Алгоритм определения индекса Соловьёва. Методы наружного обследования беременных и рожениц

Точное определение размеров таза в акушерстве до начала родов может спасти жизнь роженице и ребенку. Через эту процедуру проходит каждая женщина, так как с ее помощью можно заранее понять, требуется ли кесарево сечение. В гинекологии измеряют размеры большого и малого таза, для каждого расстояния существует собственное название и стандарты. Для проведения процедуры используют специальный инструмент – медицинский металлический циркуль – тазомер.

Основные параметры большого таза

Женский таз значительно отличается размерами от мужского. Для девушки важно знать несколько параметров и их значения, чтобы убедиться, что доктора действуют правильно:

1. Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.
2. Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.
3. Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Ость – это острое образование на костях, которое диагностируется как в норме, так и при различных заболеваниях. Остеофиты и остеопороз – производные от этого слова.

Сужение женского таза – распространенная проблема акушерства. Этот показатель имеет значение:

• при 1 степени – самой легкой – истинная конъюгата сохраняет размер больше 9, но менее 11 см;
• при 2 степени сужения таза этот показатель составляет 7 и 9 см соответственно;
• при 3 степени – 5 и 7 см;
• при 4 степени истинная конъюгата едва достигает 5 см.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. Определить параметр проще всего по габаритам конъюгаты снаружи.

Истинная конъюгата – это наименьшее расстояние внутри, через которое выходит плод во время родов. Если показатель будет менее 10,5 см, то естественные роды врачи запрещают. Устанавливают параметр истинной конъюгаты через вычитание 9 см из показателя наружной.

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определяют его с помощью влагалищной диагностики. При нормальном тазе показатель не превышает 13 см, бывает не менее 12 см. Для уточнения истинной конъюгаты из полученной цифры вычитают 1,5-2 см.

При обследовании диагонального показателя доктор в редких случаях достает пальцами до мыса крестца. Обычно, если кость не чувствуется при поставленных пальцах внутри влагалища, размер таза считают нормальным.

Влиять на нормальные показатели может форма таза. При платипеллоидной конституции, которая встречается у 3% женщин, таз вытянутый, немного сплющенный. В этом случае сужается просвет между костями, в результате чего процесс родов может быть осложнен.

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

1. Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
2. Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
3. Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
4. Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер.

Вертела бедренных костей расположены в той точке, где обычно девушки измеряют объем бедер.

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Основная опасность слишком широких бёдер – стремительные роды. В такой ситуации ребенок проходит намного быстрее по родовым путям, что может привести к женским травмам: разрыву шейки матки, влагалища и промежности.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

• травмы костей;
• рахит;
• повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
• новообразования в изучаемой области;
• гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
• ускоренный рост в подростковом возрасте;
• психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
• общефизиологический или половой инфантилизм;
• ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
• профессиональный спорт;
• проблемы с обменом веществ;
• вывихи тазобедренных суставов;
• воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
• искривление позвоночника.

Провоцируют неправильное формирование таза такие факторы, как гормональный дисбаланс, постоянные простуды и проблемы с менструальным циклом.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

• крупный плод;
• перенашивание больше 40 недель;
• неправильное положение плода;
• опухоли матки или яичников;
• гидроцефалия плода (увеличенная голова);
• сращение стенок влагалища;
• тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.

Узнать параметры таза перед родами должна каждая женщина. Ответственный гинеколог никогда не игнорирует эти показатели и внимательно проводит исследование, используя акушерский циркуль.

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.

Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

• плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
• прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

• истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
• истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
• истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
• истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются . Попытки родить самостоятельно исключены.

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем.

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

• расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
• расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
• расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
• расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
• расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

• возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
• высокий риск перинатальной патологии:
• неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
• эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
• невынашивание и бесплодие в анамнезе;
• сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
• подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Протекание беременности при узком тазе

Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода.

В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.

Роды при узком тазе

Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.

Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.

В решении данного вопроса учитывается множество факторов:

• размеры таза;
• наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
• возраст представительницы прекрасного пола;
• наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод . Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.

Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил , сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности . Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.

Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

• узкий таз 3 и 4 степени;
• выраженные деформации таза;
• повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
• костные опухоли малого таза.

Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

• узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
• крупным плодом;
• тазовым предлежанием;
• перенашиванием беременности;
• гипоксией плода;
• рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
• аномалиями половых органов и др.
• узкий таз 2 степени.

При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.

Мне нравится!

Анатомия женского таза

Строение костного таза женщины имеет исключительно важное значение в акушерстве, так как, помимо опорной функции для внутренних органов, таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод.

Таз состоит из 4 костей: двух массивных тазовых, крестца и копчика

Различают два отдела таза: большой и малый таз. Между ними проходит пограничная, или безымянная, линия. Большой таз доступен для наружного исследования и измерения, в отличие от малого таза. По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

В акушерской практике пользуются наружными измерениями большого та­за, по размерам которого можно судить о состоянии малого таза и его величине. Имеются четыре наружные конъюгаты:

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями под­вздошных костей (spina iliaca anterior superior) обычно равняется 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ilia­ca), оно в среднем равняется 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстоя­ние между большими вертелами бедрен­ных костей (trochanter major). Этот раз­мер равен 31-32 см.

4. Conjugatа externa - расстояние между серединой верхнего края симфиза и углублением между остистым отрост­ком V поясничного и I крестцового поз­вонков. Надкрестцовая ямка совпада­ет с верхним углом пояснично-крестцового ромба. Наружная конъюгата в нор­ме равна 20-21 см.

В акушерской практике большое зна­чение имеет состояние малого таза, ко­торый является костной основой родо­вых путей. От размеров малого таза за­висит течение родовой деятельности, ис­ход родов для матери и плода (материн­ский и детский травматизм). При анато­мически узких (когда размеры головки плода больше размеров малого таза) роды через естественные пути (per vias naturalis) невозможны. В этих случаях необходимо родоразрешение при помощи операции кесарева сечения или плодоразрушающих операций.

Алгоритм осмотра наружных половых органов.

Показания:

Оценка физического развития.

Оснащения:

· Гинекологическое кресло.

· Индивидуальная пелёнка.

· Стерильные перчатки.

1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.

2. Попросите женщину раздеться.

3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.

5. Проведите гигиеническую обработку рук:

· Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).

· Вымыть руки, используя следующую технику:

· Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;

· Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;

· левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

· чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;

· переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;

· Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

· Закрыть кран (используя бумажную салфетку).

· Осушить руки бумажным полотенцем.

· Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.

6. Наденьте чистые стерильные перчатки:

· Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке;

· Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток вывернуты наружу в виде манжет;

· Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;

· Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;

· Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;

· Так же отвернуть край левой перчатки;

· Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса;

7. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.

8. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.

9. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети боль­ших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.

10. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.

11. Снятие перчаток:

· Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;

· большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;

· использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)

12. Вымойте руки водой с мылом

13. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.

Алгоритм измерения наружных размеров таза .

Цель: измерение основных размеров таза с помощью

тазомера и зафиксировать в индивидуаль­ной карте беременной.

Оснащение:

· кушетка;

· тазомер;

· шарики ватные или марлевые;

· 70% спирт этиловый;

· индивидуальная карта беременной;

· клеенка.

1. Объясните беременной о необходимости данногоизмерения.

3. Обработать кушетку и тазомер ветошью смоченной 0,5% растворе гипохлорита кальция.

4. Постелите на кушетку чистую пеленку.

5. Уложите беременную на кушетку, на спину, с выпрямлен­ными ногами.

6. Акушерка берёт тазомер и садится справа oт беременной, лицом к ней.

7. Пальпирует передне-верхние ости подвздошных костей, прикладывает пуговки тазомера и измеряет: Disitantia spinarum в норме приблизительно равна 26 см.

8. Продвигая пальцы пo гребням подвздошных костей, находит более отдаленные точки, прикладывает пуговки тазомера и измеряет: Distantia cristarum в норме равна около 28 см

9. Переводит тазомер на бедра, пальпируя находит большие вертела бедренных костей, прикладывает пуговки тазомера и измеряет Distiantia trochanterica - в норме этот размер не менее 30 см.

Если пропальпировать вертела бедренных костей невозможно из- за избыточного веса, то необходимо попросить беременную подвигать ступней и зафиксировать на бедре движение вертела.

10. Просит женщину изменить положение: лечь набок, повер­нувшись спиной к акушерке, нижнюю ногу согнуть в тазо­бедренном и коленном суставах, при этом верхняя нога должна оставаться выпрямленной.

Определяет левой рукой подкрестцовую ямку, правой рукой определяет верхний край симфиза, прикладывает пуговки тазомера к этим точкам и измеряет наружную коньюгату – Cоnjugata externa в нормальном размере таза равна 20 см и более.

11. Измерение закончено, попросите беременную встать.

12. Вымойте руки водой с мылом.

13. Результаты занесите в медицинскую документацию.

Ромб Михаэлиса

Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки.

Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.

Значение ромба Михаэлиса в акушерстве

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

Размеры и форма ромба Михаэлиса при нормальном тазе.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Алгоритм измерения ромба Михаэлиса.

Цель: определение формы таза.

Оснащение:

Фантом женского таза.

Сантиметровая лента.

1. Объясните беременной о необходимости данного измере­ния.

2. Попросите беременную раздеться.

3. Обработайте сантиметровую ленту ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция.

4. Сядьте на стул со стороны спины беременной.

5. Производите измерения:

Вертикальная диагональ - сантиметровой лентой измерьте
расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) до нижнего (верхушке крестца), которое равно 11см.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 — 26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 — 29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 — 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.

После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую—к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.

При нормальных размерах таза он равен 90 — 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

В план обследования беременной обя­зательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной бере­менности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родо­вой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естест­венные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обмен­ной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.

Измерение таза во время беременности

Строение и размеры таза имеют решающее зна­чение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представля­ют для них непреодолимые препятствия.

Исследование таза производят путем осмот­ра, ощупывания и измерения. При осмотре об­ращают внимание на всю область таза, но осо­бое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).

Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

Рис. 2. Кости таза

Наиболее важное значение из всех мето­дов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение та­за производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.

Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сок­ращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)

Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).

Рис. 3. Измерение дистанции спинарум

Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наи­более отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняет­ся 28-29 см (рис. 4).

Рис. 4. Измерение дистанции кристарум

Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль­шими вертелами бедренных костей. Этот раз­мер равен 31 -32 см (рис. 5).

Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика

Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сги­бают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ­югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).

Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты

Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты - расстоя­нии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наи­более выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соеди­нения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю­щейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ­ная конъюгата при нормальном тазе равня­ется в среднем 12,5-13 см. Для определе­ния истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты

Доктору не всегда удается измерить диа­гональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищ­ного исследования мыс крестца не достига­ется пальцем исследователя или прощупы­вается с трудом. Если при влагалищном ис­следовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату изме­ряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возни­кает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, разведе­ны в сторону и подтянуты к животу.

Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Жен­щина лежит на спине, ноги согнуты и подтя­нуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев поз­воляет судить о величине угла лобковой дуги.

Дополнительные исследования

При необходимости получить дополнитель­ные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгено­логическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра бере­менности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследова­ние не принесет вреда малышу. Это иссле­дование осуществляют в положении жен­щины лежа на спине и на боку, что позволя­ет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой опре­деляют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величи­ны размерам таза.

О размерах таза и соответствии его ве­личине головки можно судить по результа­там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка пло­да расположена, т. к. в случаях, когда голов­ка разогнута, т. е. предлежит лоб или личи­ко, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды про­ходят именно в затылочном предлежании.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное зна­чение имеет измерение сантиметровой лен­той окружности лучезапястного сустава бе­ременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если ин­декс больше, можно предположить, что кос­ти таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при не­больших внешних размерах размеры внут­ренних полостей достаточны для прохожде­ния по ним малыша.

Давным-давно ушло в прошлое то вре­мя, когда узкий таз был для роженицы свое­го рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход ро­дов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые изме­рения. И каждая женщина должна осозна­вать значимость этой процедуры.