раствор, Мафусол, Хлосоль, раствор Рингера-Лактат) для первичного замещения ОЦК и продолжается коллоидами (6% и 10% растворы гидроксилированного крахмала (ГЭК) - Рефортан, Инфукол, Тетраспан, Волювен и др.), для привлечения в кровоток жидкости из интерстициального пространства. Соотношение коллоидов и кристаллоидов от 1:1 до 2:1. Одновременно с кристаллоидами назначают кардиотропные средства (Коргликон, Кокарбоксилаза, витамины С, В) для предупреждения возможной сердечно-сосудистой недостаточности. Объем ИТТ определяется значениями гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л), диуреза (50–100 мл/ч), ЦВД (не менее 6–8 см вод. ст.), показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0,07 ед. мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л). Следует отметить, что чем выраженнее гипертензия, тем в меньшем объеме должна проводиться ИТТ .
При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. Важное значение имеет вливание белковосодержащих препаратов при тяжелых формах гестоза, так как вливание концентрированных растворов плазмы, протеина и особенно альбумина нормализует белковый состав крови и способствует перемещению жидкости из межклеточного внесосудистого пространства в кровяное русло .
При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. Для предупреждения застойной сердечной недостаточности и отека легких, в начале инфузии скорость введения растворов в 2–3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5–2 раза.
Стоит отметить, что препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются препаратами выбора плазмозамещающего действия при терапии гестоза. Крахмал для производства ГЭК получают из картофеля или кукурузы . Структурное сходство ГЭК с гликогеном обеспечивает им следующие свойства:
восполнение сосудистого объема за счет способности связывания воды;
влияние на реологические свойства крови (увеличивается вязкость плазмы и АЧТВ, улучшается микроциркуляция и обеспечение тканей кислородом);
восстановление поврежденного эндотелия, снижение уровня циркулирующих молекул адгезий, цитокинов, ингибирование выброса фактора Виллебранда.
Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.
Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних - калийсберегающие диуретики (Триампур композитум по 1 таблетке в течение 2–3 дней).
Салуретики (Лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5–6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. Следует учитывать, что снижение диуреза при гестозе не связано с повреждением почек, а является следствием сосудистого спазма и уменьшения почечного кровотока. Поэтому диуретики применяют только после достижения хотя бы частичного гипотензивного эффекта.
Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с Тренталом, Курантилом, ксантинола никотинатом применяют Аспирин и антикоагулянт Фраксипарин форте. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетированно не менее одного месяца.
Лечебные дозы Аспирина подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы .
Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (витамин Е, Солкосерил), мембранстабилизаторами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (Липостабил, Эссенциале форте, Липофундин, Эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беременных с легкой нефропатией достигается включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е, Эссенциале форте, Липостабил); при нефропатии средней и тяжелой степени - мембранактивные вещества должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3–4 недель .
У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30–32 недель и менее необходимо введение липофундина 2–3 раза в сутки в течение 15–20 суток и Солкосерила.
Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (Гинипрал, Бриканил в индивидуально переносимых дозировках).
Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации, плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.
Плазмаферез:
нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности;
при осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.
Показаниями к ультрафильтрации являются постэкламптическая кома, отек мозга, некупирующий отек легких, анасарка.
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.
При лечении гестоза важное значение имеет не только состав терапии, но и продолжительность ее у беременных с гестозом различной степени тяжести.
При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно проводить до 14 дней, при средней - до 14–20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения .
Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия при необходимости дополняется гепатопротекторами - 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут), свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее двух доз) при уровне тромбоцитов меньше 50 × 10 9 /л .
В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается комплексная терапия.
Тактика ведения беременности и родов
При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.
В настоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляется более активная тактика ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3–12 часов, а также нефропатия средней степени тяжести при отсутсвии эффекта от терапии в течении 5–6 суток .
В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:
эклампсия и ее осложнения;
осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;
тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;
сочетание гестоза с другой акушерской патологией.
Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом . При менее тяжелых формах нефропатии возможно проведение операции под эпидуральной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенное болюсное введение Контрикала с последующим введением окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором Инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. Применяется кровь не более трех дней хранения .
При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.
При родоразрешении через естественные родовые пути:
в I периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не более 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию;
во II периоде родов - наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.
При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное восполнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.
В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная терапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3–5 суток в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных .
Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:
недооценка тяжести состояния;
неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;
бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;
неправильная тактика родоразрешения - ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;
неполноценная профилактика кровотечения.
Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара .
Профилактический комплекс включает в себя: диету, режим Bed rest, витамины, фитосборы с седативным эффектом и улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы, а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.
Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110–120 г/сут), жиров 75–80 г, углеводов 350–400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленные с исключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жажды.Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300–1500 мл, соли до 6–8 г в сутки.
Дозированный постельный режим Bed rest способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.
Все беременные должны получать витамины. Назначаются витаминные фитосборы или витамины (принимаются в таблетированном виде (Гендевит)).
В профилактический комплекс вводят фитосборы:
седативные (настой валерианы, настой пустырника), сборы успокоительные, Новопассит;
улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), Фитолизин;
нормализирующие сосудистый тонус (боярышник).
5. Применение спазмолитиков.
Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (Эуфиллин, Папаверин, Но-шпа).
6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют Аспаркам, Панангин и другие препараты, содержащие микроэлементы.
7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов Трентал, Курантил, Агапурин) или Аспирин ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению Аспирина является повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.
8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота.
9. Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: Эссенциале форте, Липостабил.
10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярный гепарин - Фраксипарин, который назначается ежедневно однократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина является: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 сек, гиперфибриногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед/мл, антитромбина III ниже 75%. Фраксипарин применяется под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагреганты не применяются. Противопоказания для применения Фраксипарина во время беременности те же, что и в общей патологии.
11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.
Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8–9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:
с 8–9 недель всем беременным, входящим в группу риска, назначается соответствующая диета, режим Bed rest, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
с 16–17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена I–II степени дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
с 16–17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II–III степени, эндокринопатиями, экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.
У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты, чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7–10 дней . Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.
При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях .
Преэклампсия – это тяжелый токсикоз беременности, который появляется на втором или третьем триместре вынашивания плода и сопровождается отеками, протеинурией, нарушениями в функционировании нервной системы и других органов. Эта патология чаще наблюдается у женщин, которые впервые забеременели и уже имеют в анамнезе патологии сердца или сосудов. По данным статистики она наблюдается у 5% всех беременных и у одной из 200 женщин осложняется такой еще более тяжелой формой гестоза, как эклампсия.
Преэклампсия может угрожать жизни будущей матери и ребенка и в нашей статье мы ознакомим вас с ее возможными причинами, характерными симптомами и принципами лечения. Эта информация поможет вам вовремя заподозрить начало такой формы позднего токсикоза беременности и обратиться за своевременной врачебной помощью.
Первыми симптомами позднего гестоза могут быть головная боль и повышение артериального давления.
Точная причина развития преэклампсии еще не выяснена учеными. Некоторые специалисты предполагают, что толчком ее развития является ожирение, нерациональное питание, переизбыток жира в организме или недостаточность кровотока в матке.
Факторами риска развития преэклампсии считают такие состояния:
- артериальная гипертензия до зачатия;
- первая беременность;
- беременность у подростков или у женщин старше 35-40 лет;
- ожирение;
- многоплодие;
- многоводие;
- водянка плода;
- пузырный занос;
- системная красная волчанка;
- сахарный диабет;
- ревматоидный артрит;
- гломерулонефрит;
- цистиноз;
- состояние преэклампсии при прошлых беременностях;
- эпизоды преэклампсии у матери или сестры беременной.
Многие врачи рассматривают появление преэклампсии как генетически обусловленную патологию, которая развивается вследствие нарушения адаптации организма женщины к изменениям, сопровождающим нормальную беременность. Этот гестоз сопровождается нарушением выработки гормонов (простациклин, ангиотензин, тромбоксан), которые стимулируют тонус сосудов. При аномальной чувствительности к ним наблюдается спазм сосудистой стенки. Также у женщин с преэклампсией нарушается состав крови. Она становится более вязкой и быстрее сворачивается.
Многоочаговый, или диффузный спазм сосудов при преэклампсии может приводить к существенной ишемии органов (головного мозга, печени или почек) и вызывать их необратимые изменения, приводящие к стойкой инвалидизации или смерти женщины.
Симптомы
Быстрая прибавка в весе, особенно в сочетании с отеками и артериальной гипертензией, может быть признаком преэклампсии. Основным симптомом преэклампсии считают повышение показателей давления выше 140/90 мм рт. ст., которое сопровождается головными болями, головокружением или ощущениями приливов крови к лицу. Этот симптом сочетается с такими признаками, как повышенный уровень белка в моче и появление отеков вначале на ногах, а затем на передней брюшной стенке, руках и лице. Если у беременной артериальное давление существенно превышает обычные показатели, но не превышает отметки 140/90, то такой симптом также указывает на наличие этой формы гестоза.
Другими признаками преэклампсии являются:
- быстрая прибавка веса;
- «мушки» перед глазами;
- головокружение;
- головные боли, не устраняющиеся обычными обезболивающими;
- повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты;
- уменьшение объема мочи;
- боль в верхней области живота;
- снижение остроты зрения;
- нарушения со стороны нервной системы: апатия или раздражительность, вялость, ухудшение памяти, сонливость или бессонница;
- потемневший цвет мочи;
- желтушность кожных покровов.
При поздно начатом лечении преэклампсии наблюдаются изменения в лабораторных показателях крови:
- гемолиз;
- снижение уровня тромбоцитов;
- повышение уровня ферментов печени.
Вышеописанные изменения называются HELLP-синдромом и их появление становится показанием к прерыванию беременности при помощи кесарева сечения.
Основная опасность преэклампсии для плода заключается в нарушении его нормального кровоснабжения через сосуды плаценты. Это может приводить к задержке его развития. А преждевременная отслойки плаценты может стать причиной преждевременных родов, которые нередко осложняются родовыми травмами, нарушениями зрения и слуха, эпилепсией, церебральным параличом или гибелью плода.
Степени тяжести
Вероятность риска для здоровья и жизни будущей матери и плода зависит от характеристик основных признаков преэклампсии.
Легкая степень:
- артериальное давление – 140-150/90-100 мм рт. ст.;
- белок в моче – до 1 г/л;
- отеки ног.
Умеренная степень:
- артериальное давление – 150-170/110 мм рт. ст.;
- белок в моче – 5 г/л;
- креатинин в крови – 100-300 мкмоль/л;
- отеки на передней брюшной стенке и руках.
Тяжелая степень:
- артериальное давление – 170/110 мм рт. ст.;
- белок в моче – более 5 г/л;
- креатинин в крови – более 300 мкмоль/л;
- отеки слизистой носа и лица;
- изменения со стороны зрения и боли в животе.
Осложнения
Преэклампсия при несвоевременно начатом лечении и тяжелых сопутствующих патологиях может осложняться рядом тяжелых состояний и заболеваний:
- эклампсия;
- гипертонический криз;
- преждевременная отслойка плаценты;
- острая почечная недостаточность;
- острая печеночная недостаточность;
- отек головного мозга;
- некроз печени;
- задержка развития плода;
- летальный исход у женщины или плода.
Диагностика
Регулярное обследование беременной, включая анализ мочи, помогает выявить проблему на ранней стадии. Для своевременного выявления преэклампсии беременная должна регулярно проходить обследования у врача-акушера, которые включают в себя:
- сбор анамнеза жизни и акушерско-гинекологического анамнеза;
- сбор и анализ жалоб;
- регулярный контроль артериального давления;
- определение уровня белка в моче;
- регулярное наблюдение динамики прибавок веса;
- общий анализ крови;
- коагулограмму;
- биохимию крови;
- анализ крови на креатинин;
- УЗИ внутренних органов;
- УЗИ плода;
- назначение консультации офтальмолога для изучения глазного дна.
При необходимости женщине могут назначаться консультации других профильных специалистов для лечения сопутствующих заболеваний: кардиолога, эндокринолога, ревматолога, терапевта и др.
Лечение
Тактика лечения преэклампсии определяется после детального обследования беременной и плода и зависит от степени тяжести гестоза. Обычно больным рекомендуется наблюдение в стационаре, но при легкой степени может рекомендоваться амбулаторное наблюдение, при котором беременную каждые 2 дня должен осматривать врач.
Основные принципы лечения преэклампсии:
- Постельный режим.
- Соблюдение диеты с резким ограничением соли, жидкости и продуктов с высоким уровнем жиров. В ежедневный рацион должно входить достаточное количество продуктов, богатых белком, калия, магния, кальция и витаминов.
- Гипотензивные средства.
- Оксигенотерапия.
- Сосудорасширяющие средства.
- Противосудорожная терапия.
- Психотропные средства.
Схема медикаментозной терапии составляется индивидуально для каждой пациентки и зависит от степени тяжести преэклампсии.
При неэффективности лечения и быстром ухудшении состояния здоровья, женщине проводят прерывание беременности путем стимуляции родов или кесарева сечения. Принятие решения о ведении родов зависит от многих диагностических показателей. При необходимости, для снижения риска развития кровоизлияния в мозг и судорог, перед родоразрешением больной снижают артериальное давление до 105 мм рт. ст.
После родов женщина обеспечивается наблюдением для предупреждения развития эклампсии, которая может появляться в первые 2-4 дня после рождения ребенка. Для коррекции артериального давления обычно назначается легкое седативное средство.
Длительность пребывания в условиях стационара после родоразрешения определяется индивидуально. Она может составлять несколько дней или недель. После выписки женщина должна посещать врача каждые 2 недели, т. к. при преэклампсии на протяжении 6-8 недель артериальное давление может оставаться повышенным. Для его коррекции рекомендуется медикаментозная терапия.
Преэклампсия является тяжелым осложнением беременности и нуждается в постоянном наблюдении и лечении. Появление одного из ее симптомов является поводом для обращения к врачу, а повышение артериального давления или появление тошноты и рвоты во втором-третьем триместре беременности считается показанием для вызова «Скорой помощи».
Видео на тему «Гестоз при беременности. Преэклампсия»:
Преэклампсия при беременности является состоянием, которое происходит только у беременных женщин (обычно после 20 недели) или сразу после родов. Характеризуется данное состояние и белком в образце мочи.
Большинство женщин, у которых развилась преэклампсия, рожают здоровых детей, но для самой женщины это состояние грозит серьезными проблемами. Без лечения данное состояние может вызвать повреждение почек, (в частности, ) и повреждение головного мозга. Она также может спровоцировать появление сгустков в крови (тромбов) и вызвать серьезные проблемы с кроветворением (тромбофилию).
В редких случаях преэклампсия может перерасти в опасное для жизни состояние – эклампсию. Эклампсия характеризуется появлением у беременной женщины судорог и даже может привести к коме.
Симптомы преэклампсии
Признаки и симптомы преэклампсии включают в себя:
- высокое кровяное давление;
- наличие в моче следов белка;
- боль в правой верхней части живота;
- сильные головные боли;
- внезапное увеличение веса (от 1 до 2,5 кг за неделю);
- проблемы со зрением (размытость, пятна в глазах, чувствительность глаз к свету);
- головокружение;
- отеки на ногах, руках и лице.
Многие из этих симптомов являются обычными спутниками нормальной беременности. Но если у вас затуманенное зрение, сильная головная боль или сильная боль вверху живота, немедленно вызывайте врача!
Причины преэклампсии
Точную причину, почему у женщины развилось данное состояние, установить практически невозможно. Однако, существует несколько факторов риска, имея которые, вы будете более, чем другие женщины, подвержены преэклампсии:
- если данная беременность – первая;
- если в предыдущей беременности была преэклампсия;
- если в семье уже встречались подобные случаи;
- если у вас были до беременности или развились во время нее такие проблемы, как сахарный диабет, заболевания почек, гестационная гипертензия и другие виды повышенного давления, проблемы со свертыванием крови, волчанка и другие аутоиммунные расстройства;
- если беременность многоплодная;
- если вы старше 35 лет;
- если у вас избыточный вес или вы страдаете от ожирения.
Осложнения беременности, вызванные преэклампсией
Беременные женщины с преэклампсией часто сталкиваются со следующими осложнениями во время беременности:
1. Преждевременные роды. Даже после прохождения курса лечения, вам, скорее всего, придется рожать раньше положенного срока, чтобы избежать серьезных проблем со своим собственным здоровьем и здоровьем ребенка.
2. Полная или частичная отслойка плаценты. Если плацента отделится от матки, ребенок будет недополучать кислород и питательные вещества. Самым частым симптомом отслойки является маточное кровотечение, поэтому при появлении любых вагинальных кровотечений немедленно поспешите к врачу!
3. Недостаточный вес ребенка при рождении. Данное осложнение вызвано тем, что от высокого давления происходит сужение кровеносных сосудов плаценты и матки, вследствие чего к ребенку не поступают в достаточном количестве пища и кислород, что приводит к задержке его роста.
Если у вас преэклампсия, ваш лечащий врач должен помочь вам предотвратить большинство осложнений, но только при условии, что вы будете полностью соблюдать правила дородового ухода!
Диагностика и лечение преэклампсии
При каждом визите к врачу-гинекологу, вы будете проходить обязательное взвешивание, измерение давления и сдавать мочу на анализ. Благодаря этим несложным манипуляциям врач сможет контролировать ваше состояние и вовремя обнаружить первые признаки преэклампсии!
Лучшее «лекарство» от преэклампсии – это, конечно же, рождение ребенка. Медикаментозное же лечение зависит от срока вашей беременности и от тяжести преэклампсии. Даже если у вас легкая преэклампсия, вам все равно требуется лечение, чтобы не допустить ухудшения состояния.
Давайте рассмотрим, как лечится преэклампсия разной тяжести на разных сроках беременности:
1. Легкая преэклампсия на сроке до 37 недели – некоторые женщины в этом состоянии могут оставаться дома, а некоторым придется оставаться в больнице. Врач будет регулярно проверять давление и постоянно назначать вам анализ мочи, чтобы убедиться, что преэклампсия не ухудшается.
Если состояние ухудшилось, врач, скорее всего, примет решение о стимуляции родовой деятельности – путем введения окситоцина или амниотомии (вскрытия околоплодного пузыря). Индукция родов в данном случае – это лучший способ предотвратить возможные проблемы.
Кроме наблюдения за женщиной, врач будет контролировать здоровье ребенка с помощью следующих методов мониторинга:
- ультразвуковое исследование – необходимо, чтобы убедиться, что рост ребенка соответствует нормам для конкретного гестационного возраста. УЗИ также позволяет исследовать плаценту и оценить количество околоплодной жидкости, чтобы убедиться, что беременность протекает нормально;
- нестрессовый тест – мониторинг пульса ребенка;
- биофизический профиль – данное исследование сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуковым исследованием.
2. Легкая преэклампсия в 37 или более недель – большинство женщин на данном сроке не имеют серьезных проблем со здоровьем, и могут спокойно дожидаться начала родов, но им обязательно необходим тщательный контроль со стороны врачей!
3. Тяжелая преэклампсия на сроке 34 и более недель – на данном сроке вам обязательно нужно находиться в больнице, и, при ухудшении состояния, вам немедленно будут проводить индукцию родов.
4. Тяжелая преэклампсия до 34 недели – требует постоянного нахождения женщины в больнице на тщательном мониторинге. Женщине назначают кортикостероиды, чтобы ускорить развитие легких плода. Если состояние усугубится, женщине немедленно проводят стимуляцию родов. Большинство детей, рожденных на этом сроке беременности, нуждаются в пребывании в отделение интенсивной терапии (обычно в течение 4 – 6 недель).
5. Тяжелая преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом – данное сочетание встречается в 2 из 1000 беременностей, причем HELLP-синдром чаще всего (в 20% случаев) развивается у женщин с тяжелой преэклампсией. Если у вас разовьется HELLP-синдром, вам придется рожать преждевременно, независимо от того, какая у вас неделя беременности, чтобы предотвратить серьезные проблемы со здоровьем.
К сожалению, способа предотвратить преэклампсию при беременности не существует. Но, если у вас избыточный вес или ожирение, приведите свой вес в норму, прежде чем забеременеть, и вы существенно снизите риск развития преэклампсии!
Преэклампсия беременных (также называемая гестозом) – серьезное состояние, угрожающее жизни как плода, так и матери. Оно происходит в 4-8% случаев беременности между 25 и 37 неделями, т. е. во 2-й половине беременности. Это заболевание маточных сосудов, причины которого не до конца известны. В большинстве случаев беременность должна быть немедленно прекращена. Редко состояние сохраняется до 6 недель после родов (послеродовая преэклампсия).
Что такое – преэклампсия беременных?
Что означает диагноз «преэклампсия» при беременности? Это такое состояние, которое возникает у беременных во 2-й половине периода. Регистрируется примерно в 4-8% случаев беременности, характеризуется гипертонией (граница – ) и белком в моче (0,5 г/24 часа). Отек при преэклампсии во время беременности присутствует не всегда, как предполагалось ранее. Без гипертонии он может вообще ничего не значить.
Различаются многие типы состояний, связанных с высоким давлением; среди классификации гипертензивных заболеваний при беременности присутствует некоторый хаос. Важным клиническим фактором является то, возникает ли болезнь во время беременности при первичной гипертензии (которая имеет худший прогноз и последствия для мамы и ребенка) или уже во время беременности. Как правило, преэклампсия беременных развивается на 20-й неделе и позже. Ее причина заключается в эндотелиальной дисфункции матки. Это означает, что у женщины плохо сбалансированы про- и противокоагулятные факторы крови, сосудистые клетки производят больше факторов, которые вызывают сужение сосудов. Другим фактором преэклампсии при беременности – плохое развитие плаценты.
Причины
Первым фактором, существенно увеличивающим риск развития преэклампсии, является гипертония (высокий показатель давления) при беременности. Заболевание может быть первичным и вторичным. Первичная гипертония – повышенное давление без обнаруженных причин. У причина известна: заболевания почек, эндокринные расстройства.
Следующие факторы риска преэклампсии при беременности и при родах – это ожирение, чрезмерное употребление соли, повышенное содержание жиров в крови, курение и многие другие. Кроме того, заболевание при беременности имеет несколько других факторов риска. Например, она чаще встречается при следующих состояниях:
- первая беременность;
- возраст беременной женщины до 18 лет и после 35 лет.
Важную роль играет генетическая предрасположенность. Со стороны плода риск представляют следующие состояния:
- врожденные пороки развития;
- множественная беременность.
Следующие причинные факторы:
- беременность после преэклампсии при предыдущем вынашивании ребенка;
- прекращение предыдущей беременности путем кесарева сечения;
- длительный интервал между беременностями;
- использование барьерных методов контрацепции (спираль, презерватив);
- оплодотворение с использованием методов вспомогательной репродукции;
- несвоевременное начало менструации (≤11 лет, ˃15 лет);
- ИМТ до беременности (≥25 кг/м2, ≥29 кг/м2);
- преэклампсия у родственников первой степени;
- заболевания беременной женщины (метаболический синдром, диабет, заболевание почек, гипергомоцистеинемия, наличие антифосфолипидных антител и другие).
Симптомы преэклампсии у беременных
Симптомы преэклампсии аналогичны проявлениям гипертонии. Первые и наиболее распространенные признаки преэклампсии у беременных – это головные боли, усталость и тошнота. Зрительные нарушения и другие поздние признаки у беременных женщин, типичные для тяжелой преэклампсии, не проявляются, поскольку на этом этапе заболевание лечится. Наибольшую опасность представляют собой изменения в плаценте, угрожающие развитию плода. При этой степени тяжести происходит ухудшение снабжения плода кислородом и последующее замедление развития.
Развивающаяся после преэклампсии тяжелой степени, обычно происходит в 4 этапа.
- Первая, продромальная фаза очень короткая, иногда может полностью отсутствовать. В основном беременная женщина испытывает беспокойство, возникают тики мышц лица, глаз, сильная головная боль. Боль в эпигастрии – под ребрами в области печени – значительная.
- Затем начинается фаза тонических спазмов – в основном она затрагивает мышцы шеи и спины, женщины испытывает напряжение. Состояние сохраняется в течение нескольких секунд.
- Фаза клонических приступов проявляется общим подергиванием мышц всего тела. Эта фаза – самая длинная, продолжается несколько минут, приводит к коме с мидриазом (расширением зрачков), уменьшенными рефлексами, глубоким дыханием.
При приступе эклампсии необязательно присутствуют все фазы. Иногда, например, происходит внезапное коматозное состояние. Приступы практически не отличаются от эпилептических. Разница заключается в том, что беременная женщина с эклампсией, в отличие от эпилепсии, обычно не имеет произвольного мочеиспускания, потому что возникает анурия (снижение функции почек, следовательно, отсутствие достаточного количества мочи).
Симптомы состояния преэклампсии:
- высокое – в состоянии покоя, при повторных измерениях более 140/90;
- белок в моче – для правильной оценки необходимо отобрать средний поток мочи, при необходимости, повторить обследование через 24 часа;
- повторная сильная головная боль – чаще всего характеризуется давлением за глазами;
- абдоминальная боль – проявляется стягивающим колющим ощущением под ребрами или болью непосредственно в животе;
- тошнота и рвота – тошнота может сопровождаться диареей;
- потеря сознания;
- безмерное увеличение веса;
- зрительные нарушения – помутнение зрения, сужение поля зрения, темные пятна в поле зрения, временная потеря зрения, чувствительность к свету;
- беспокойство;
- отек слизистых оболочек, ощущение заложенности носа, одышка;
- ранняя активность матки, признаки преждевременного отделения плаценты;
- отеки – нижних конечностей или брюшной полости, верхних конечностей и – при тяжелой степени болезни при беременности – отек лица (видимый на веках), угрожающий отеком головного мозга.
Степени преэклампсии
Разделяются 3 основные стадии патологического состояния:
- умеренная;
- средняя;
- тяжелая.
Важно! Часто симптомы умеренной стадии отсутствуют, поэтому серьезное состояние при беременности может быть выявлено только в ходе профилактического осмотра беременной.
При возникновении любого из характерных симптомов требуется консультация врача, который, при необходимости, посоветует, как лечить состояние.
Легкая преэклампсия
При преэклампсии легкой степени диагностируется умеренное повышение давления (до 30 показателей выше нормы). Кроме присутствия белка в моче (менее 1 г/л), легкого отека конечностей, состояние может протекать полностью без симптомов, ввиду чего необходимо регулярно проходить обследования, направленные на выявление тяжелого состояния на ранних стадиях.
Легкая преэклампсия
При преэклампсии средней степени происходит повышение , увеличение белка в моче до 5 г/л, снижение уровней тромбоцитов (креатинин, наоборот, достигает 300 мкмоль/л). Умеренная преэклампсия характеризуется определенными симптомами, указывающими на присутствие проблемы со здоровьем.
Тяжелая преэклампсия
Тяжелая преэклампсия при беременности характеризуется повышением всех указанных выше параметров существенно выше нормы. Преэклампсия может развиться в эклампсию, для которой типично наступление судорог. Поскольку речь идет о состояниях, способных привести к смерти, как матери, так и ребенка, необходимо проведение неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, сопровождающей ее. Алгоритм методов острой терапии определяется непосредственно в зависимости от состояния женщины и переносимости конкретных препаратов!
Диагностика и лечение преэклампсии при беременности
Диагностика преэклампсии требует выполнения 2 условий: повторного измерения высокого давления и наличия белка в моче. Кроме того, проводится анализ крови для определения функции почек и печени.
Лечение преэклампсии
Первая неотложная помощь при преэклампсии заключается в своевременном снижении высокого давления, чтобы не поставить под угрозу достаточный приток крови к плаценте, уменьшить развитие отека и предотвратить возникновение эклектического приступа.
Однако при существенном повышении давления или лабораторных признаках органного повреждения требуется госпитализация. Ежедневно контролируется артериальное давление (3-4 раза в день), лабораторные параметры, сердечная активность ребенка (на кардиотокографе).
Конечным решением является рождение ребенка. Если ребенок достаточно развит, как правило, на 37 неделе беременности или позже, проводятся физиологические роды или кесарево сечение. Если ребенок недостаточно развит, врачи стараются ускорить созревание и провести роды так, чтобы избежать ущерба здоровью матери и малыша. При тяжелом состоянии при беременности необходимо немедленно вызвать роды, даже если ребенок развит недостаточно. После родов симптомы преэклампсии уступают на протяжении 1-6 недель.
При легкой степени преэклампсии при беременности врач может порекомендовать:
- отдых, лежачее положение на левом боку, иногда требуется госпитализация;
- мониторинг развития ребенка с контролем сердечного ритма и проведением ультразвука;
- медикаментозное снижение давления;
- исследование мочи и крови;
- инъекции стероидов для ускорения развития легких ребенка;
- инъекции магния для предотвращения спазмов.
Возможные осложнения при преэклампсии
Несмотря на своевременное и адекватное лечение, преэклампсия может привести к некоторым осложнениям. Среди них наиболее распространенные и важные следующие состояния:
- Недостаточное кровоснабжение плаценты. Заболевание при беременности может вызвать плохое кровоснабжение плаценты, плод получает меньше кислорода и питательных веществ. Это может привести к замедлению роста, низкому весу при рождении, преждевременным родам или смерти плода в матке.
- Преждевременное отслоение плаценты. Преэклампсия увеличивает риск преждевременного отделения плаценты. Это состояние может вызвать сильное кровотечение, которое угрожает матери и ребенку.
- Синдром HELLP. Этот синдром приводит к расщеплению красных кровяных телец, увеличению печени и снижению тромбоцитов – состоянию, опасному для матери и ребенка. Признаки включают сильную тошноту, головную боль, рвоту, правостороннюю боль под ребрами.
- Эклампсия. Эклампсия является самым серьезным осложнением заболевания при беременности, которое, при недостаточной оксигенации головного мозга, приводит к судорогам и бессознательному состоянию. Эклампсия может нанести постоянный ущерб органам (мозгу, печени, почкам), подвергает опасности жизнь матери и ребенка. Симптомы эклампсии включают правостороннюю боль под ребрами, сильную головную боль, зрительные нарушения, поведенческие изменения (путаница, раздражительность, апатия).
Профилактика преэклампсии до и при беременности
В определенной степени, присутствие преэклампсии при беременности может быть определено путем измерения давления в сочетании с УЗИ кровотока через маточные артерии, лабораторным исследованием плацентарных факторов в крови беременных женщин. В некоторых исследованиях было показано положительное влияние длительного приема Аспирина при планировании беременности и на ранних сроках. Некоторые специалисты указывают на профилактический эффект рыбьего жира или повышенного потребления белка, но эти факторы не были подтверждены. Одно из исследований показало, что женщины, практикующие оральный секс в начале беременности, имели более низкую частоту преэклампсии. В этом отношении рассматривается благоприятный эффект простагландинов в эякуляте, но выводы этого исследования несколько смущающие… Поэтому основной мерой является раннее выявление и лечение болезни.
Как видно, четкой профилактики преэклампсии до и во время беременности нет. Поскольку известны факторы риска, следует избегать тех, на которые женщина может повлиять (курение, ожирение). Эти факторы должны быть устранены до беременности, поскольку невозможно соблюдать диету для снижения веса во время беременности.
Если вы страдаете какой-либо другой болезнью, важно следовать режиму лечения, назначенному врачом. Лекарства важно принимать регулярно. Важной частью своевременного выявления предстоящей преэклампсии является регулярный врачебный осмотр (не стоит недооценивать обследования – они могут спасти вас и вашего ребенка).
