Прогноз выживаемости повторный инсульт в 80 лет. Инсульт у пожилых людей. Особенности лечения инсультов у пожилых пациентов

Согласно эпидемиологическим данным инсульт занимает одно из ведущих мест среди сосудистой патологии у человека. По механизму возникновения он может быть ишемическим или геморрагическим. Но независимо от причин, приводит к стойкой утрате здоровья, частой инвалидизации или даже к летальному исходу. Многие пациенты задаются вопросом, отчего же зависит прогноз на выздоровление и восстановление после мозговой катастрофы. Попробуем подробно описать все значимые факторы.

Все должно быть вовремя

Нарушение мозгового кровообращения всегда неожиданно как для самого пациента, так и для его родственников. Одним из ключевых факторов, существенно влияющих на прогноз, является своевременное начало специфического лечения. У медиков существует понятие «терапевтического окна». Это первые 3-6 часов после катастрофы.

Первые признаки инсульта, которые должны насторожить окружающих:

• Внезапная очень сильная боль в голове
• Тошнота, рвота
• Головокружение, потеря баланса тела в пространстве
• Онемение или мышечная слабость с одной стороны тела и лица (например, опущен угол рта)
• Внезапная слепота
• Потеря сознания, судорожный синдром
• Нарушение речи, проблемы с глотанием

Лечение должно быть начато именно в кратчайшие сроки. Внезапная блокада кровотока по мозговым сосудам не вызывает необратимой гибели нервных клеток (нейронов) в течение 3-6 часов. Предпринятые в этот промежуток времени мероприятия, которые направлены на элиминацию тромба или оптимизацию мозгового кровотока, могут минимизировать последствия и улучшить прогноз на выздоровление.

Основные лечебные мероприятия, способные повлиять на течение постинсультного периода:

1. Тромболизис – растворение тромба, вызывающего прекращение мозгового кровотока. Проводится особыми лекарственными препаратами – тромболитиками (стрептокиназа, альтеплаза). Помимо временного промежутка, имеются другие значительные противопоказания. Решение о старте подобной терапии принимает врач.
2. Удаление тромба из мозговых сосудов специальным катетером. Это оперативное вмешательство также целесообразно только в раннем остром периоде инсульта. Может улучшить прогноз, но выполнение возможно не во всех клинически ситуациях.
3. Нейрохирургические операции по удалению внутримозговых гематом, если имеет место геморрагический инсульт. Разрыв сосуда вызывает истечение крови в ткань головного мозга. Иногда образуются скопления крови – гематомы, которые необходимо опорожнять хирургическим способом. Чем раньше это будет сделано, тем более вероятен благоприятный исход.

Объем и характер поражения

Отдельным пунктом хотелось бы выделить сам инсульт и его характеристики, как независимые прогностические факторы.

Выраженность последствий и скорость восстановления и реабилитации очень сильно зависит:

Иногда у пациентов с выраженным системным атеросклерозом случаются множественные тромбозы мелких сосудов головного мозга. Этот вариант также прогностически не самый благоприятный. Гибель нейронов в различных местах головного мозга вызывает множественные физические нарушения, которые плохо поддаются реабилитационной коррекции.

Другие важные обстоятельства

Существует ряд факторов, каждый из которых в различной степени оказывает влияние на постинсультный прогноз.

Особую роль занимает наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Инсульт – сильный стресс не только для головного мозга, но и для всего организма. Наличие другой патологии сильно осложняет реабилитацию и восстановление, ведь она может обостриться и ухудшить состояние пациента. Какие же заболевания оказывают влияние на прогноз? Вот список основных патологических состояний:

• Онкологические заболевания
• Ишемическая болезнь сердца
• Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий
• Сердечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Деменция (старческое слабоумие)
• Инфаркт миокарда
• Терминальная почечная недостаточность
• Ожирение

Важный фактор, тесно связанный с восстановительным прогнозом – возраст пациента. Известно, что именно старшие возрастные категории хуже восстанавливаются после мозговых катастроф и имеют более неблагоприятный прогноз.

Риски повторных катастроф и профилактика

Известно, что уже состоявшийся инсульт указывает на наличие системного атеросклероза со значительным вовлечением в процесс мозговых сосудов. Соответственно велики риски повторных нарушений мозгового кровообращения. Каждый последующий инсульт более глубокий, переносится пациентами значительно хуже и имеет более неблагоприятный прогноз по сравнению с предыдущим.

Важнейшую роль в предотвращении такого неприятного обстоятельства, как повторный инсульт, играют профилактические мероприятия. Какие же это действия:

Грамотно оценить все последствия инсульта, сопутствующие заболевания и текущее состояние здоровья может только врач. Достоверно говорить о прогнозе тоже могут только доктора, занимающиеся лечением конкретного пациента. Независимо от научных данных люди, перенесшие инсульт, должны отдавать все силы на восстановительные занятия и верить в положительную динамику заболевания.

Ишемический инсульт представляет собой инфаркт головного мозга и на данный момент остается одной из ведущих причин смертности во всем мире, а также главной причиной инвалидности либо длительной нетрудоспособности. Инсульты и их осложнения способствуют развитию деменции, эпилептических приступов у взрослых, параличей, парезов, тяжелых психических нарушений и т.д.

Следует отметить, что важнейшим прогностическим параметром при геморрагическом или ишемическом инсульте головного мозга является время обращения за медицинской помощью. Все лечебные мероприятия при инсульте должны быть экстренными, промедление приводит к увеличению очага повреждения головного мозга и уменьшает шансы больного на полноценную реабилитацию.

Внимание! Несмотря на то, что большинство людей осведомлены о том, какие симптомы сопровождают инсульт головного мозга, на практике менее половины больных, их родственников или знакомых экстренно звонит в скорую помощь.

В большинстве случаев, больному пытаются оказать неквалифицированную первую помощь в домашних условиях. В дальнейшем, при прогрессировании симптомов, многие родственники везут пациента с инфарктом головного мозга в больницу на прием к терапевту. Все это приводит к потере драгоценного времени, увеличению очага инсульта и развитию необратимых осложнений.

Инсультом называют острое нарушение кровообращения (ОНМК) в головном мозге (ГМ), сопровождающееся развитием структурных изменений в его тканях, а также появлением стойкой органической симптоматики, длящейся более суток.

Инсульты разделяются на геморрагические, сопровождающиеся возникновение кровоизлияния в ГМ и ишемические, характеризующиеся прекращением поступления крови к определенному участку ГМ.

Важно. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. Он возникает вследствие острого НМК (нарушение кровообращения в ГМ) на фоне закупорки просвета сосудов головного мозга. В результате прекращения поступления насыщенной кислородом крови к тканям ГМ развивается .

Клетки мозга крайне чувствительны к кислородному голоданию, поэтому при отсутствии экстренной медицинской помощи происходит образование быстрорастущего очага некроза.

Инсульт ишемический – патогенез формирования ишемического каскада

Повреждение тканей головного мозга развивается за счет специфического ишемического каскада (цепочка патобиохимических нарушений).

Внимание! Развитие ишемических поражений происходит постепенно, поэтому на первых этапах изменения в тканях являются обратимыми.

Тяжесть повреждений при ишемическом инсульте зависит от обширности очага повреждения и длительности ишемии.

Пусковой механизм ишемического каскада – это кислородное голодание, активирующее анаэробный гликолиз. Данный механизм является компенсаторным и позволяет некоторое время поддерживать метаболизм в клетках, даже при отсутствии кислорода. Однако, при истощении адаптационных возможностей клеток, анаэробный гликолиз начинает способствовать прогрессированию ишемии.

Важно. За счет бескислородного утилизирования глюкозы развивается дефицит креатинфосфатов и аденозинтрифосфорной кислоты (основные источники энергии для клеток), начинается гиперпродукция лактата и развивается метаболический ацидоз. Происходит кислотное разрыхление клеточных мембран, набухание и отек клеток мозга.

В ответ на тяжелую ишемию выделяются медиаторы (глутамат и аспартат), обладающие возбуждающим и цитотоксическим воздействием на клетки головного мозга. Они усиливают развитие отека головного мозга, за счет накопления воды в клетках (увеличение сосудистой проницаемости приводит к поступлению жидкости из межклеточного пространства в клетки). Дополнительно происходит внутриклеточное накопление ионов кальция и активирование клеточных ферментов.

В результате этого значительно повышается синтез оксида азота и возникает оксидантный стресс.

Справочно. К отеку клеток, связанному с нарушением сосудистой проницаемости, присоединяется выраженный отек, обусловленный гибелью клеточных элементов, накоплению продуктов окисления и миграцией лейкоцитов в очаг ишемии.

Скопление лейкоцитарных клеток приводит к повреждению здоровых клеток, расположенных вокруг очага ишемии.

Ишемический инсульт – прогноз для жизни

При развитии ишемического инсульта вокруг центральной зоны ишемии формируется зона ишемических полутеней (пенумбры).

Важно. Изменения в очаге ишемии изначально являются обратимыми. Однако, при продолжающейся ишемии клетки мозга в зоне полутени начинают погибать и происходит расширение зоны ишемического инсульта. Очаг инсульта полностью формируется в течение 48-56 часов со времени прекращения кровотока на участке ГМ.

Максимально эффективным терапевтическим окном, при котором удается спасти наибольшее количество нейронов головного мозга, считается временной промежуток от трех до шести часов после ишемического инсульта. При прошествии большего количества времени развиваются тяжелые необратимые изменения в ткани головного мозга.

Ишемический инсульт – это заболевание, которое сопровождается острым нарушением кровообращения головного мозга, вследствие выраженного сужения или закупорки церебральных артерий в результате эмболии, тромбоза или сдавления внутричерепных артерий. В связи с этим развивается нарушение кровоснабжения нервных клеток с формированием очага локальной ишемии и гибелью нейронов.

На сегодняшний день большое значение после перенесенного инфаркта мозга имеет прогноз заболевания для жизни и трудоспособности пациента в связи с риском развития стойких неврологических нарушений в виде параличей, вестибулярных расстройств и нарушений речи, которые в дальнейшем могут стать причиной инвалидности, возможности самообслуживания, бытовую и социальную адаптацию.

Ишемические инсульты являются одной из основных причин смертности и заболеваемости от острых нарушений кровообращения в экономически развитых странах, а в России последние годы ежегодно регистрируется 80-100 инсультов.

Основные факторы, влияющие на прогноз ишемического инсульта

Прогноз ишемического инсульта определяется клиническим и функциональным исходом заболевания - вероятность летального исхода, длительность периода восстановления, вероятность развития осложнений, отдаленных неврологических последствий и повторного инфаркта мозга.

Главными факторами, влияющими на прогноз для жизни, являются возраст пациента, локализация очага, причина, тип и изначальная тяжесть инсульта. В дальнейшем на исход инсульта влияют своевременность поступления в стационар, адекватность лечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, психических нарушений, присоединение неврологических осложнений (отек мозга с поражением ствола или мозжечка, комы), позднее начало реабилитации, развитие повторного инсульта.

Прогноз инфаркта мозга в зависимости от этиологии

В зависимости от причины выделяют основные типы ишемического инсульта – тромбоэмболический, включающий атеротромботический и кардиоэмболический виды, лакунарный (с поражением мелких внутричерепных артерий) и реологический.

Атеротромботический инсульт (50-55% всех ишемических инсультов) развивается в результате атеросклероза экстра – и интрацеребральных артерий и обусловлен тромбозом или эмболией артериального сосуда вследствие отрыва тромба с поверхности разрыхленных и изъязвленных атеросклеротических бляшек.

К этому типу инсультов относится гемодинамический инфаркт мозга, развивающийся при резком падении артериального давления на фоне грубого стеноза крупных артерий шеи и головы атеросклеротической природы, в основном у пожилых пациентов.

Тромбоэмболический инфаркт мозга (возникает в 20% случаев) при отрыве тромботических наложений, расположенных в левом предсердии, на клапанах или в желудочке сердца, которые являются эмбологенными субстратами и при отрыве переносятся в артериальную систему головного мозга.

Эти виды ишемического инсульта считаются наиболее неблагоприятными по исходу – летальность в течение первого месяца составляет 15-25%, а прогноз для жизни и трудоспособности зависит от локализации очага поражения и начальной тяжести инсульта.

Лакунарные инсульты головного мозга (развиваются в 10-25% ишемических инсультов) при окклюзии мелких мозговых артерий с развитием множественных очагов некроза диаметром до 15 мм (в основном в подкорковых ядрах). При лакунарных инфарктах головного мозга – смертельный исход наблюдается в 2% случаев, а прогноз для жизни зависит от локализации очага, возраста пациента, наличия инвалидизирующих расстройств и тяжести сопутствующей патологии.

Основные причины летального исхода в остром периоде инсульта

Чаще всего причинами летального исхода ишемического инсульта на первой неделе являются:

• отек головного мозга и дислокация очага некроза ствола мозга с поражением дыхательных и сердечно-сосудистых центров, развитие комы;
• геморрагическая трансформация инфаркта мозга с формированием вторичного кровоизлияния;
• вторичная ишемия ствола головного мозга с образованием очагов инфаркта.

Риск геморрагической трансформации возрастает при приеме антикоагулянтов и фибринолитических лекарственных средств. В зоне инфаркта (чаще при кардиоэмболических инсультах) возникают петехиальные кровоизлияния, которые на фоне прогрессирования патологических повреждений церебральных сосудов (ангиопатий различного генеза) сливаются в крупные очаги геморрагии с трансформацией инфаркта мозга в геморрагический инсульт. Развитие больших кровоизлияний вызывает нарастание тяжелых неврологических симптомов и угнетения сознания.

Причины летального исхода на второй – четвертой неделе после перенесенного ишемического инсульта обусловлены присоединением осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, сепсиса, декомпенсация сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма сердца и пневмонии).

Постинсультные осложнения

Развитие неврологических осложнений – двигательных расстройств (парезов, параличей, нарушения координации движений), нарушения речи, депрессия, нарушения памяти после перенесенного инсульта изменяют жизнь пациентов, приводят к стойкой утрате трудоспособности. Прогноз для жизни зависит от вероятности их возникновения и возможности восстановления.

При ишемических инсультах различной локализации гемипарезы развиваются в 70-80% случаев, нарушения координации движений и трудностей движения (70-80%), выпадение полей зрения возникает в 60-75% случаев, нарушения речи (дизартрия) - 55% и афазия в 25-30 % случаев, депрессия (40%), дисфагия (15-35%).

Восстановление последствий инсульта

Также качество жизни, бытовая и социальная адаптация пациентов после инфаркта мозга зависит от возможности восстановления последствий ишемического инсульта через полгода, ведь у многих пациентов длительно сохраняются неврологические нарушения, и происходит прогрессирование тяжелых соматических заболеваний. Нарушения тазовых органов наблюдаются у 7-11 % больных, а гемипарез сохраняется у 45-50%.

Способность к самообслуживанию нарушена у 35- 40% пациентов: самостоятельно не могут принимать пищу - 33%, принимать ванну - 49%, одеваться - 31% пациентов, а 15% больных не могут самостоятельно ходить. Значительные сочетанные двигательные нарушения и затруднения в общении испытывают 16% пациентов.

Варианты течения ишемического инсульта

Выделяют основные варианты течения инфаркта мозга в остром периоде – прогредиентное, рецидивирующее и регредиентное.

Прогредиентное течение патологического процесса характеризуется увеличением угнетения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) с углублением нарушения сознания, нарастанием неврологического дефицита и ранним присоединением осложнений. Этот тип течения отмечается у больных пожилого и старческого возраста /или при обширных повторных инсультах. Прогноз прогредиентного течения инсульта - неблагоприятный и чаще заканчивается летальным исходом.

Регредиентное течение наблюдается при непродолжительном угнетении сознания (или при полном его сохранении), при этом отсутствуют значительные нарушения жизненно важных функций организма при умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Это течение характерно при небольших очагах ствола мозга и ограниченных инфарктах полушарий мозга.

Рецидивирующее течение инфаркта мозга характеризуется ухудшением состояния пациента на фоне исчезновения неврологических симптомов. Этот тип течения инсультов наблюдается у больных в пожилом возрасте:

• в связи с рецидивом ишемии в результате повторной тромбоэмболии (в 18%);
• при трансформации инфаркта мозга в геморрагический инфаркт;
• при усугублении гипоксии мозга при присоединении пневмонии или гнойного или обструктивного трахеобронхита (22 %);
• при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности (в 16 % случаев).

Клиника и прогноз при инфаркте ствола мозга

Инфаркты ствола головного мозга (включающего продолговатый мозг, варолиев мост и мезэнцефалон) чаще бывают лакунарными и проявляются разнообразными перекрестными (альтернирующими) синдромами, которые характеризуются с одной стороны поражением черепных нервов локализованных на стороне поражения и развитием гемипареза и/или атаксии, гемигипестезии и/или гиперкинеза на стороне противоположной очагу инфаркта мозга.

Прогноз в первые часы после перенесенного ишемического инсульта зависит от локализации очага (в основном от возможности поражения сосудистого и дыхательного центров, а также центра терморегуляции), величины и количества микроочагов (при множественных лакунарных очагах возможна трансформация инфаркта мозга в геморрагический инсульт) и своевременности начатого лечения.

Клинически ишемический инсульт ствола мозга (без поражения жизненно важных центров) проявляется параличом лицевого нерва, мягкого неба, голосовой связки и задней части глотки с девиацией языка в сторону очага поражения с центральным гемипарезом и/или гемитремором противоположных конечностей и возможными поражениями мозжечка (атаксия) на стороне поражения.

Прогностически неблагоприятные симптомы при инфаркте мозга

Неблагоприятными симптомами при инфарктах головного мозга являются – пожилой возраст, значительное и стойкое повышение температуры тела (поражение центра терморегуляции), гипотония, аритмии сердца, тяжелая стенокардия или состояние после инфаркта миокарда, выраженные когнитивные расстройства, грубый гемипарез, соматические болезни в стадии декомпенсации и/или тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и угнетение сознания с развитием комы.

Особо опасные инсульты мозга

Наиболее неблагоприятным по прогнозу для жизни является одновременное развитие ишемических патологических изменений в одной зоне мозга и острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу - в другой, трансформация ишемического инсульта в геморрагический инсульт (геморрагический инсульт) или развитие повторных множественных инсультов.

Сочетанный инсульт

Сочетанные инсульты считаются сложными и обнаруживаются у 5-23 % всех умерших от ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения).

Наиболее частыми причинами возникновения сочетанного инсульта являются - наличие выраженного ангиоспазма, который наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях и приводящий к развитию «отсроченных» инфарктов мозга. Также сочетанный инсульт развивается при формировании вторичного стволового синдрома (развитее мелких геморрагий в стволе и продолговатом мозге), которые формируются при обширных инфарктах с выраженным перифокальным отеком с развитием «верхнего» вклинения виде выпячивания медиобазальных отделов височной доли в вырезку мозжечкового намета. Причиной возникновения сложного инсульта является быстрое формирование крупных инфарктов на фоне высокого АД в результате эмболической окклюзии средней мозговой или внутренней сонной артерии, приводящие к развитию мозговой комы.

Геморрагический инсульт головного мозга

Этот вид инфаркта мозга развивается на 2 – 3 сутки при кардиоэмболических инсультах.

Риск геморрагической трансформации ишемического инсульта зависит от объема очага некроза: при превышении объема инфаркта более 50 мл - риск развития кровоизлияния в зону ишемического поражения нейронов увеличивается в 5 раз.

При обширных инфарктах мозга выделяют два типа клинического течения: подострый геморрагический инфаркт и острое кровоизлияние в инфаркт мозга.

Подострый тип геморрагического инфаркта

Подострый тип геморрагической трансформации наблюдается при резком снижении АД и имеет симптомы ишемического инсульта с преобладанием очаговых симптомов над общемозговыми и постепенным развитием. Но на 2 - 4-е сутки наблюдается резкое ухудшение состояния пациента с нарастанием выраженности неврологического дефицита, появляются симптомы расширения зоны первично возникшей ишемии с нерезким угнетением сознания. Прогноз зависит от локализации поражения и адекватности лечения.

Острая геморрагическая трансформация и прогноз для жизни

Острый тип геморрагического инфаркта по всем клиническим характеристикам (типу развития и выраженности симптоматики) больше напоминает геморрагический инсульт. Внезапно у пациента наблюдается сочетание выраженных очаговых, общемозговых и оболочечных симптомов. Развивается стойкая гипертермия с изменениями формулы крови, в ликворе (не всегда) обнаруживается незначительная примесь крови.

При остром типе развития этого заболевания смерть наступает вследствие выраженного отека головного мозга, дислокации мозговых структур или присоединением экстрацеребральных осложнений.

Прогноз после развития комы

Мозговая кома после инфаркта мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта, как проявление бессознательного состояния и проявляется способностью пациента реакции на окружающее. Также при поражении мозга развиваются стойкие параличи, нарушения дыхания вследствие паралича дыхательного центра, нарушения терморегуляции и сердечно-сосудистой системы, приводящие к смерти. Общий шанс на полное выздоровление после четырех месяцев мозговой комы, вызванной ишемическим повреждением мозга - вероятность частичного восстановления составляет меньше 15%.

Факторы, влияющие на раннюю смертность при инфаркте мозга в состоянии комы, являются – возраст старше 70 лет, тяжелый миоклонус с его сохранением более трех дней в состоянии комы, кома после повторного ишемического инсульта. А также при аномальной реакции ствола головного мозга и при структурных изменениях, показывающих раннюю дисфункцию ствола мозга при проведении МРТ и КТ.

Прогноз восстановления нарушенных функций

Прогноз в отношении степени восстановления нарушенных функций ухудшается:

• при обширных стволовых и полушарных инфарктах со стойкими парезами и параличами, нарушениями координации движения, глотания и речи;
• при тяжелом состоянии общей гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации;
• при ограниченных возможностях коллатерального кровообращения в связи с поражением обоих сосудистых бассейнах.

Прогноз для восстановления улучшается:

• при ограниченных инфарктах мозга;
• у молодых пациентов;
• при удовлетворительном состоянии сердца и сосудов;
• при поражении одного экстракраниального сосуда.

Острый инсульт характеризуется внезапной потерей кровообращения в сосудистой части мозга (в артериальных бассейнах), что приводит к потере неврологической функции. Инсульт – неспецифическое состояние черепно-мозговой травмы с нейронной дисфункцией, которая имеет несколько патофизиологических причин. Инсульты можно разделить на 2 типа: геморрагические или ишемические. Острый ишемический инсульт вызван тромболитической или эмболической окклюзией мозговой артерии.

Инсульт

Ежегодно около 800 000 человек страдают от инсульта в России; 82-92% инсультов являются ишемическими. Инсульт – пятая ведущая причина смерти и инвалидности взрослых, в результате чего годовая стоимость лечения составляет более 72 миллиардов долларов. В период с 2012 по 2030 год общие медицинские расходы прогнозируются с увеличением втрое до 184,1 млрд. долларов, причем основная часть прогнозируемого увеличения расходов связана с пожилыми людьми.

Ишемический и геморрагический инсульт не могут быть надежно дифференцированы только на основании результатов клинического обследования. Требуется дальнейшая оценка, особенно при анализе изображений мозга (компьютерной томографии [КТ] или магнитно-резонансной томографии [МРТ]).

Классификация инсультов

Система классификации инсульта, разработанная в многоцентровом исследовании ORG 10172 при лечении острого инсульта, делит ишемические инсульты на 3 подтипа:

• Обширный.
• Мелкоочаговый (или микроинсульт).
• Кардиоэмболический инфаркт (из-за ИБС, например).

Инфаргии крупных артерий часто включают тромботические окклюзии in situ при атеросклеротических поражениях в сонных, вертебробазилярных и мозговых артериях, обычно проксимальных к основным ветвям; однако инфаркты крупных артерий также могут быть кардиоэмболическими.

Кардиогенная эмболия – общий источник рецидивирующего инсульта. Они могут составлять до 20% острых апоплексий и имеют самую высокую 1-месячную смертность.

Микроинсульты связаны с небольшими очаговыми областями ишемии из-за обструкции одиночных маленьких сосудов, обычно в глубоких артериях, которые вызывают специфическую сосудистую патологию.

Обширные апоплексии приводят к летальному исходу у больных в 90% случаев. Считается наиболее опасным видом. Восстановление после обширного ишемического инсульта может длиться несколько десятков лет. Больше всего подвержены этому состоянию молодые мужчины, старшие люди и женщины в менопаузе.

Почему возникает инсульт?

Острые ишемические апоплексии являются результатом окклюзии сосудов, вторичной по отношению к тромбоэмболическому заболеванию. Ишемия вызывает клеточную гипоксию и истощение клеточного аденозинтрифосфата (АТФ). Без АТФ больше нет энергии для поддержания ионных градиентов на клеточной мембране и деполяризации клеток. Приток ионов натрия и кальция и пассивный приток воды в клетку приводят к цитотоксическому отеку.

Острая окклюзия сосудов вызывает гетерогенные районы ишемии на пораженной сосудистой части. Местный кровоток ограничен любым остаточным потоком в главном артериальном источнике.

Пострадавшие области с мозговым кровотоком менее 10 мл/100 г ткани/мин в совокупности называются инсультом. Предполагается, что эти клетки погибают в течение нескольких минут после начала инсульта.

Зоны снижения кровотока или маргинальной перфузии (мозговой кровоток <25 мл/100 г ткани/мин) в совокупности называют «ишемической полутенью». Ткань в полутени может оставаться жизнеспособной в течение нескольких часов из-за маргинальной перфузии.

Осложнения после ишемического инсульта

На клеточном уровне ишемический нейрон деполяризуется по мере того, как АТФ истощается, а мембранные ионно-транспортные системы терпят неудачу. Нарушение клеточного метаболизма ухудшает нормальные натриево-калиевые плазменные мембранные насосы, вызывающие внутриклеточное увеличение натрия, что увеличивает внутриклеточное содержание воды. Это клеточное набухание называется цитотоксическим отеком и происходит рано в церебральной ишемии.

Церебральная ишемия оказывает влияние на нормальный натрий-кальциевый обменный белок, обнаруженный на клеточных плазматических мембранах, что опасно для клеток, так как вызывает их гибель.

Эти нейроны деполяризуются, вызывая повторно приток кальция, благодаря этому дальнейшее высвобождение глутамата приводит к локальному усилению начального ишемического удара. Этот массивный приток кальция активирует деградирующие ферменты, что приводит к разрушению клеточной мембраны и других существенных нейронных структур. Процесс создает свободные радикалы, арахидоновую кислоту и оксид азота, что приводит к повреждению нейронов.

Ишемия приводит к дисфункции церебральной сосудистой сети с нарушением гематоэнцефалического барьера, возникающего в течение 4-6 часов после инфаркта. После пробоя барьера белки и вода попадают во внеклеточное пространство, что приводит к вазогенному отеку. Это приводит к увеличению уровня опухоли головного мозга и массового эффекта, который достигает пика через 3-5 дней и в течение следующих нескольких недель разрешается резорбция воды и белков.

От нескольких часов до нескольких дней после апоплексии активируются специфические гены, приводящие к образованию цитокинов и других факторов, которые вызывают воспаление и микроциркуляторные изменения. Ишемическая полутень поглощается этими прогрессирующими процессами, коалесцируя с инфарктированным ядром, часто в течение нескольких часов после начала инсульта.

Инфаркт приводит к гибели астроцитов, вызывает смерть олигодендроглиальных и микроглиальных клеткок. Инфарктная ткань подвергается некрозу сжижения и удаляется макрофагами. Наблюдается хорошо ограниченная область спинномозговой жидкости низкой плотности, вызванная энцефаломалязией и кистозным изменением. Эволюция этих хронических изменений может наблюдаться в течение недель и месяцев после инфаркта.

Последствия ишемического инсульта

Хотя клинически значимый отек головного мозга может возникать после крупноочагового инсульта, он считается редким (10-20%). Отек и грыжа являются распространенными причинами ранней смерти у пациентов с инсультом полушарий мозга.

Приступы встречаются у 2-23% пациентов в первые дни после ишемического инсульта. У части пациентов, перенесших инсульт, развиваются хронические судорожные расстройства.

Симптомы, признаки и последствия ишемического инсульта:

• Одышка.
• Проблемы со зрением.
• Трудности с координацией и движением (из-за поражения мозжечка).
• Речевые нарушения.
• Полная потеря памяти.
• Онемение всей левой или правой стороны тела.
• Смерть.

Ишемический инсульт головного мозга: прогноз у пожилых

В исследованиях, проведенных в Фраммингеме и Рочестере, прогноз уровня смертности у пожилых людей через 30 дней после ишемического инсульта головного мозга составлял 28%, коэффициент смертности через 30 дней после ишемического инсульта составлял 19%, а 1-летняя выживаемость – 77%. Но прогноз и последствия после ишемического инсульта головного мозга варьируются у пожилых людей в зависимости от тяжести приступа и состояния преморбида пациента, возраста и осложнений после операции.

Исследование, проведенное с использованием большого национального реестра Get With The Guidelines – Stroke, показало, что базовый показатель национальных показателей шкалы инсульта был самым сильным предиктором раннего риска смертности, тем более что в настоящее время используются модели прогнозирования смертности, включающие множество клинических данных. Кардиогенные эмболии связаны с самой высокой смертностью в 1 месяц у пациентов с острой апоплексией.

Использование компьютерной томографии (КТ) свидетельствует об инфаркте на ранней стадии презентации, связано с плохим исходом и повышенной склонностью к геморрагической трансформации после фибринолитической терапии. Геморрагическая трансформация оценивается в 5% неосложненных ишемических апоплексий при отсутствии фибринолитической терапии, хотя не всегда связана с неврологическим дефицитом. Геморрагическая трансформация варьируется от развития мелких петехиальных кровоизлияний до образования гематом, требующих устранения.

Острый ишемический инсульт связан с болезнями сердца и аритмией, которые коррелируют с худшими функциональными исходами и заболеваемостью в течение 3 месяцев. Данные свидетельствуют о том, что тяжелая гипергликемия связана с плохим исходом и снижением реперфузии при фибринолизе, с расширением инфарктной зоны.

У оставшихся в живых пациентов из исследования Framingham Heart Study 31% нуждались в помощи, 20% нуждались в помощи при ходьбе, а 71% потеряли профессиональную квалификацию при длительном наблюдении.

Как восстановить головной мозг после ишемического инсульта?

Восстановление в домашних условиях после ишемического инсульта – комбинированное и скоординированное использование медицинских, социальных, образовательных и профессиональных мер, направленных на переобучение человека, перенесшего инсульт к максимальному физическому, психологическому, социальному и профессиональному потенциалу в соответствии с физиологическими и экологическими ограничениями.

Когда мозг страдает от травмы, такой как инсульт, нейроны высвобождают глутамат в соседние нейроны, которые становятся возбужденными и перегруженными кальцием, после чего умирают. Нормальная нейротрансмиссия изменяется во время травмы, вызывая избыток кальция для активации ферментов, что в конечном итоге может грозить гибелью клеток. Поскольку процесс происходит через рецепторы глутамата, включая рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA), ученые полагают, что повреждение может быть прекращено с помощью агентов, которые блокируют эти рецепторы.

Данные клинических испытаний подтверждают предположение, что раннее начало терапии благоприятно влияет на восстановление после ишемического инсульта. Когда инициирование терапии задерживается, пациенты могут в промежуточный период избежать вторичных осложнений.

Реабилитация после инсульта (восстановление речи, например) может улучшить функциональные способности даже у пациентов со старческими или медицинскими заболеваниями, у которых тяжелый неврологический дефицит. В реабилитацию входит:

• Легкая гимнастика.
• Физические упражнения.
• Прием лекарств.
• Массаж.
• Работа с профессиональным психологом.
• Достаточный отдых.

Первоначальное клиническое обследование пациента с острым инсультом включает тщательное детальное неврологическое обследование. Неврологические данные используются группой реабилитации для прогнозирования, разработки конкретных деталей плана реабилитации и выбора соответствующих условий для реабилитации.

Переоценка состояния пациента во время реабилитации обеспечивает средства для мониторинга прогресса и последующей оценки результатов в течение жизни. Первоначальная оценка реабилитации должна начинаться сразу же после начала инсульта, в течение 2-7 дней, а затем с повторными интервалами. У ребенка восстановление проходит намного быстрее, чем у взрослого.

I63 Инфаркт мозга

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии

I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией

Причины инсульта у пожилых людей

В зависимости от характера патологического процесса инсульт у пожилых людей подразделяется на геморрагические и ишемические.

К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозные) и под оболочки мозга (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные).

Ишемический инсульт у пожилых людей возникает вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождается размягчением участка мозговой ткани - инфарктом мозга.

Наиболее частой причиной инсульта в пожилом возрасте является артериальная гипертензия, обусловленная гипертонической болезнью, заболеваниями почек, феохромоцитомой, некоторыми эндокринными расстройствами; при атеросклерозе, поражающем магистральные сосуды головного мозга на шее. Причиной инсульта могут быть также:

• ревматизм,
• различные васкулиты (сифилитический, аллергические, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу),
• сахарный диабет,
• аневризмы сосудов мозга,
• заболевания крови (апластическая анемия, эритремия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура),
• острые инфекции,
• отравление угарным газом, пороки сердца, инфаркт миокарда.

Формы

Геморрагический инсульт у пожилых людей

Чаще развивается в возрасте 45-60 лет. Возникает внезапно после очередного волнения или резкого переутомления. Первоначальные симптомы - головная боль, рвота, расстройства сознания, учащенное дыхание, брадикардия или тахикардия, гемиплегия или гемипарез.

У лиц пожилого и старческого возраста кровоизлияния протекают менее бурно, чем у молодых, часто не сопровождаясь выраженными общемозговыми симптомами, нередко без температурной реакции и изменений показателей крови.

На глазном дне при геморрагическом инсульте можно обнаружить кровоизлияния в сетчатку, картину гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также отмечаются увеличение вязкости крови, повышение фибринолитической активности, гипергликемия, азотемия, билирубинемия, понижение содержания калия. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови в ликворе. При электроэнцефалографии выявляются грубые диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, иногда с межполушарной асимметрией. Ангиография может выявить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудистой зоны.

Ишемический инсульт у пожилых людей

В гериатрической практике преобладают ишемические поражения мозга.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые являются следствием кратковременного дефицита кровоснабжения мозга в той области, в которой позже развивается инфаркт.

При тромбозах мозговых сосудов у больных появляются головокружения, кратковременные расстройства сознания (полуобморочные состояния), потемнение в глазах. Ишемический инсульт у пожилых людей может развиться в любое время суток, но чаще он возникает под утро или ночью. У пожилых и старых людей ишемический инсульт нередко развивается вслед за инфарктом миокарда. Характерно постеленное (в течение нескольких часов, а иногда и дней) нарастание очаговых неврологических симптомов (ухудшение зрения, парезы, параличи). При этом чаще отмечается волнообразная выраженность симптомов - то усиливается, то снова ослабляется. При эмболическом ишемическом инсульте неврологические симптомы возникают одномоментно и сразу максимально выражены.

Своеобразием ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Более достоверная информация получается при ангиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии мозга.

Лечение инсульта у пожилых людей

Лечение больных с мозговым инсультом должно проводиться в стационаре. Больничные условия значительно расширяют терапевтические возможности и обеспечивают постоянный контроль состояния пациента. Перевозке в стационар из дома не подлежат больные с наличием глубокого коматозного состояния с грубым нарушением жизненных функций, нецелесообразна также госпитализация в случаях повторных нарушений мозгового кровообращения с наличием деменции и других психических нарушений, больных с неизлечимыми соматическими заболеваниями.

Общими принципами лечения инсульта являются:

1. Воздействия на деятельность сердечно-сосудистой) системы - применение сердечных гликозидов при! выраженном снижении сократительной способности миокарда, гипотензивные средства (антагонисты кальция (нифедипин), бета-блокаторы (обзидан и диуретики (лазикс), дыхательные аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин).
2. Коррекция гомеостаза введением растворов электролитов (раствор глюкозы 5%, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4% раствор бикарбоната натрия, поляризующая смесь в общем объеме до 2п), низкомолекупярных декстранов (реополиглюкина до 400 мл), коррекция гипокалиемии, гипохлоремии.
3. Борьба с отеком мозга: внутривенно вводится 10 мл 2,4% эуфиллина, 1 мл лазикса, при необходимости - маннитол, мочевина; антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), новокаин; могут применяться гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, глицерин - внутрь.

Устранение вегетативных нарушений: при гипертермии назначают «литические» смеси, включающие димедрол, новокаин, анальгин; проводится нейровегетативная блокада при помощи дроперидола, димедрола, аминазина; рекомендуется растирание тела больного спиртом докрасна, что увеличивает теплоотдачу, проведение регионарной гипотермии крупных сосудов (охлаждение области сонных артерий, подмышечных и паховых областей), укутывание влажными простынями.

При геморрагическом инсульте - повышают коагулирующие свойства крови и уменьшают проницаемость сосудистой стенки, используя препараты кальция (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или глюконата кальция внутримышечно), викасоп (2 мл 1%), 5-10 мл 3% раствора аскорбиновой кислоты, желатин 10% - 20-50 мл внутривенно, рутин, рутамин, е-аминокапроновую кислоту (5% - до 100 мл), дицинон (2 мл - 250 мг) внутривенно или внутримышечно; возможно хирургическое лечение - пункционное стереотаксическое удаление латеральной гематомы после КТ, различные методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.

При ишемическом инсульте: увеличивают приток крови к мозгу путем расширения региональных мозговых сосудов и уменьшения спазма сосудов, улучшения коллатерального кровообращения, применяя вазодилататоры (10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), никотиновую кислоту (1% раствор 1-2 мл внутривенно), стугерон, трентал и др.; улучшают венозный отток введением кокарбоксилазы (50 мг) и диэтифена (10 мг); нормализуют свертывание и реологические свойства крови с помощью гепарина (по 5000-10000 ЕД внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней), фенилина и других непрямых антикоагулянтов (до 2-3 месяцев), ацетилсалициловой кислоты, компламина, продектина, трентала и пр.

Повышение резистентности мозговой ткани к гипоксии и улучшение метаболизма мозга – применением ингибиторов тканевого обмена (нейролептики, регионарная гипотермия) АТФ, витаминов и аминокислот (кокарбоксилаза, глютаминовая кислота, глицин, витамины группы В, витамин Е), ноотропов (аминалон, пирацетам), церебролизина, актовегина, гипербарической оксигенации.

При уходе за пациентом с инсультом необходимо:

• каждые 1-2 часа контролировать показатели гемодинамики, характер и частоту дыхательных движений;
• наблюдать за состоянием кожных покровов и ежедневно определять водный баланс;
• обеспечивать соблюдение постельного режима с осуществлением всех мероприятий ухода за тяжелобольным;
• проводить профилактику пневмоний, запоров, уросепсиса, тромбоэмболических осложнений;
• предупреждать развитие контрактур;
• при нарушении речи определить способ общения с пациентом и выполнять логопедические упражнения;
• при нарушении глотания - обеспечить парентеральное кормление и кормление через зонд;
• при наличии гипертермии - ухаживать за пациентом как во втором периоде лихорадки.

Важно знать!

Инсульт - широкий термин, включающий целый ряд состояний, характеризующихся внезапным расстройством функции мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения. Для описания состояния, возникающего вслед за окклюзией мозгового сосуда, целесообразно использовать термин «церебральная ишемия». Тромбоз вен также может привести к ишемии, но наблюдается реже, чем окклюзия артерии.