В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет.
Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).
Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа
Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).
На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.
В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8). В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Вы промокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду ? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.
Психоаналитические техники в психиатрической практике
Можно говорить о том, что и в психиатрии мы сталкиваемся с теми же сопротивлениями пациентов, что и современном психоанализе. Вероятно самым важным из них, имеющим непосредственное отношение к практике, является сопротивление разрушающее лечение, так как большинство больных (особенно первичных или параноидных) не желают получать медицинскую помощь. В упрощенном виде, это может объясняться тем, что окружающий мир, в том числе и врач, не разделяет взглядов страдающего человека, которого «преследуют» соседи, государство или мистические силы. Вместо предложения защиты ему предлагается еще больший контроль (психиатрическая больница и прием «вредных» лекарств).
Присоединение и отзеркаливание – важнейшие методики в работе с такими пациентами. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьется достаточное осознание. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Эти техники словно заполняют пропасть между больным и врачом, помогая пациенту ощутить, что он не одинок, что его точка зрения принимается другими. Разделение этих взглядов предотвращает Эго больного от дальнейшей дезинтеграции, «сползания» в психоз.
Соображения автора о возможных механизмах приведенных ниже интервенций являются личной точкой зрения, основанной на теоретической базе современного психоанализа, и, естественно, не исключают других способов интерпретации. Проводится попытка заглянуть в психологические механизмы психопатологии и ее коррекции. Можно надеется, что в будущем, термин «психологизирование» приобретет в психиатрии позитивный характер, расширяющий не только понимание патогенеза, но и рамки возможной помощи.
Клинические примеры использования техник
Обычно параноидные пациенты не хотят получать психиатрическую помощь и попытки уговорить их на рациональном уровне часто не приносят результата. Однако предложение разобраться с тем, что происходит «на самом деле» (влияние НЛО, преследование банды или мистическое воздействие), встречает согласие, и они охотнее идут на сотрудничество. Необходимость получить согласие больного на лечение в ДС является профессиональной задачей, т.к. обследование и терапия могут быть только добровольными в этих условиях.
Интервенция 1.
Пожилая женщина с проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома направлена в ДС, но она не видит смысла в его посещении.
Пациент: Не знаю, что происходит, но медицина тут не поможет.
Врач: Почему?
П: Это какая-то мистика.
В: Мы поможем с ней разобраться.
П: А у вас что, есть специалисты по колдунам?
В: У нас лучшие специалисты по колдунам.
П: Мой колдун такой сильный, что вам, неверное, будет не справиться.
В: Ничего, мы тоже не лыком шиты…
Больная ободряется и начинает бойко рассказывать о кознях «колдуна», который живет между этажами и постоянно на нее «воздействует». Получая поддержку и понимание, соглашается принять медицинскую помощь. В аналогичной ситуации приема в ДС:
Интервенция 2.
В: Как насчет лечения у нас?
П: Я не псих, чего мне у вас делать? Это демон меня изводит.
В: Да, конечно, демон. Но он может воздействовать только на слабую нервную систему. Он ее разрушает, и вы становитесь его легкой добычей.
П: Ну что я могу с этим сделать?
В: Вы – нет. Врачи – да. Мы назначим лекарства, которые укрепят ваши нервы и тогда демон уже не сможет издеваться над вами и отстанет от вас.
П: Я не против восстановить свои нервы. Хорошо, давайте попробуем.
Для тех, кто уже согласился с лечением, возникают проблемы с установлением контакта и назначением медикации. Пациент – мужчина 25 лет, диагноз: Шизотипическое расстройство. Психические расстройства в течение шести лет: явление деперсонализации, страх социальной несостоятельности, тревога, агрессивные фантазии, параноидные переживания, суицидная попытка. Лечился стационарно и получал амбулаторно нейролептики и антидепрессанты, существенного эффекта не отмечалось. Непродолжительно получал терапию у психотерапевта гуманистического направления, с конфликтом прекратил терапию. Аналитик, который начал работать с пациентом, отмечал его агрессивные тенденции и был не согласен с существующей медикацией (антидепрессанты). Направлен в ДС для подбора терапии. С самого начала не был заинтересован в лечении. Согласился прийти к врачу, так как на этом настаивал его психоаналитик. В ходе беседы выявились актуальные параноидные переживания. Врач меняет характер беседы – выбирает техники присоединения, а затем присоединение с усилением.
Интервенция 3.
П: …есть у меня еще одна мысль. Она касается президента. Даже не знаю, надо ли говорить об этом.
В: А что с президентом?
П: Я думаю, их должно быть двое.
В: Мужчина и женщина?
П: Точно! Муж и жена. Вам не кажется, что я говорю ерунду?
В: Мне вообще кажется, что их должно быть трое.
П: То есть?
В: Целая семья – муж, жена и ребенок.
П: Я тоже так думаю, но я побоялся говорить. Думал, что не поймете.
В: А может их должно быть четверо?
П: Двое разнополых детей?
В: Нет, еще домашнее животное, например кошка.
П: Нет, это уже ерунда… Ну если бы еще собака… ну нет, это ерунда какая-то с животным.
В конце диалога врач усиливает присоединение, внося существенную долю абсурда. Таким образом, представления пациента о президентстве вступает в конфликт с абсурдным, но похожим, по сути, высказыванием психиатра. Результатом интервенции стало то, что больной смог больше говорить о своих переживаниях и согласился с коррекцией терапии.
В другой раз, этот же пациент стал настойчиво просить своего психиатра провести с ним «психотерапию», т.к. его психоаналитик сможет принять его только через неделю.
Интервенция 4.
П: Проведите сейчас психотерапию, вы же можете.
В: Я ваш психиатр, а не психотерапевт.
П: Но ведь вы и психотерапевт тоже.
В: Да, но с вами я работаю как психиатр и за это получаю зарплату.
П: Я вам заплачу сто рублей.
В: Мне нужен миллион.
П: Миллион?! Да вы — идиот!
В: Нет, это вы сумасшедший.
П: Почему это я сумасшедший?
В: Конечно вы сумасшедший, если лечитесь у психиатра-идиота.
Хитро улыбается. Далее беседа идет в конструктивном ключе. Соглашается ждать своего аналитика. Обсуждает свое самочувствие и действие препаратов. В данном случае идет присоединение к его раздражению. Агрессия пациента («врач – идиот») возвращается аналогичным – «в таком случае – ты сам сумасшедший» – вербальная эмоциональная коммуникация. Психиатр косвенным образом сообщает, что больной ему не безразличен, что у него тоже есть чувства аналогичные пациенту. Важно, что врач произносит кульминационную фразу без аффекта, спокойным голосом, как констатацию. Соглашаясь с «идиотизмом» доктора, ему невольно приходится признать свое «сумасшествие», что для него неприемлемо. Это разряжает обстановку и позволяет больному принять правила терапевтических отношений.
Пациент – мужчина 22 лет, диагноз: Параноидная шизофрения. Болен с 18 лет. Учился в престижном институте до начала болезни. Болезнь проявлялась тревогой и бредовыми идеями: над ним смеялись, подстраивали разные ситуации, спецслужбы других стран читали его мысли. Несколько раз госпитализировался, обычно после суицидных попыток. Получал большие дозировки нейролептиков, однако существенной динамики не было. Последний незавершенный суицид привел больного в психиатрическую больницу, где ему была проведена электросудорожная терапия (6 шоков). Направлен в ДС его психоаналитиком для подбора терапии, т.к. имел выраженные психические расстройства: пациент жаловался на потерю памяти и способностей, подавленное настроение, сохранялись бредовые идеи. Приступы тревоги и страха 1-2 раза в неделю достигали такого уровня, что у больного возникало сильное желание покончить с собой (забирался на крышу дома, думал сброситься вниз). От аналитика была информация о его увлечении компьютером, гомосексуальных фантазиях, «гениальности». В начале беседы пациент не был заинтересован в контакте, так как считал, что врачи ему не верят. Он что-то сказал о компьютерах.
Интервенция 5.
В: Да вот и мне, приходится ставить антивирусную программу, а то залезают в мой комп.
В: Всем интересно узнать о моих гомосексуальные переживаниях.
П: У вас есть гомосексуальные переживания?!
В: А почему бы мне не иметь гомосексуальные переживания? У всех гениев есть нестандартные мысли.
П: Вы тоже гений?!
В: А что тут удивительного?
П: Дело в том, что я тоже гений… Это похоже на розыгрыш. Вы шутите?
В: По-моему, это логично: гениальному пациенту – гениального психиатра.
П: Мне кажется, что это вы все специально говорите…
В: Вообще-то более неприятно, что они могли узнать о моих зоофильных фантазиях…
П: Я вам не верю.
Посмеивается, говорит о недоверии, но начинает раскрывать свои переживания. С этим же пациентом в другой ситуации применялось отзеркаливание, которое в работе с ним стало основной «парапсихиатрической» процедурой.
Интервенция 6.
П: Да вы тоже мне не верите, как и другие врачи. Мои мысли читают, следят за мной.
В: Вы не могли бы показать кукиш?
П: Не понял, что надо сделать?
В: Показать кукиш.
П: Кому показать кукиш?
В: Вы не могли бы показать кукиш в окно?
В: Какие-то твари повадились за мной следить.
П: Откуда?
В: Из дома напротив.
Показывает кукиш в направлении окна. Смеется.
П: Вы это серьезно? Я вам не верю. Может, вы хотите мне показать, что это у меня бред?
В: Не болтайте! Продолжайте держать кукиш. Пусть видят, что я о них знаю.
Продолжает смеяться, но держит руку с кукишем.
П: Все это похоже на шутку.
В: А мне не до шуток, когда такая слежка.
С этим пациентом, техника отзеркаливания оказалась очень эффективной, она применялась все время лечения на отделении. Врач постоянно говорил ему о том, что больной над ним смеется. Психиатр провоцировал пациента на смех – пристальным взглядом, неоднозначной фразой, затянувшейся паузой. Эта провокация могла быть в коридоре отделения, во время телефонного разговора с ним, в кабинет врача и т.д. И больной начинал смеяться. Следует отметить, что смех здесь имеет диагностическое значение, т.к. он показывает возможность Эго больного уловить двойной контекст ситуации, то есть мышление пациента перестает быть столь ригидным, трактуя все события однолинейно в соответствии с бредовыми построениями. Или, говоря аналитическим языком, эго-синтонные (влечения, аффекты, представления, формы поведения, субъективно воспринимаемые как присущие Я) бредовые переживания начинают приобретать эго-дистонный характер (соответственно – не присущие Я), начиная формировать критическое отношение к патологическим идеям.
Интервенция 7.
В: Ну вот опять вы смеетесь надо мной!
П: Нет. Вы сами шутите.
В: Я говорил о банальных вещах.
П: Я устал с вами спорить. Хорошо, я смеюсь, но я это делаю не злобно.
В этой фразе пациент раскрыл характер своих агрессивных переживаний в адрес психиатра (ярость), точнее их трансформацию в более позитивные чувства (отсутствие прежней злобы). Впервые за несколько лет наметилась отчетливая положительная динамика, но самое главное, что исчезли суицидные тенденции. Пациент стал больше сотрудничать с теми людьми, которые ему помогают. В его состоянии наметилась стабильность, а высокие дозировки нейролептиков удалось существенно уменьшить. Следует отметить, что положительный результат у данного пациента обусловлен применением командной формой работы, когда аналитик, групповые терапевты и врач постоянно сотрудничали между собой (3).
В психиатрической практике также распространены сопротивления классического анализа, в частности навязчивое повторение (сопротивление Ид) каких-либо вопросов, просьб и т.п. Схожий пример приводился ранее (Интервенция 4). Такой стереотип поведения достаточно распространен у душевнобольных. Рациональное противостояние этому отнимает много сил и неэффективно: оно часто вызывает недовольство больных, которым не достаточно хорошо ответили, не помогли, не разъяснили «как надо» и т.д. Техники присоединения способны быстро изменить ситуацию.
Пациент – мужчина 35 лет. Диагноз – параноидная шизофрения, алкоголизм. Болен с 18 лет. Клиника заболевания постепенно трансформировалась от психопатоподобных к параноидным расстройствам. Слышит голоса бесов, которые его искушают и мучают за грехи. Активно ищет помощи, но быстро отказывается от нее под разным отыгрывающим поведением (трудоустройство, алкоголизация, драка, и т.п.). В очередной раз пришел проситься на лечение. Хмурый, подавленный и раздражительный. При согласии врача взять его в ДС – начинает твердить об алкоголизациях, что он ничтожество и не может принять помощь. Тогда врач говорит о том, что больной может и не лечиться, но такой тип присоединения к идее (лечиться – не лечиться) не работает – больной снова говорит о плохом самочувствии, что он нуждается в поддержке. Так повторяется несколько раз. После присоединения к чувству (гордость) – картина меняется.
Интервенция 8.
П: Мне плохо. Нет сил… Пил много. Очень плохо себя чувствую… Пил всякую дрянь – дешевую русскую водку, пиво. Я выпил много этой гадости… Все деньги пропил. Сейчас мать меня содержит… Помогите. Хочу лечиться.
В: Да конечно, вы можете получить у нас лечение. Завтра утром приходите, и вас примут в дневной стационар.
П: Моя болезнь – это наказание Бога за мои грехи. Я сам должен пронести этот Крест… Я сам должен разобраться в себе. Врачи мне здесь не помогут.
В: Нужно ли брать вас на лечение?
П: Да мне очень плохо. Но это мой Крест. Мне плохо. Я ничтожество.
В: Да нет же. Я очень горжусь вами.
Меняется мимика и поза больного: он выпрямляется и удивленно смотрит на врача.
П: В каком смысле?
В: Я горжусь вами – вы настоящий патриот России.
П: Не понял?
В: Вы поддерживаете отечественного производителя.
П: Не понял?
В: Вы пьете много русского алкоголя и этим поддерживаете отечественного производителя.
Пациент пытается сдержать смех, но ему это не удается – начинает смеяться. Он смущен. Беседа приобретает конструктивный характер. Соглашается прийти и действительно приходит на следующий день и посещает ДС.
Если говорить о механизме этой интервенции, то можно предполагать, что успех был в характере присоединения. Вербальное упреки в свой адрес – транслируемое материнское недовольство его пьянством, то есть эго-дистонные для пациента переживания (так же как и желание получить лечение), поэтому присоединение к ним в данном случае было неэффективно. Бессознательно пациент очень горд за себя (эго-синтонное чувство), так как борется с самим Сатаной в одиночку. Присоединение к эмоции «гордости» за больного разрешает сопротивление к началу лечения. Абсурдность этой гордости – разряжает эмоциональное напряжение больного.
Пациентка – женщина 55 лет. Диагноз – шизофрения недифференцированная. Первые психические расстройства с 30 лет. Получает лечение в ДС в течение полугода. Состояние определялось выраженной дезорганизацией мышления, астенией, депрессивными переживаниями, галлюцинациями. Пациентка стремиться к беседам, которые носят непродуктивный характер, и постоянно ими недовольна: своими фразами, молчанием врача или его «иронией», продолжительностью разговора и т.д.
Интервенция 9.
П: Я все время болею. Последние годы болею, все время болею.
В: Но сейчас-то вам стало получше.
П.: И общаюсь только с врачами. Только с врачами. Что мне делать?
В: Лечение имеет положительный эффект для вас.
П: Все время общаюсь с врачами. Ну что же это такое?
В: Вам еще повезло.
П: Почему вы так говорите?
В: Последние десять лет я общаюсь только с больными.
Хитро смотрит на врача. Перестает навязчиво причитать. Говорит о своем самочувствии. В этом случае можно говорить об отзеркаливании с усилением («ваше окружение ужасно – мое еще хуже»).
Навязчивые повторения, абсурдные просьбы и требования, с которыми трудно быстро справиться, поддаются быстрой коррекции даже у «хроников» с интеллектуальным дефектом, т.к. их механизм действия основан на эмоциональной коммуникации, где IQ не имеет значения. Пациент – мужчина 60 лет. С детства отставал в умственном развитии. С подросткового возраста галлюцинаторно-бредовые переживания. Никогда не работал из-за болезни, часто лечился в психиатрических больницах. Был переведен из другого полустационара, т.к. «замучил» врачей требованием повысить ему пенсию, которую ему якобы обещали повысить в нашем ДС. Больной вбегает в кабинет.
Интервенция 10.
П: Вы мне обещали, что мне повысят пенсию. Мне не повышают пенсию.
В: Что я могу сделать – я ведь только врач.
П: Вы обещали! Вы обещали! Почему мне не повышают пенсию?!
В: Я обещал?
П: Да, обещали! Обещали!
В: Наверно я был пьян.
П: Ха-ха. Вы же не пьете – вы же врач.
До этого напряженный и тревожный больной вдруг резко успокаивается, улыбается и спокойно уходит из кабинета. Вероятно, здесь произошло присоединение к «абсурду»: врач не мог быть пьяным – значит, он не мог обещать такого. С этим же пациентом связана и другая история – его мучили «голоса» детских врачей. Увеличение дозировок препаратов не снижало интенсивность обманов восприятия, но появлялись еще и жалобы на побочные эффекты. Императивные галлюцинации, когда «голоса» заставляли его покончить с собой (что само по себе является основанием для неотложной госпитализации) вызывали беспокойство уже у самого доктора. Тревожный и напряженный пациент вбегает в кабинет.
Интервенция 11.
П: Что мне делать? Детские врачи заставляют меня броситься в окно! Мне страшно!
В: Вы им ответьте.
П: Что ответить?
В: Только после вас.
П: Только после вас?!
Эмоциональное состояние резко меняется – начинает громко смеяться. Сразу успокаивается. После этого случая, пока больной лечился в ДС, не было жалоб на императивные галлюцинации. Благодаря этой интервенции удалось избежать госпитализации, пациент не выпал из привычного социального окружения. Врач присоединяется: голоса не только не ставятся под сомнение, но и предлагается способ управления ими. Этот случай доказывает, что некоторые симптомы заболевания, несмотря на их «стаж» и психический статус больного, могут поддаваться психотерапевтической коррекции, то есть значение психологических механизмов у психиатрического пациента, явно недооценивается.
Заключение
Указанные подходы помогли справиться с трудностями при взаимодействии с больными, на преодолении которых рациональными методами ушло бы значительно больше времени или эффект оказался бы неудовлетворительным. Как видно из приведенных примеров, психотерапевтические приемы не только дают возможность пациентам получить необходимую психиатрическую помощь, но и удержать их в рамках отделения, чтобы эта помощь оказалась более эффективной. Таким образом, техники современного психоанализа способны решать чисто медицинские задачи, что делает их ценным инструментом в работе современного психиатра.
Литература
- Кернберг О. Тяжелый личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О.Кернбег. — М.: Независимая фирма « Класс», 2000. – 464 с.
- Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
- Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
- Ялом И. Дар психотерапии // И.Ялом. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с.
Напечатано:
Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101
(Visited 315 times, 1 visits today)
С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.
История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.
С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.
Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).
Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.
В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.
Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.
Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).
Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.
В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.
Технические приемы классического психоанализа
Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.
Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).
Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).
В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.
2. Для кого полезна психоаналитическая терапия?
3. Какие виды психологических проблем могут решаться в
психоаналитической терапии?
4. Что должен делать пациент, обратившийся за
психоаналитической помощью?
5. Как работает психотерапевт - психоаналитик?
6. Что такое бессознательное?
7. Почему сновидения особенно важны в психоанализе?
8. Зачем в психоанализе используется кушетка?
9. Что такое сопротивление?
10. Что такое перенос?
11. Должна ли психоаналитическая терапия сосредотачиваться
только на событиях раннего детства?
12. Сосредоточен ли психоанализ только на сексе?
13. Возможна ли влюбленность пациента в психоаналитика?
14. Существует ли психоаналитическая терапия, проводимая в
группах?
15. В течении какого времени (срока) продолжается
психоанализ?
17. Как изменился психоанализ со времен Фрейда?
18. Существуют ли различные школы психоанализа?
формами терапии?
20. Не является ли психоанализ просто причудой или устарелой
техникой терапии?
реальности?
22. Может ли человек измениться сам, только за счет своей
силы воли?
23. Возможно ли применение самоанализа?
24. Как обучают на психоаналитика?
25. Сколько обычно стоит психоаналитическое лечение?
26. Как часто проводятся психоаналитические сеансы?
27. Как выбрать подходящего психоаналитика?
28. Должен ли психоаналитик обязательно быть мужчиной (или
женщиной)?
* * *
1. Что такое психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия - это психотерапевтический способ
лечения, предназначенный (в самом широком смысле) для исцеления
от интеллектуального и эмоционального дистресса. Из житейского
опыта всем нам известно, насколько часто простой разговор нам
психологически помогает; кроме того, это удивительно простая
методика, которая не включает никаких особых действий ни со
стороны пациента, ни со стороны терапевта. Психоанализ является
как методом самопостижения, так и общей методологией изучения
человеческого поведения, одним из разделов научной психологии.
Психоаналитическая терапия основана на идее, что многое из
нашего поведения, мыслей и отношений управляется бессознательной
психикой, а не через обычный сознательный волевой контроль.
Приглашая пациента говорить, психоаналитик помогает ему выявить и
проявить его неосознанные потребности, побуждения, желания и
воспоминания, чтобы пациент мог получить сознательный контроль
над своей жизнью.
Такая форма лечения эмоциональных проблем была сначала
разработана Зигмундом Фрейдом в первой половине этого столетия.
Впоследствии, множество психоаналитиков, опираясь на работы
Фрейда, расширили диапазон проблем, которые могут быть решены с
помощью психоанализа. Наряду с новыми практическими техниками
лечения также возникли и новые модели в понимании человеческого
поведения.
2. Для кого полезна психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия полезна для любого человека,
который хочет иметь более счастливую жизнь и обладать большей
личностной и эмоциональной гибкостью. Взрослые, дети, влюбленные
пары, и целые семейства могут участвовать в терапии. При этом они
могут посещать как индивидуальные сеансы психоанализа, так и
принимать участие в групповой работе.
3. Какие виды психологических проблем могут решаться в
психоаналитической терапии?
С помощью психоанализа может быть преодолен очень широкий
круг психологических проблем (в особенности эмоциональных). Более
подробно:
Эмоциональная боль, депрессии, скука, беспокойство.
Неспособность обучаться, любить, работать, или выражать
эмоции.
- иррациональные страхи, тревожность без конкретной
известной причины.
Чувства собственной ничтожности, пустоты, неопределенности
будущего.
Отсутствие целей, смысла жизни, идеалов.
Ощущение, что вы слишком перегружены ответственностью,
неспособны расслабиться и играть.
Неспособность установить для себя практические, достижимые
жизненные цели, и принять ответственность за их достижение.
Неудвлетворительные отношения с супругом(супругой),
детьми, или родителями.
Неспособность к установлению и поддержанию дружеских или
любовных отношений
Чувство "человека-песчинки", который абсолютно не
контролирует свою жизнь и считает, чтов каждый - не хозяин своей
судьбы.
- чрезмерно регламентированная жизнь, в которой доминируют
ритуалы и навязчивости.
Навязчивое переедание или неспособность есть достаточно
для хорошего здоровья.
Проблемы со здоровьем, которые имеют психологическое
происхождение.
4. Что должен делать пациент, обратившийся за психоаналитической
помощью?
Психоаналитический пациент является равноправным партнером
Хитро уходить об обсуждения некоторых тем.
Хотеть заняться чем-то другим, а не участвовать в беседе.
Желать получить совет, а не понимание.
Рассказывать только про мысли и игнорировать чувства.
Необорот, делиться только своими чувствами, не раскрывая
их понимания.
Эти и многие другие формы возможного сопротивления
затрудняют самопознание пациента, его личностный рост, и вообще
превращение в человека, которым он хочет быть. Вместе пациент и
аналитик изучают значение и цель конкретного сопротивления и
пробуют найти ключ к его разблокированию таким образом, чтобы
пациент продолжил свой личностный рост. Современные терапевты
считают, что пациент обязательно испытывает потребность в
сопротивлении, и используют мягкий подход, чтобы помочь ему в
преодолении проблем сопротивления.
10. Что такое перенос?
Уже первые психоаналитики в своей работе обнаружили, что
пациенты могут иметь весьма искаженное восприятие аналитика.
Например, аналитик с тихими, вежливыми манерами может быть
воспринят как подавляющий тиран. Или наоборот, пациент может быть
убежден, что аналитик влюблен в него, даже если никаких
проявлений любви на самом деле не наблюдалось.
Подобного рода чувства обычно происходят из типичных
отношений к значимым родительским фигурам, которыми в прошлом
пациента были родители, учителя, братья или сестры. Иногда
чувства к аналитику представляют фактические чувства,
направленные на реального человека из прошлого пациента, но
перенесенные в настоящее время на наиболее близкую и подходящую
родительскую фигуру - т.е. на аналитика.
Далеко не все пациенты испытывают классические формы
переноса, но практически для всех пациентов в ходе анализа
полезно изучение и понимание чувств, возникающих y них по
отношению к аналитику. Это весьма помогает пониманию актуальных
отношений, выраженности потребности в персональном росте,
ожиданий со стороны других и отношений к пациенту.
11. Должна ли психоаналитическая терапия сосредотачиваться только
на событиях раннего детства?
События первых пяти - шести лет жизни оказывают решающее и
долговременное воздействие на развитие характера человека.
Однако, причины эмоционального дистресса могут быть не только в
психотравматических событиях раннего детства, например таких как
ранняя потеря матери или неблагополучные отношения в семье, но
и/или в событиях более поздней жизни. Прошлые события детства
важны только в том случае, если они сталкиваются со способностью
Терапевт любой школы, который обещает исцеление за конкретный и
довольно короткий период времени - не честен.
16. Когда психоанализ можно считать завершенным?
Терапия считается завершенной, когда цели пациента
достигнуты. Когда пациент способен комфортабельно переживать все,
что он чувствует - и хорошее и плохое; когда он способен
адекватно включать все эти чувства в отношения с аналитиком (т.е.
осознавать и подвергать анализу); когда чувства не мешают, а
помогают в достижении его собственных интересов и целей - терапия
завершена.
17. Как изменился психоанализ со времен Фрейда?
Психоаналитические теория и терапия также претерпели
изменения со времен Зигмунда Фрейда. Основное внимание в своих
исследованиях Фрейд уделил исследованию сексуального влечения, в
частности Эдиповой фазе психосексуального развития в возрасте от
четырех до шести лет, когда возникает влюбленность в родителя
противоположного пола. После Фрейда, основное внимание
психоанализа было направлено на изучение того, как индивидуум
входит в мир именно как отдельный человек, обладающий
самосознанием и чувством положительного самоуважения. В
современных моделях психоанализ также имеет дело с агрессией,
ранними взаимоотношениями "мать-ребенок" , социальными
отношениями, семейной динамикой и психосоматическими проблемами.
Ранний психоанализ приемлем только для лечения проблем
пациентов-невротиков, корни пробле которых в раннем детстве. При
этом контакт пациента и аналитика должен осуществляться как можно
чаще, желательно ещедневно. Единственые вмешательства,
используемые аналитиком - интерпретации или объяснения поведения
пациента. Сегодня пациенты довольно редко посещают
психоаналитика. Аналитики имеют большое количество разноообразных
техник, позволяющих гибко реагировать на поведение пациента.
Современный анализ динамично меняется, чтобы удовлетворить
потребности людей, как ожидания пациента, так и требования
практикующего аналитика.
18. Существуют ли различные школы психоанализа?
Начиная с рождения фрейдистского анализа в начале 1900ых
годов, были разработаны многочисленные подходы, включая
теоретические и практические модели К.Юнга, А.Адлера, К.Хорни,
Г.Салливана, М.Кляйн, Х.Кохута, и др. Каждая школа психоанализа
подробно сосредотачивается на различных аспектах лечения или
личности. Различия между этими школами со временем стали менее
драматическими. Часто, различия между аналитиками, обученными в
рамках той же самой традиции могут быть одинаковыми или даже
более значительными, чем различия между аналитиками различных
школ.
19. В чем существуют различия между психоанализом и другими
формами терапии?
Имеются буквально сотни доступных всем типов психотерапии, и
было бы полезно понять кое-что относительно каждого из них перед
выбором терапевта. К сожалению, многое из того, что было
написано или сказало относительно психоанализа, было сказано
людьми, имеющими мало опыта и знаний о современных модификациях
психоанализа. Однако все-таки существует несколько основных
признаков, отличающих психоанализ от других форм психотерапии:
Психоаналитик предпочитает лечить пациентов без
использования лекарств, хотя при случае он может в сотрудничестве
с психиатром назначать лекарства, используемые для лечения
депрессий, психозов, или скрытой тревожности.
Психоаналитик не дает четких и специфических рекомендаций
(советов) относительно того, как пациент должен управлять своей
жизнью или решать свои проблемы. Напротив, аналитик помогает
пациенту понять, почему он неспособен решать свои жизненные
проблемы или какой внутренний конфликт лишает его ориентировки,
как поступать в тех или иных жизненных обстоятельствах.
Когда необходимо, аналитик может откладывать решение проблем
до более поздней даты, или может действовать решительно и быстро,
чтобы уберечь пациента от нанесения вреда или саботажа лечения.
20. Не является ли психоанализ просто причудой или устарелой
техникой терапии?
Некоторые социальные круги считают, что психоанализ устарел,
а гештальтистские или поведенческие школы являются последним
словом в лечении. Правда заключается в том, что психоанализ не
более устарел, и не более причуда чем посещение дантиста или
хирурга. Со времени, когда практика психоанализа опиралась на
ранние работы Зигмунда Фрейда, многолетняя история психоанализа
принесла новые открытия относительно психики и методов ее
лечения, что значительно обогащает возможности терапевта помочь
пациентам.
21. Не является ли психоанализ своего рода бегством от
реальности?
По большей части во время психоанализа пациент расслабляется
и успокаивается, но анализ может быть также весьма жесткой
работой. Часто родственникам или друзьям кажется, что психоанализ
Это искусственная поддержка, своего рода "психологические
костыли", что он ведет к бегству от действительности, к
иллюзорному уходу от проблем. На деле же пациент в ходе анализа
приобретает реальную возможность, спокойно и реалистично смотреть
в лицо жизненным событиям. В ходе анализа его не поощряют быть
зависимым, напротив, он должен стать независимым и ответственным
за свою судьбу.
22. Может ли человек измениться сам, только за счет своей силы
воли?
Человек с сильной волей может конечно повлиять на внешние
проявления эмоциональных проблем (симптомы), но как праивло он
очень часто не осознает и не замечает большую часть из них.
Конечно многие люди радикально изменили форму и содержание
собственной жизни и без психоанализа, но решение эмоциональных
проблем, вызванных бессознательными конфликтами может быть
адекватным только с помощью психоанализа.
23. Возможно ли применение самоанализа?
Скорее нет, т.к. большинство людей имеет такую высокую
степень сопротивления, которое которое приводит к тому, что
результаты самоанализа являются или слишком поверхностными или
подтверждают уже имеющиеся представления о самом себе , а не
вызывают радикальных изменений. Конечно, некоторые люди имеют
достаточно развитые способности к самоанализу, но без режима
регулярно планируемых сеансов, без проработки информации с
помощью опытного аналитика, узнаваемые ими сведения о себе мало
полезны в жизни. Кроме того, многое из того, кем мы являемся -
определено нашими отношениями с другими людьми. Аналитик
обеспечивает возможность наблюдения за нашим типичным поведением
в достаточно близких отношениях (между аналитиком и пациентом) и
безопасно моделировать новые пути в отношениях с другими.
24. Как обучают на психоаналитика?
Пожалуй, психоаналитики проходят наиболее строгое обучение
из всех терапевтов. Чтобы заниматься анализом, психоаналитик
должен пройти глубокий персональный анализ, завершить
всестороннее теоретическое обучение, и некоторое время личить
пациентов под наблюдением старших аналитиков (супервизия). Это
обучение обычно недоступно в школах (graduate schools) или
университетах и обычно психоаналитики обучаются в независимых
специализированных институтах (training institutes).
Преподаватели этих институтов обычно опытные аналитики, а
программы проверяются и проходят аккредитацию в серьезных
психологических организациях типа ABAP или APA (Американская
Психологическая Ассоциация).
Обычно для обучению психоанализу необходимо иметь
предшествующее базовое образование психиатра, психолога,
социального работника, практикующего врача или юриста, медсестры,
хотя это и не является строго обязательным для обучению
психоанализу. По итогам обучения аналитики могут также иметь
научные степени М.D. (доктор медицины), Ph.D. (доктор философии),
М.S.W., или М.S.N. Психоаналитическое обучение обычно длится от
пяти до десяти лет, потому что стажер после теоретического
обучения должен сам пройти анализ, потом он должен заниматься
терапией под наблюдением супервизоров, до тех пор, пока
супервизор не признает его право и компетентность заниматься
анализом самостоятельно. В отличие от обучения в разного рода
психологических школах, которое продолжается один или два
семестра, обучение аналитика продолжается до тех пор, пока
супервизоры, преподаватели и стажер не придут к согласию, что оно
полностью завершено.
25. Сколько обычно стоит психоаналитическое лечение?
Взносы обычно согласовываются пациентом и терапевтом с глазу
на глаз, но обычно вполне сопоставимы с ценами за другие формы
психотерапии. Иногда оплата психоанализа может быть частично
возмещена некоторыми медицинскими фондами страхования. Пациенты,
неспособные выплачивать стандартную плату частным аналитикам,
могут получить помощь в общественных психоаналитических клиниках
или найти другие источники финансирования.
26. Как часто проводятся психоаналитические сеансы?
Фрейд и другие классические психоаналитики старались
встречаться со своими пациентами не менее четырех - шести раз в
неделю. Современные терапевты встречаются с пациентами менее
регулярно, в соответствии с потребностями клиента.
27. Как выбрать подходящего психоаналитика?
Психоаналитик обязательно должен быть дипломированным
специалистом, имеющим документ о законченном психоаналитическом
обучении в аккредитованном учебном заведении. Желательно, чтобы
он имел опыт в решении проблем того типа, которую испытывает
предполагаемый пациент. Как только Вы выбрали терапевта, Вам
необходимо пройти 4-6 сеансов анализа в качестве испытательного
периода, чтобы разобраться, сможете ли Вы и терапевт вместе
сотрудничать.
28. Должен ли психоаналитик обязательно быть мужчиной (или
женщиной)?
Для большинства людей пол аналитика не важен. Исключение
составляют пациенты, которые потеряли родителей в раннем детстве,
им часто советуют искать терапевта того же пола что и потерянный
родитель; наоборот людям, которые испытывают сильную антипатию к
какому-либо полу советуют избегать работы с терапевтом
соответствующего пола. Существует достаточно много теорий о том,
как специфически соотносятся пациенты и аналитики различных
полов, однако эти теории обычно раскритиковываются через какое-то
время. Вывод очень прост - пациент должен выбрать такого
терапевта, к которому он чувствует доверие.
Понятие психоанализа было введено австрийским психиатром и неврологом Зигмундом Фрейдом в 1896 году для обозначения нового метода лечения душевных расстройств. В разных его работах встречаются различные трактовки этого термина, однако наиболее полное определение психоанализа дано им в 1932 году в статье под названием «Психоанализ и теория либидо». Итак, согласно Фрейду, психоанализ – это метод исследования психических процессов, иначе недоступных пониманию, основанный на этом метод лечения невротических расстройств и возникший в результате этого ряд психологических концепций, постепенно развивающийся и складывающийся в научную дисциплину.
Споры о правомерности существования психоанализа и как научного метода, и как способа лечения психических расстройств ведутся и по сей день. Это связано с тем, что психоанализ предполагает определенную специфическую модель строения и функционирования психики, которую невозможно (по крайней мере, пока) подтвердить или опровергнуть каким-либо научно признанным способом.
Иными словами, психоанализ основан в первую очередь на постулатах и допущениях. Пожалуй, единственный критерий его эффективности – это субъективные оценки многочисленных пациентов психоаналитиков, жизнь которых изменилась к лучшему после прохождения курса психоанализа. Хотя, вероятно, именно этот критерий единственно и имеет значение, когда мы говорим о помощи людям.
Таким образом, во избежание разочарований, если вы хотите обратиться к психоаналитику, имеет смысл вначале ознакомиться с базовыми допущениями психоанализа, чтобы оценить для себя, насколько вы готовы мыслить психоаналитически (а это умение вам непременно понадобится, если вы хотите, чтобы ваша терапия была успешной).
Основные предпосылки психоанализа
1) Базовым постулатом психоанализа является деление психики на сознательную и бессознательную части, причем сознание не является сутью психики. Именно бессознательные желания и влечения определяют мышление и поведение человека. В том случае, если они противоречат сознательным желаниям человека, возникает психический конфликт.
2) Ранние стадии развития ребенка заметно сказываются на мышлении и поведении взрослого человека. События первых лет жизни имеют первостепенное значение для развития всей дальнейшей жизни.
3) В психике нет ничего случайного, психическая жизнь является функцией психического аппарата, состоящего из трех подструктур: Оно (бессознательные желания и влечения, вытесненные из области осознаваемого в связи с их неприемлемостью), СверхЯ (родительские установки и идеалы, социальные нормы и мораль) и Я (часть, выступающая посредником между СверхЯ и Оно). По сути, любое действие человека – это компромисс между желаниями Оно и запретами СверхЯ.
Психоаналитический подход предполагает, что любые негативные эмоциональные переживания и какая-либо болезненная симптоматика (в том числе и соматическая, то есть проблемы с физическим здоровьем) являются следствием борьбы двух конфликтующих начал в человеке. Чаще всего оба или хотя бы одно из этих начал лежит в области бессознательного и не осознается клиентом. Задача психоаналитика – помочь клиенту выявить и осознать эти противоборствующие направления, с тем чтобы потом каким-либо образом «примирить» их. По сути, речь идет о постепенном осознании клиентом своего бессознательного.
Как проходит сеанс у психоаналитика
Технически это происходит следующим образом: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Это называется методом свободных ассоциаций. Психоаналитик, в свою очередь, слушает пациента и интерпретирует бессознательные содержания того, о чем рассказывает ему пациент.
Терапевтический эффект достигается за счет нескольких аспектов: во-первых, рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе приносит облегчение за счет вербализации (проговаривания) болезненных чувств и переживаний; некритическое и безоценочное отношение и поддержка со стороны аналитика позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.
Во-вторых, интерпретации психоаналитика помогают пациенту осознать свои бессознательные конфликты и за счет этого он повышает уровень самопознания, а это, в свою очередь, сказывается на качестве жизни и взаимоотношений с другими людьми.
Классический психоанализ предполагает жестко регламентированное взаимодействие пациента и аналитика: частота встреч 3-5 раз в неделю, использование кушетки. Свободные ассоциации при этом, как правило, охватывают всю психическую сферу, а не являются целенаправленным обсуждением определенных вопросов. Это связано с тем, что основной целью классического психоанализа является не только и не столько облегчение симптомов, сколько исследование психики пациента. Очевидно, что этот процесс длится долго и требует больших финансовых затрат. Именно так выглядит психоанализ в том виде, как его проводил Фрейд.
Однако в современных реалиях сложно, наверное, предполагать, что к психоаналитику будут обращаться люди, заинтересованные в самом по себе исследовании глубин своей психики (если, конечно, речь не идет об анализе дидактическом, то есть обязательном для сертификации, который проходят начинающие психоаналитики у более опытных коллег). Все-таки прежде всего к психоаналитику приходят люди, испытывающие страдание и желающие его облегчить.
Именно поэтому во второй половине 20-го века стало развиваться такое направление, как психоаналитическая психотерапия, которая также основана на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Основное отличие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент (хотя само собой, что особенности психики клиента при этом также исследуются).
Отличие психоанализа от психоаналитической психотерапии
Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако при этом работа фокусируется в основном на актуальных событиях и на облегчении проблематики, с которой обратился пациент.
В психоаналитической психотерапии меньше частота встреч – 1-3 раза в неделю, что, несомненно, гораздо больше адаптировано под современные реалии. Кроме того, у психоаналитического психотерапевта пациент не лежит на кушетке, а сидит в кресле – то есть сеанс проходит «лицом к лицу». Это дает психоаналитическому психотерапевту возможность выражать поддержку и благожелательное отношение к пациенту (в то время как классический психоаналитик должен быть максимально нейтральным).
Таким образом, в отличие от классического психоанализа, психоаналитическая психотерапия больше ориентирована на разрешение текущих жизненных трудностей пациента, и как следствие, в ней больше внимания уделяется его поддержке – а это часто само по себе является терапевтическим фактором. Кроме того, так называемый психоаналитический сеттинг, то есть условия взаимодействия пациента и терапевта, является чуть менее жестким. Однако в том, что касается методологии, отличий между психоанализом и психоаналитической психотерапией нет.
Преимущества психоаналитического подхода
В заключение хотелось бы отметить, что основным преимуществом психоаналитического подхода является его глубинность. Психоанализ не ограничивается поверхностной «бытовой» трактовкой человеческих действий, а истолковывает их с точки зрения глубинных неосознаваемых мотивов, руководящих поступками человека (возможно, даже против его воли). Этот подход открывает доступ к совершенно новым пластам знания о себе, об окружающих и о мире.
За счет того, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия позволяют осознать бессознательное содержание своих переживаний и поступков, они способствуют лучшей адаптации и, как следствие, повышают качество жизни человека.
Применение психоаналитического подхода может быть возможным и полезным для любого человека, не обязательно имеющего какую-то ярко выраженную болезненную симптоматику. Знание и понимание своих внутрипсихических процессов позволяет человеку строить свою жизнь максимально комфортным для него образом, минимизируя при этом негативные переживания.
