Чем лучше вскармливать недоношенного малыша: грудным молоком или смесями? Как часто кормить такого ребенка? В каких случаях назначается парентеральное питание?
Рождение ребенка - волнительное событие. Долгих 9 месяцев будущие родители ждут встречи с малышом. При благоприятном исходе беременности малыш рождается на 37-42 неделе. Иногда кроха решает появиться на свет раньше положенного срока, родившись до 37 недели. Таких детей называют недоношенными, им требуется особый уход и повышенное внимание.
Детки, родившиеся до 37 недели беременности, рождаются слабенькими, с недостаточным весом. Правильно организованное питание недоношенных детей - это первостепенное условие их выживаемости и полноценного и правильного развития в дальнейшем. Каким должно быть кормление недоношенного ребенка, на какие моменты следует обратить внимание родителям и другие актуальные вопросы мы рассмотрим в этой статье.
Особенности питания
Недоношенные младенцы при рождении весят обычно менее 2,5 кг. К счастью, таких малышей природа одарила способностью расти быстрее, чем детки, которые родились в положенный срок. Благодаря этому нормальную массу тела недоношенные дети набирают очень быстро. При условии, что кормят их правильно, то есть более интенсивно.
Вскармливание таких малюток значительно осложняется ограниченными возможностями их незрелой пищеварительной системы. Основные рефлексы - сосательный и глотательный у них снижены из-за недостаточного развития механизмов регуляции нервной системы. В силу того, что сосательная мускулатура у этих новорожденных еще не сформировалась, не налажен и процесс слюновыделения. Недоношенные малыши имеют и значительно меньшую емкость желудка, а потому срыгивают чаще.
Исходя из индивидуальных особенностей каждого недоношенного младенца и его первоначального веса, врач рекомендует режим и состав питания. Если малыш родился с очень низкой массой тела - до 1,5 кг, то питательные вещества на первых порах вводятся ему внутривенно, такое питание называется парентеральным. Его назначают для малюток не способных принимать пищу самостоятельно.
Первое кормление
Младенцы, появившиеся на свет раньше срока, часто нуждаются в медицинской помощи. Оценив состояние такого новорожденного, врач назначает время и способ первого кормления. При удовлетворительном состоянии новорожденного первое кормление молозивом происходит через 4-6 часов или позже.
Иногда по рекомендации врачей «голодный» период может длиться и до 24 часов и даже более, особенно, если у ребенка наблюдается гипоксия или имеются подозрения на внутричерепное кровоизлияние. Если самостоятельно ребенок поесть не сможет, ему вводится питательный раствор глюкозы - внутривенным способом или при помощи зонда.
Как часто кормить ребенка
При определении частоты кормлений недоношенного специалисты ориентируются, прежде всего, на его вес, общее состояние и степень зрелости. При наличии патологий и глубокой недоношенности младенца кормят до 10 раз в сутки.
Нормой считается 7-8-разовое питание с соблюдением трехчасового интервала.
У младенцев со слабо выраженными сосательными и глотательными рефлексами вскармливание осуществляется через медицинские зонды, которые вводятся в желудочек через нос. Питание в этом случае дозируется стерильным шприцем или при помощи специального устройства - инфузомата. На грудное или искусственное кормление переходят по мере взросления крохи, когда сформируются необходимые рефлексы.
Кормление грудным молоком
До года идеальным вариантом кормления ребенка считается грудное молоко. Материнское молоко женщин, родивших ребенка ранее запланированного срока, по своему составу полностью отвечает потребностям недоношенных деток. Содержание жиров в нем значительно ниже нормы в сочетании с повышенным процентом белка. Именно это и требуется недоношенному младенцу.
Грудное молоко содержит лактозу, способную быстро расщепляться, всасываться и усваиваться детским организмом. У материнского молока есть и еще ряд преимуществ:
- обеспечивает надежную защиту слизистых оболочек кишечника;
- повышает устойчивость детского организма к атакам вирусов и бактерий;
- снижает негативное воздействие аллергенов.
Вопрос о грудном вскармливании ребенка, родившегося ранее положенного срока, решается индивидуально. Главными условиями являются наличие сосательного рефлекса и удовлетворительное состояние ребенка в общем. Ребенка с массой тела при рождении менее 2 кг прикладывают к груди на 1-2 кормление, последующие кормления осуществляются из бутылочки.
Необходимо внимательно наблюдать за состоянием крохи во время кормления грудью. Если появились признаки утомления (это проявляется слабостью и вялостью сосания, синевой вокруг рта), кормление грудью прекращают. Молоко сцеживают и докармливают им ребенка из бутылочки.
Необходимо контролировать и вес малыша, поэтому врачи взвешивают младенца до и после грудного вскармливания, чтобы узнать количество выпитого молока.
Материнское молоко или адаптированные смеси?
Молоко матери для ребенка является и лучшим питанием, и лучшим лекарством. И если есть возможность, то кормить недоношенного младенца, конечно же, лучше грудью. Но в некоторых случаях это не всегда удается по ряду причин, таких как:
- отсутствие или недостаточная выработка молока у мамы;
- в молоке содержатся антитела при резус-конфликте;
- не развиты рефлексы сосания и глотания у крохи;
- тяжелое состояние малыша, глубокая недоношенность;
- непереносимость младенцем белков материнского молока;
- лактазная недостаточность.
Малышу в этих случаях требуется донорское грудное молоко, но чаще всего используются его заменители - адаптированные смеси, которые назначает врач. Часто вскармливание проводится стандартными заменителями грудного молока. Из отечественных смесей это - Малютка или Агу-1. Из импортных ацидофильных смесей используются Аци-Майлекс, Лактофидус, Пеларгон.
Для малышей, появившихся на свет раньше срока нельзя использовать смеси с цифрой 2 после названия. Эти продукты адаптированы к коровьему молоку, для недоношенных деток они не подходят.
При переходе на смешанное или искусственное вскармливание, в первые 3 дня новый продукт вводится в количестве не более 10 мл в одно кормление. Новый продукт предлагается малышу перед грудью. Количество смеси далее постепенно увеличивают, полностью заменив 1-2 кормления.
Примерно через неделю смесь может составлять ½ рациона крохи. При хорошей переносимости продукта, стабильном стуле и адекватном сосании малыша еще через неделю его переводят на полностью искусственное вскармливание. В эти периоды для облегчения работы ЖКТ ребенку назначаются препараты типа бифидумбактерина.
Нужно ли дополнительное питье
Новорожденные, родившиеся в срок, при грудном вскармливании в дополнительном питье не нуждаются, так как содержание жидкости в материнском молоке (порядка 87,5%) полностью удовлетворяет потребность в ней. А вот деткам, родившимся преждевременно, дополнительная жидкость жизненно необходима. В первые дни жизни им дают чуть подслащенную кипяченую воду. А с месячного возраста такие детки получают для питья только неподслащенную кипяченую воду.
Прикорм недоношенных детей
Правильное введение прикорма для недоношенных, слабеньких детей имеет даже более важное значение, чем для доношенных младенцев. Прикорм для преждевременно родившихся малышей вводится не ранее шестимесячного возраста с учетом всех физиологических параметров крохи.
Начинать прикорм рекомендуется с каш - гречневой, овсянки, риса, к которым добавляется грудное молоко или адаптированная смесь. Соблюдение этапов увеличения концентрации каш очень важно, рекомендуется придерживаться следующей схемы:
- вначале дается 5-% каша (1 ч. ложка размолотой в муку крупы на 100 мл воды);
- увеличиваем концентрацию крупы до 7-8 % (1,5 ч. ложки размолотой в муку крупы на 100 мл воды);
- переходим на 10-% кашу (2 ч. ложки размолотой в муку крупы на 100 мл воды).
Фруктовые и овощные соки можно вводить с трехмесячного возраста, начиная с 1-2-х капель, увеличивая количество сока постепенно. Однако некоторые педиатры советуют отложить знакомство с соками до достижения малышом полугодовалого возраста. В любом случае начинать лучше с яблочного, менее аллергенного сока, разбавив его кипяченой водой в соотношении 1:1.
После того, как кроха привыкнет к сокам, можно вводить в его рацион фруктовые и овощные пюре, начиная с ¼ ч. ложки. В 3-4-х-месячном возрасте кроху можно начинать кормить и вареным желтком, добавив его четвертинку в овощное пюре. С яичным белком можно познакомить малыша после года. В возрасте 3-4 месяца в рацион малыша вводится творог. В течение первого месяца - в количестве 10 г, далее - 20 г, постепенно доводя разовую порцию до 50 г.
До года недоношенные детки должны познакомиться и с мясным пюре. С целью профилактики анемии мясной прикорм можно вводить уже в 5 месяцев, давая малышу порцию не более 10 г 2-3 раза в неделю. В 7 месяцев мясное пюре уже обязательная часть рациона малыша. Разовая порция в это время увеличивается, достигая 50 г к одному году. В 8 месяцев меню крохи можно разнообразить несладким печеньем, хлебом, овощными супчиками, а к году и полноценными мясными бульонами.
После ввода любого нового продукта обязательно контролируйте состояние малыша, чтобы не пропустить первые признаки аллергии!
Искусственное питание
Искусственное вскармливание преждевременно родившегося ребенка всегда требует консультации детского врача. Он рассчитает индивидуальную потребность малыша в питательных веществах, оценит общее состояние и степень недоношенности, учтет наследственные факторы и особенности развития. Ведь даже имея одинаковую массу тела, малыши могут значительно отличаться состоянием здоровья и уровнем адаптации.
Многие производители детского питания ведут выпуск специальных смесей для малышей с недостаточным весом, тех, кто родился преждевременно. Педиатры рекомендуют следующие смеси для детей до года:
- «Новалак-ММ»;
- «Пре пилтти»;
- «Хумана О»;
- «Фрисопре»;
- «Пре-Нан».
В заключение
Планируя питание недоношенного ребенка, обращайте внимание на его физические параметры, ежемесячно контролируйте его вес. Рост и развитие преждевременно родившихся детей, как правило, происходят более интенсивно. Такие малышы нередко «догоняют», а то и «обгоняют» своих сверстников в развитии.
Недоношенный ребенок по сравнению с ребенком, рожденным в срок, в большей степени нуждается в поступлении энергетических веществ. В последние недели нахождения плода в чреве матери в организме ребенка идет активное накопление питательных элементов.
Преждевременно рожденный ребенок таких запасов не имеет. У недоношенных детей отмечается повышенная потребность в высших жирных кислотах, необходимых для нормального развития мозга. Наилучшим питанием для новорожденных является молоко матери, так как оно содержит все необходимые элементы для нормального роста организма, биологически активные вещества, иммунные факторы, гормоны. Оно хорошо усваивается. Если недоношенный ребенок не способен активно сосать, следует кормить его сцеженным молоком. При кормлении соблюдайте все рекомендации, данные врачом при выписке из больницы или родильного дома.
Каждый малыш индивидуален. Режим кормления следует выбирать не только исходя из его веса, размера, срока, на котором он родился, но и от степени его зрелости, силы рефлексов и других параметров.
Грудное молоко обладает уникальными свойствами. Последние исследования показали, что оно представляет собой живую ткань человеческого организма и содержит живые клетки.
При кормлении недоношенных детей могут возникнуть определенные трудности, связанные с недоразвитостью или полным отсутствием рефлексов сосания и глотания; малым размером желудка и замедленной эвакуацией его содержимого; сниженной перистальтикой кишечника; пониженным содержанием необходимых ферментов (в основном липотропных ферментов и лактозы); ограниченным запасом необходимых питательных элементов.
Кормление осложняется также противоречием между высокой потребностью недоношенного ребенка в пищевых веществах и ограниченной способностью их принятия и усвоения.
Пищевые вещества, необходимые недоношенному ребенку
Недоношенный ребенок рождается с ограниченным запасом питательных веществ. Так, удельный вес жировой ткани у новорожденного массой тела 3500 г составляет 16 %, у новорожденного весом 1500 г - всего 3 %, у новорожденного с массой тела 800 г - 1 %. У плода в 20 недель количество запаса белка равно 15 г, а в 40 недель - 500 г. На протяжении третьего триместра беременности ребенок получает 75-80 % общего количества кальция, фосфора, железа, меди.
Для того чтобы обеспечивать преждевременно родившихся детей необходимым количеством питательных элементов и энергией, необходимо ежедневно производить расчет питания калорийным методом. Потребность в энергии у недоношенного ребенка составляет: в первые сутки после рождения - 25-30 ккал/кг, во вторые сутки - 40 ккал/кг, в третьи сутки - 50 ккал/кг, в четвертые сутки - 60 ккал/кг, в пятые сутки - 70 ккал/кг, в десятые сутки - 100 ккал/кг, к двенадцатым суткам эта потребность возрастает до 110 ккал/кг, к концу первого месяца жизни - 135-140 ккал/кг. При искусственном вскармливании калорийность питания месячного ребенка не должна превышать 130 ккал/кг.
При расчете суточного объема молока вес ребенка умножают на калорийность рациона и делят на калорийность молока (700 ккал/л). Например, при массе тела ребенка 2000 г, суточный рацион которого составляет 60 ккал/кг, он должен получить количество молока, вычисленное по формуле:
Для недоношенных детей весом при рождении 1500 г в возрасте двух месяцев калорийность рациона следует снизить на 5 ккал/кг. У глубоко недоношенных детей массой тела менее 1500 г калорийность питания уменьшают только после достижения ребенком трех месяцев.
Калорийность уменьшают постепенно, в течение трех месяцев доводя ее до нормы, принятой для рожденных в срок детей (115 ккал/кг). При этом рацион питания следует соизмерять с состоянием ребенка.
Несмотря на все преимущества материнского молока, оно не способно полностью удовлетворить потребность недоношенного ребенка в таких элементах, как кальций, фосфор, магний, цинк и витаминах В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте. Это связано с низким запасом этих веществ у недоношенных при рождении и повышенной потребностью в этих элементах.
Определив объем молока по количеству калорий, необходимых вашему малышу, следует просчитать количество белков, которое получит ребенок при данном рационе. Оно не должно превышать 4 г/кг в сутки.
В среднем суточная потребность недоношенных детей в белке составляет 2,5-3,8 г/кг в сутки. В первом полугодии жизни преждевременно рожденный ребенок должен потреблять жира около 6,5 г/кг в сутки, во втором полугодии - 6 г/кг в сутки. Потребность в углеводах на протяжении первого года составляет 12-14 г/кг в сутки, в жидкости на первой неделе жизни при массе тела ребенка менее 1500 г - 90-140 мл/кг в сутки (с учетом жидкости, содержащейся в молоке).
Недоношенные дети гораздо чаще, чем доношенные, кормятся искусственно. В этом случае очень важно правильно подобрать смесь для кормления.
Следует помнить, что большинство смесей, предназначенных для искусственного вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1 мг/100 мл).
Для недоношенных и маловесных детей существуют специальные смеси, немного отличные от смесей для детей, рожденных в срок. Их состав полностью удовлетворяет потребность таких детей в питательных элементах. Количество белка в них должно быть выше: 1,9-2,2 г на 100 мл. Жировой компонент смеси должен содержать высшие полиненасыщенные жирные кислоты, в особенности декозагексаеновую и арахидоновую. Эти жирные кислоты не способны синтезироваться в желудочно-кишечном тракте ребенка. В смесях для недоношенных детей снижено содержание лактозы и присутствует полимер глюкозы, который способствует развитию бифидум-бактерий. Смеси для преждевременно рожденных детей обязательно должны содержать холин, инозитол, L- карнитин, таурин.
Специальные смеси недоношенным дают до того периода, пока ребенок не достигнет массы тела 3500-4000 г. После этого их можно переводить на смеси для детей первого полугодия, а после шести месяцев - на смеси для детей после шести месяцев. Если ваш ребенок хорошо переносит смесь, используйте именно ее. Рекомендуется кормить ребенка смесью одной фирмы-производителя. Это снижает риск появления пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания. Объем и частота кормлений определяются для каждого малыша отдельно.
При искусственном вскармливании ребенка необходимо дополнительно поить кипяченой водой между кормлениями. Фруктовые соки, пюре, каши и другие прикармливающие продукты начинайте добавлять в рацион недоношенного малыша в более поздние сроки по сравнению с доношенными, так как пищеварительная система и ферменты у него созревают позже.
Основным соком для прикармливания является яблочный, хотя разрешается также использовать грушевый, вишневый, сок из черной смородины. От кормления томатным, виноградным, соком цитрусовых первое время лучше воздержаться. В первый год не приемлемы для ребенка клубничный, земляничный, свекольный соки, так как они способны вызвать аллергию.
Критериями правильности кормления недоношенного ребенка являются следующие показатели: физическое развитие, увеличение массы тела, наличие или отсутствие срыгивания после кормления, наличие или отсутствие вздутия живота, частота и характер стула, анализ крови.
Сроки и способы кормления глубоко недоношенных детей
Первое кормление проводят в течение 2-3 часов с момента рождения недоношенного ребенка и не позднее 6-8 часов, независимо от его зрелости. Ребенка с массой тела более 2000 г, прибывающего в удовлетворительном состоянии можно прикладывать к груди уже в первые минуты после рождения. Однако при появлении малейших признаков усталости у ребенка - таких, как одышка, образование цианоза носогубного треугольника - кормление следует ограничить. Для незрелого ребенка материнское молоко необходимо еще в большей степени, чем для зрелого. Поэтому усилия врача в этом случае должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания.
Следует с осторожностью относиться к свободному режиму кормления, когда ребенка кормят по его требованию. Недоношенные дети в большинстве случаев не способны регулировать объем поступающего молока. В связи с этим им назначают фиксированное время кормления. Детям с весом тела 1500-2000 г, отсутствием патологии мозгового кровообращения второй-третьей степени, нарушением дыхания и т. д. проводят пробное вскармливание из бутылочки. При тяжелом состоянии ребенка кормят через зонд.
Большую сложность представляет кормление глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом 25-28 недель. При кормлении таких детей необходимо сочетать энтеральное и парэнтеральное питание. Преобладание того или иного зависит от состояния малыша. Так, у детей из группы риска по развитию язвенно-некротического энтероколита преобладает парэнтеральное питание. Оно назначается лишь детям с тяжелыми пороками, аномалиями желудочно-кишечного тракта, в до- и послеоперационный периоды. При стабилизации состояния ребенка, при тенденции к улучшению следует осторожно вводить минимальный объем энтерального питания.
В состав материнского молока входят макрофаги, лейкоциты, Ти Б- лимфоциты, а также разнообразные биологически активные вещества, включая антимикробные и антивирусные (иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим и др.), большое количество гормонов и факторов роста и по крайней мере 60 ферментов.
Если ребенок хорошо переносит грудное вскармливание, для него устанавливается семи- или восьмиразовое питание (с интервалами в 2,5-3 часа - в дневное время и в 4-6 часов - ночью).
Стерилизация и пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных биологических качеств. Ферменты инактивируются, уменьшается содержание витаминов, ограничиваются защитные иммунные факторы, происходит частичная денатурация белкового и жирового компонентов продукта.
При весе ребенка менее 1500 г с наличием симптомов угнетения центральной нервной системы недоношенных детей кормят порциями 7- 10 раз в сутки через назогастральный зонд. С этой целью применяют мягкий катетер. Его вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины. После введения зонда его свободный конец опускают в воду, чтобы убедиться в правильности положения зонда. При правильном введении пузырьки воздуха отсутствуют. После этого зонд фиксируют при помощи лейкопластыря на щеке ребенка. Сначала через зонд вводят небольшое количество воды, затем в шприц вводится молоко (5 % раствора глюкозы). Зонд с помощью переходника соединяют со шприцом и приступают к кормлению. Извлекают зонд спустя некоторое время после кормления, предварительно пережав его. При энтеральном зондовом кормлении необходимо время от времени контролировать пассаж молока. Перед очередным кормлением проверяют количество оставшегося в желудке молока. Если оно невелико и составляет более 10 % от введенного, то объем кормления стоит сохранять неизменным. Если же перед кормлением в желудке ребенка остается более 10 % введенного молока, следует изменять режим и разовый объем питания.
Постоянное кормление при помощи зонда показано детям с весом меньше 1200 г или детям более крупным, но с нарушением пассажа молока по желудочно-кишечному тракту.
Существует несколько способов длительного кормления с помощью зонда, когда молоко вводится круглосуточно или поступает с перерывами. Наиболее распространено введение молока в течение трех часов с перерывом в один час днем и с интервалом в пять часов ночью. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг в час. Через неделю она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг в час. При помощи такого способа глубоко недоношенные дети получают наибольшее количество питательных элементов. Также улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления, сокращается частота срыгиваний и нарушение дыхания, связанные с кормлением.
После улучшения состояния ребенка, активизации сосательного рефлекса следует постепенно переводить его на кормление из бутылки, а затем начинать прикладывать к груди. При этом хорошо использовать метод «кенгуру», когда мать кладет обнаженного ребенка себе на грудь, располагая его вертикально в ложбинке между молочными железами. Ребенок чувствует тепло матери, при тесном контакте с нею он успокаивается, стимулируются его сосательные рефлексы. Одновременно увеличивается выработка молока у матери.
При невозможности вскармливать ребенка энтерально в первые дни его жизни проводят парэнтеральное кормление. При этом внутривенно вводят 10 %-ный раствор глюкозы со скоростью 4-5 мл/кг в минуту (6-8 л/кг в сутки). Контролируя уровень глюкозы в крови, можно увеличивать концентрацию растворов глюкозы. Максимальная доза глюкозы составляет 11-12 мг/кг в минуту (16-18 г/кг в сутки). На второй день после рождения вводят растворы аминокислот в дозе 0,5-1,0 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы до 3 г/кг в сутки. Со второго- третьего дня начинают вводить жировые эмульсии в дозе 0,5 г/кг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 2-2,5 г/кг в сутки. Подобное кормление проводится в течение 20-24 ч при отсутствии грубых метаболических нарушений. При улучшении состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока способом длительного зондового кормления.
Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии .
Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания . Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения .
Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.
Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.
Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.
Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth ), имеют высокие потребности в питательных веществах . Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.
Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов . У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком .
Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.
К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника .
Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности ().
Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) .
Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.
Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут .
Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов .
Методы кормления недоношенных детей
В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.
- Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
- Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
- Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
- Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
- Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.
На представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.
В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.
У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме .
Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки .
Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.
При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.
По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.
Специальные смеси для недоношенных детей
Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) .
Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40: 60.
В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в.
В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды .
Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула .
Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.
Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования .
Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.
Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой . Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз .
В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка .
В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) .
Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).
Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.
Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.
К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут .
На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.
Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).
Литература
- Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
- Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
- Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
- Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
- Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
- Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
- Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
- Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
- Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
- Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
- Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
- Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
- Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
- Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
- Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
- Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
- Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.
В. А. Скворцова,
доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик,
Г. В. Яцык,
доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин,
доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова,
кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва
Вопросы питания недоношенных детей остаются спорными и нерешенными. Даже сейчас обсуждаются вопросы времени первого кормления, способы вскармливания, а также каково количество необходимой пищи, какова потребность в каких-либо пищевых веществах и энергии и т. д.
В литературе очень много различных мнений в отношении времени первого кормления недоношенного ребенка. Некоторые авторы считают, что кормление таких детей необходимо начинать рано - через 6-12 ч после рождения. При этом уменьшается возможность развития различных состояний (типа гипогликемии, гипербилирубинемии и т. д.), а также происходит достаточно быстрое нарастание массы тела. Еще одним аргументом в пользу раннего кормления служит тот факт, что при позднем кормлении первоначальная потеря массы тела бывает больше, при этом азотистый баланс нарастает медленно, может развиться ацидоз и т. д.
Сторонники позднего кормления (через 36-72 ч после рождения) считают, что более раннее кормление способствует появлению срыгиваний, а также аспирации пищи с последующим развитием пневмонии, рвоты. При тяжелом состоянии недоношенного ребенка (частая рвота, перенесенная асфиксия, неврологическая симптоматика) первое кормление может быть осуществлено через 36-48 ч. В этих случаях необходимо строго соблюдать питьевой режим или прибегать к инфузионной терапии.
Дети с глубокой степенью недоношенности обычно не имеют сосательного и даже глотательного рефлекса. В связи с угрозой аспирации пищи не рекомендуется кормить недоношенного ребенка из пипетки.
При осуществлении кормления через зонд необходимо помнить, что по мере улучшения состояния появляется и активность сосания, когда ребенка следует переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. Длительное применение зонда имеет свои отрицательные стороны, так как такой способ кормления может помешать нормальному становлению процессов пищеварения, угнетает выработку сосательного рефлекса, снижает физиологическую активность во время кормления.
К кормлению грудью переходят постепенно , сначала прикладывают ребенка на 1-2 кормления, а во время остальных кормлений молоко дают из бутылочки. Затем прикладывают к груди во время каждого кормления, строго учитывая количество высосанного молока (взвешиванием до и после кормления). Если ребенок устает и не может высасывать необходимое количество грудного молока, его докармливают из бутылочки.
Дети с массой тела 1500 г и менее обычно плохо сосут грудь, при этом очень устают, и их лучше всего кормить из бутылочки.
Если масса тела ребенка при рождении составляет около 2000 г, то он обычно хорошо берет грудь и высасывает необходимое количество молока.
Количество кормлений недоношенного ребенка высчитывается исходя из таких показателей, как вес, общее физическое состояние, функциональная зрелость пищеварительной системы.
Нередко необходимо введение 7-разового кормления с перерывом в 6 ч ночью. Лишь при глубокой недоношенности, а также при каких-либо патологических состояниях ребенка частоту приемов пищи можно увеличить до 10. Ребенка можно переводить на 6-разовое питание в 2-3 месяца, когда масса его тела достигает 3500-4000 г. Последующая схема вскармливания недоношенных детей мало чем отличается от схемы вскармливания детей первого года жизни.
При определении количества пищи, которое необходимо недоношенному малышу, как правило, исходят из его индивидуальных особенностей, таких, как вес при рождении и общее физическое состояние.
Недоношенный обладает повышенной энергией роста по сравнению с доношенным, поэтому он нуждается в таком количестве пищи, которое удовлетворило бы его энергетические потребности. Вместе с тем выносливость к пище у недоношенных снижена в связи с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Вместимость желудочно-кишечного тракта у таких детей мала, а пищеварительная активность соков значительно уменьшена. Все это требует очень точного и четкого определения количества пищи.
В 1-е сутки после рождения недоношенный ребенок обычно за одно кормление получает 5-10 мл молока, на 2-е - 10- 15 мл, на 3-и - 15-20 мл. В течение последующих 10 дней объем пищи, необходимый для недоношенного ребенка, может быть ориентировочно рассчитан по формуле Роммеля:
где V - количество молока в мл на каждые 100 г массы тела ребенка;
n - число дней жизни.
Однако необходимо консультироваться с врачом по данному вопросу.
Недоношенный ребенок нуждается в определенном количестве жидкости. Потребность в жидкости у ребенка составляет примерно 200-250 мл/кг массы тела. В это количество входит жидкость, которая содержится в молоке (в 100 мл молока содержится около 87,5 мл воды). Жидкость вводится небольшими порциями между кормлениями и во время ночного перерыва в количестве, равном одному кормлению.
Недоношенные дети в силу интенсивности роста и усиленных обменных процессов нуждаются в дополнительном вскармливании. Поэтому на первом месяце ребенку необходимо добавить аскорбиновую кислоту в количестве 30 мг в сутки при грудном и 100 мг в сутки при искусственном вскармливании. Витамины В1, В2, В6 назначаются по 1 мг 2 раза в день. Витамин В назначается с 2-недельного возраста, так как у недоношенных детей довольно велика опасность развития рахита. Поскольку витамин D не депонируется в значительных количествах в организме, необходимо обеспечить его регулярное поступление в дозах, соответствующих физиологической потребности (по этому поводу также необходимо проконсультироваться с врачом).
В рационе питания недоношенных детей важно предусмотреть раннее введение прикорма и соков с той целью, чтобы удовлетворить повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах. Соки обычно начинают вводить детям с 3-4 недель жизни, при этом дозировка возрастает. Начинают давать соки с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество до 1-2 ч. л. В 2 месяца ребенок должен получать 20 мл сока, в 3-4 месяца - до 30 мл, в 6 месяцев - до 50 мл. Соки даются после еды. Набор соков может быть таким же, как и у доношенных детей.
В 2 месяца недоношенному ребенку необходимо получать фруктовое пюре (сначала яблочное, затем другие) в следующем количестве: с 0,5 ч. л. до 50 г в первом полугодии и до 90- 100 г к концу года.
С 2-месячного возраста недоношенным детям можно рекомендовать пасту из пекарских дрожжей как источник витаминов группы В и полноценного белка. Начинают давать такую пасту с небольших количеств, постепенно доводя до 1-2 ч. л. из сухих пивных дрожжей.
Яичный желток дают с 3-месячного возраста, как и доношенным, при этом начинают с малых доз - 0,5 шт. в день. Творог в рацион недоношенных детей при отсутствии специальных показаний следует вводить на 3-м месяце жизни, начиная с 5- 10 г и доводя до 20-30 г в сутки (все это под контролем расчета основных пищевых ингредиентов в суточном рационе ребенка).
С 4 месяцев назначается первый прикорм в виде овощного пюре, приготовленного из различных овощей. Овощное пюре дается с растительным маслом. В целях профилактики анемий у недоношенных детей можно с 5 месяцев вводить протертую печень в следующих соотношениях: по 5-10 г 2-3 раза в неделю. В этом же возрасте начинают вводить второй прикорм, в состав которого входят различные молочные каши (гречневая, овсяная). С 6-7 месяцев в рацион питания малыша включают фарш, который состоит из вареного дважды провернутого мяса в следующем количестве: от 1 ч. л. до 2 ст. л. (вместе с овощным пюре). В этом же возрасте можно дать мясной бульон (при отсутствии аллергических проявлений) до 20-30 мл, сухарик (10 г).
Примерно с 7-8 месяцев вводят третий прикорм, который включает в себя кисломолочные продукты (биолакт и др.).
Питание недоношенного ребенка требует постоянной корректировки исходя из физического развития и улучшения общего состояния. В том случае, если масса тела ребенка нарастает неудовлетворительно и возникают угрозы уменьшения массы, коррекцию и расчет питания проводить нужно каждые 7-10 дней.
С прикормом грудничков спешить не следует – мамино молочко абсолютно покрывает их потребность в питательных веществах до 6-7 месяцев. Еще позже прикармливают недоношенных детей, которые нуждаются в большем количестве витаминов и микроэлементов. При рождении они имеют вес до 2,5 кг, однако часто догоняют сверстников, находясь на грудном или смешанном вскармливании.
Недоношенные детки требуют более позднего ввода прикорма
Особенности пищеварительной системы рожденного раньше срока малыша
Набор веса недоношенным малышом не всегда идет быстро. Способность пищеварительной системы к освоению питательных веществ у таких детей ограничена, а сосательный и глотательный рефлексы слабо регулируются нсформировавшейся нервной системой.
У недоношенных детей отмечается пониженное слюноотделение и низкая секреция желудочного сока, малая активность кишечных ферментов. У них чаще возникает дисбактериоз, поскольку сопротивляемость воздействию патогенных микроорганизмов практически отсутствует. Мама может помочь крохе, наладив грудное вскармливание, ведь ее молоко помогает заселить желудочно-кишечный тракт полезными бактериями.
На частоту кормлений родившегося раньше срока младенца влияют его состояние, вес при рождении, степень зрелости органов и систем. Желательно, чтобы он получал мамино молозиво и молоко. Когда приложить к груди нет возможности, следует сцеживаться. До введения прикорма малютку рекомендуют кормить грудью или подбирают специальную смесь.
При необходимости недоношенному ребенку назначают специальную питательную смесь (рекомендуем прочитать: ) Когда предлагать прикорм недоношенному малышу?
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Наиболее ранний возраст для прикармливания недоношенных - 4 месяца, однако большинство специалистов рекомендуют не торопиться до 6 месяцев. Расчет готовности пищеварительной системы определяется временем рождения. Если ребенок появился на свет на месяц раньше, к стандартному времени первого прикармливания (6 месяцев) плюсуют еще один. Когда кроха родился семимесячным, прикорм вводят в 8 месяцев, прибавляя к стандартному сроку еще 2.
Пюре, соки и каши предлагают малышу в период, когда он здоров и не планируется вакцинация. При этом желательно проконсультироваться с педиатром, который оценит прибавку в весе и данные клинических анализов. Введение новых блюд требует соблюдения определенных правил:
- ранний срок прикорма – от 4 месяцев, поскольку к этому времени в пищеварительную систему включается поджелудочная железа, а кишечник заселен микрофлорой, способной переваривать не только молоко;
- очередность прикармливания: каши, овощные и фруктовые пюре, кисломолочные продукты, соки, белковые блюда;
- первые дозы – половина чайной ложки, которую желательно предложить до обеда и проконтролировать состояние малыша (поведение, стул);
- не исключено, что малютке понравится предложенное блюдо, но злоупотреблять и давать больше положенного первое время запрещено;
- важно допаивать молочком или смесью минимум до 8 месяцев.
Прикорм вводится небольшими порциями, чтобы организм ребенка адаптировался к нему Прикорм малышам-аллергикам
Когда у ребенка наблюдается дисбактериоз, аллергические проявления, прикорм откладывают на более поздний срок. Недоношенному малышу позволено пробовать однокомпонентные пюре и каши без вкусовых добавок. Идеальны рисовая каша, кабачковое или картофельное пюре, печеное зеленое яблоко. В неделю разрешено вводить только один продукт, наблюдая за пищеварением и кожной реакцией детки.
Чтобы проанализировать реакции недоношенных детей на конкретные продукты, следует вести дневник питания. К году ребенку аллергику достаточно попробовать по 2 вида каш, фруктов и овощей, 1 вид диетического мяса. Вводить яйца, рыбу, красные овощи и фрукты разрешено после годика.
Виды и очередность прикорма недоношенного малыша
Цель введения прикорма - формирование новых вкусовых привычек и развитие жевательных навыков у подросших детей. Кроме того, в шестимесячном возрасте грудное молоко не может удовлетворить потребности младенцев в питательных веществах. О готовности к введению каш, пюре и иных продуктов в рацион недоношенного малютки свидетельствуют такие признаки:
- возраст от 6 месяцев;
- прорезывание зубов;
- жевательные движения малыша при попадании в ротик соски, прорезывателя;
- уверенное сидение, способность эмоционально реагировать на пищу;
- зрелость желудочно-кишечного тракта, способность усваивать небольшой объем прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции.
Уверенное сидение косвенно говорит о готовности ребенка воспринять взрослую пищу Прикорм первой очередности - зерновые каши
Первым прикормом маловесного малыша становится гипоаллергенная каша - рисовая, гречневая, кукурузная. Вначале его стоит познакомить со вкусом гречки, приготовленной на овощном отваре, грудном молоке или воде. Чуть позже вводятся кукуруза и рис, благодаря которым организм малыша восполнит запас цинка и железа.
Через 1-1,5 месяца порция каши может заменить одно кормление. Готовят блюдо из перемолотой в кофемолке крупы или приобретают кашки, которые нужно развести жидкостью. После того, как кроха попробует простые каши, стоит добавлять в них сливочное масло. Начинать следует с 1 грамма (на кончике ножа), увеличивая дозу до 4 грамм в сутки.
Прикорм второй очередности - гипоаллергенные овощи и фрукты
Для овощного прикорма следует отбирать только свежие овощи, выращенные в регионе проживания. Начинать следует с цветной отварной капусты, брокколи, кабачков, готовя из них однокомпонентные, а затем – смешанные пюре. В 8 месяцев детям желательно предложить картофель, тыкву и морковь, внимательно следя за реакцией (каротин в составе оранжевых овощей может провоцировать аллергию) (подробнее в статье: ). С 9 месяцев маловесному малышу можно предлагать супы на овощном бульоне. В них добавляют крупы, зелень, а перед подачей блендерят (блюдо не должно быть слишком густым). Со временем суп заменяет дневное кормление.
В 7-8 месяцев разрешено попробовать фрукты – зеленые яблоки, бананы, груши (рекомендуем прочитать: ). Их с осторожностью вводят в рацион маленького аллергика, при этом учитывают, что груши обладают закрепляющим эффектом. Потихоньку одно грудное вскармливание можно заменить овощным (фруктовым прикормом). К году малыш может попробовать ягоды, чернослив, абрикосы.
Груши обладают сильным закрепляющим эффектом Прикорм третьей очередности - диетическое мясо и желток
Диетическое мясо предлагают окрепшему малышу в 8-9 месяцев. Желательно, чтобы он попробовал его в такой очередности: кролик, индейка, телятина, говядина, свинина, курица. Несоленое измельченное в пюреобразное состояние мясо добавляют в каши или пюре. Начиная с ½ чайной ложки, порцию доводят до 3 грамм на 1 кг веса ребенка.
Куриные яйца аллергены, вначале желательно выбирать перепелиные. Их желток можно подмешивать в еду с 7 месяцев (см. также: ). Куриные яйца предлагают недоношенному ребенку не ранее 10 месяцев, подмешивая ¼ отварного желтка к основному блюду. К 1-1,2 годика объем доводят до 1 желтка, предлагают измельченный белок.
Перепелиные яйца с низким уровнем аллергенности больше подходят для прикорма ребенка Прикорм четвертой очередности - кисломолочные продукты, рыба
Кефир, творожок, домашний йогурт вводят в рацион крохи с 9 месяцев. Сначала их предлагают понемногу (от ½ чайной ложки), постепенно заменяя кисломолочным продуктом одно кормление. Вводить коровье и козье молоко в рацион рожденного раньше срока малыша не рекомендуется до 1,5 лет. Оно содержит трудноусвояемые белки, поэтому первое время разбавляется водой.
Желательно уточнить у педиатра адрес молочной кухни, где готовят кисломолочные продукты для малышей до года. Если мама планирует делать их самостоятельно, следует брать только пастеризованное молоко. В 10-12 месяцев можно познакомить малыша с твердым сыром. Следует выбирать голландский, российский сорта или мягкий адыгейский сыр без резкого запаха и специфического вкуса.
Адыгейский сыр прекрасно подходит для знакомства ребенка с твердыми молочными продуктами С 10-11 месяцев недоношенному малышу предлагают рыбку (1-2 раза в неделю). Следует тщательно выбирать рыбу, отдавая предпочтение нежным белым сортам. Ребенок может попробовать ее в такой последовательности: судак, треска, сайра, хек, минтай, лосось. Рыбу можно варить или запекать, после чего измельчать и добавлять к гарниру.
Овощные и фруктовые соки
К году детям можно предложить свежие соки как дополнение к одному из кормлений. Их дают с ½ чайной ложки, доводя объем к году до 100 мл. Начинают с сока зеленых яблок, слив, персика, постепенно вводят смешанные соки: персик-груша, морковь-яблоко и другие. Нежелательно предлагать соки из экзотических фруктов.
Таблица очередности введения прикорма
Время введения прикорма недоношенным определяется индивидуально, исходя из состояния здоровья, типа вскармливания (грудное, смешанное или искусственное) и готовности младенца пробовать новые блюда. «Не опоздать» с введением новых блюд молодым родителям помогут приведенные в таблице оптимальные сроки прикармливания:
Таблица прикорма недоношенных малышей
Введение прикорма стоит согласовывать с педиатром. Опираясь на анализы ребенка, он может посоветовать тот или иной продукт. Например, при анемии прежде каш и овощей вводится мясо, а при плохом наборе веса предпочтительны кисломолочные продукты. В представленной таблице-схеме указано, сколько и в каком возрасте следует давать прикорм детям, рожденным раньше срока.
Лучшим вариантом станет разработка индивидуальной таблицы прикорма совместно с педиатром Стандартная схема прикорма для детей с нормальным весом:
| Вид продукта | Объем | 6 мес. | 7 мес. | 8 мес. | 9 мес. | 10 мес. | 11 мес. | 12 мес. |
| Каши на воде | мл. | 10-150 | 150-180 | 180 | 200 | - | - | - |
| Каши на молоке | мл. | - | - | - | 180-200 | 180-200 | 180-200 | 200 |
| Овощные пюре | гр. | 10-80 | 80-200 | 150 | 170 | 180 | 200 | 200 |
| Фруктовые пюре | гр. | 5-50 | 60 | 60 | 70 | 70-80 | 100 | 110 |
| Растительное масло | мл. | 1 | 3 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| Сушка, сухари, печенье | гр. | - | 5 | 5 | 5 | 10 | 10 | 10 |
| Соки | мл. | - | - | 10-30 | 50 | 60 | 80 | 100 |
| Пшеничный хлеб | гр. | - | - | 5 | 5 | 10 | 10 | 10 |
| Сливочное масло | гр. | - | - | 1-3 | 3 | 5 | 5 | 5 |
| Мясное пюре | гр. | - | - | 10-30 | 40 | 60 | 70 | 80 |
| Рыбное пюре | гр. | - | - | - | - | 10-20 | 50 | 60 |
| Желток | шт. | - | - | - | ¼ | ¼ | ½ | ½ |
| Творог | гр. | - | - | - | 5-30 | 40 | 50 | 50-100 |
| Кефир | мл. | - | - | - | 10-30 | 40 | 90 | 150 |
Молочные каши вводятся в рацион ребенка только после 9 месяцев Мнение педиатров
Мнение врачей относительно начала прикорма маловесных детей расходится. Кто-то советует прикармливать с 4-х месяцев, объясняя это тем, что крохе необходимо много питательных веществ для развития. Некоторые мамы следуют этим советам и вводят овощные пюре с кашами в предельно ранние сроки, однако не все малыши отказываются кушать прикорм в 4 месяца, важна готовность к новой пище.
