Глава I. Беременные групп высокого риска. Возможные факторы риска при беременности

Группы риска при беременности — это понятие в медицине необходимо для того, чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время вынашивание ребенка, которые впоследствии могут привести к преждевременным родам, врожденным патологиям или смерти плода.

Группы существуют для определения беременности, требующей особого наблюдения специалистов. Но вовсе не означает, что у будущей матери будут проблемы со здоровьем. Просто женщина, попадающая в группу риска по каким-либо причинам имеет ряд патологических черт, развитие которых влечет за собой недоношенность ребенка, задержку развития плода, асфиксию (удушье) и так далее. Поэтому ей необходимы некоторые процедуры и врачебные вмешательства.

• Возраст будущей матери

Это один из важнейших факторов, который во многом определяет общий ход вынашивания плода. Если будущая роженица моложе 18 лет или старше 38, она попадает в группу риска и нуждается в особом наблюдении.

Причем девочка-подросток в данном случае находится в большей опасности, так как на нее влияет социально-психологическая обстановка, которая может вызвать неверное поведение будущей матери (нерациональное питание, скрывание своей беременности и, как следствие, отсутствие наблюдения у врача). Однако девушка, окруженная вниманием и заботой, сводит до минимума возможность возникновения осложнений.

• Количество детей

Рождение 4-го или 5-ого ребенка может сопровождаться ягодичным предлежанием плода, потерей большого количества крови и другими отклонениями. Связано это в первую очередь с тем, что матка с каждой новой беременностью теряет сократительную способность и общий тонус. Вторая причина – мать троих детей считает себя, как правило, опытной роженицей, поэтому пренебрегает наблюдением специалистов и меньше времени тратит на личную гигиену мочеполовых органов.

• Если плод не один

Если будущая мать ожидает появления близнецов (особенно если их больше двух), она попадает в группы риска при беременности и обязательно должна находиться под особым наблюдением, включающим более частые ультразвуковые исследования и консультации врачей практически каждую неделю. Следует также обратиться в специализированный родильный дом и провести роды именно там.

Такие меры необходимы, потому что в 40 % случаях заканчивается преждевременными родами, а в первом триместре повышается риск самопроизвольного выкидыша. Помимо этого будущая мать часто страдает от токсикоза, отечности и скачущего артериального давления.

• Осложненный анамнез

Специалист, наблюдающий женщину в положении, должен знать обо всех отклонениях, которые имели место в предыдущей беременности. К ним может относиться кровотечение, врожденные патологии у ребенка, задержка внутриутробного развития, осложнения во время родовой деятельности, смерть плода и так далее.

Причины их появления могут сказаться и на нынешнем вынашивании, поэтому в таких случаях врачи акушеры-гинекологи «Диамед» назначают будущей матери дополнительные процедуры и консультации, чтобы предотвратить появление каких-либо повторных патологий.

• Болезни будущей матери

В группу риска включают женщин, страдающих следующими заболеваниями:

• анемия;
• алкоголизм;
• повышенное артериальное давление;
• краснуха;
• сахарный диабет;
• герпес;
• инфекции мочеполовой системы;
• вирусный гепатит;
• несовместимые резус-факторы.

Курение также может послужить поводом для определения в группы риска при беременности. Наличие хотя бы одной из вышеперечисленных болезней повышает риск возникновения удушья плода, недостатка питания, отклонений внутриутробного развития, преждевременны родам или выкидышу. Особое наблюдение врача обязательно на протяжении всего вынашивания ребенка.

• Особенности физиологии матери

Осложнения во время вынашивания и родов могут возникнуть в результате обладания будущей матерью некоторыми физиологическими особенностями. К ним относится ожирение, проблемы с маткой (ее ретроверсия, маленький размер или обнаружение кисты) и аномалия таза (узость, которая присуща женщинам низкого роста; врожденная патология; деформация после несчастного случая). Все эти показатели учитываются специалистами, на их основании заранее создается план родоразрешения.

• Материальное положение беременной

Низкий социальный статус в сочетании с низкими доходами в 60% случаев влечет за собой преждевременные роды. Происходит это в результате того, что будущая мать в силу затруднительного материального положения вынуждена продолжать работать вплоть до самих родов, несмотря на запрещающие медицинские показания. Она может совершать утомительные переезды в общественном транспорте, заниматься тяжелым домашним трудом, воспитывать старших детей, неполноценно и в недостаточных количествах питаться, что приводит в конечном итоге к анемии, переутомлению, токсикозу. А это главные причины преждевременных родов.

Дополнительные исследования женщин группы риска

Женщины, находящиеся в группе риска, требуют строгого наблюдения. Они должны посещать специалистов как минимум два раза в месяц, а иногда и каждую неделю.

Им дополнительно назначаются следующие процедуры:

• эндоскопия плода;
• пункция пуповины;
• аппарат Допплера;
• амниоскопия (исследуется околоплодная жидкость);
• эмбриоскопия;
• определения содержания ГТ 21 (гормон);
• биопсия трофобласта;
• определения содержания альфафетопротеина;
• рентген малого таза.

В некоторых случаях могут потребоваться и другие исследования, которые назначаются врачом индивидуально. Опытные специалисты сети клиник «Диамед» составляют полную схему необходимых анализов и процедур, учитывая все показатели пациентки. Они также тщательно прорабатывают план родов и определяют лучший вариант их ведения.

Сохранение беременности

Иногда будущих матерей из группы риска нужно определить в дневной стационар, чтобы в течение 6-8 часов в сутки за ними наблюдали врачи, оказывали необходимую медицинскую помощь и проводили некоторые процедуры. Только на основании предоставленных наблюдающим гинекологом данных женщине могут назначить пребывание в поликлинике в дневное время.

Основанием для этого могут послужить следующие показатели:

• анемия;
• обострение хронического гастрита;
• угроза выкидыша в первом или втором триместрах;
• вегетососудистая дистония в первом или втором триместрах;
• ранний токсикоз при транзиторной кетонурии;
• подозрение на патологию мочеполовых органов, на порок сердца и других заболеваний;
• немедикаментозная терапия;
• продолжения частичного лечения и наблюдения после длительного пребывания беременной женщины в стационаре;
• наблюдение за женщинами, перенесшими наложение швов на шейк матки (ИЦН);
• алкоголизм, наркомания и курение;
• отечность и др.

Женщине, попавшей по каким-либо причинам в особую группу, не стоит бояться и отчаиваться, ведь под должным наблюдением специалистов возможность развития той или иной патологии сводится к минимуму. Проводимые исследования и анализы выявят все угрозы, а опытные врачи составят подходящий план для будущей роженицы. Беременные, не находящие в группе риска и не знающие о своих заболеваниях, страдают гораздо больше, чем мамы, находящие под присмотром гинекологов. Поэтому консультация у врача – это святая обязанность каждой женщины, которая ожидает появления на свет малыша и заботится о его здоровье.

Все будущие мамочки, обратившиеся в клиники «Диамед» могут быть уверены в том, что им будет предложено высококачественно обслуживание лучшими специалистами, знающими свое дело и практикующими индивидуальный подход к каждому клиенту. Все обследования проводятся на современном оборудовании, позволяющем выявлять тонкости и нюансы каждого организма, что способствует более точной постановке и диагноза и назначению эффективного лечения. Наши гинекологи имеют богатый опыт ведения сложных беременностей. Приходите к нам и больше ни о чем не беспокойтесь!

Будущие мамочки, выбравшие наших врачей, имеют возможность записаться на прием к необходимым специалистам и не стоять в долгих очередях, которые так утомительны в их положении. Позаботьтесь о здоровье своего малыша – обратитесь за консультацией в «Диамед»!

Когда это необходимо?

Дневной стационар – это отделение краткосрочного пребывания, где беременная проводит несколько часов в день пока выполняют необходимые процедуры (например, капельницы), и после их окончания уходит домой
.

При многих состояниях уже с начала беременности врач может предупреждать о том, что в определенные сроки необходимо будет лечь в больницу. Это плановая госпитализация . В первую очередь это касается женщин, у которых имеются различные заболевания внутренних органов, такие как артериальная гипертензия (повышенное давление), сахарный диабет, заболевания сердца и почек. Также планируют госпитализацию у женщин с невынашиванием беременности (ранее было 2 и более выкидыша) и другими неблагоприятными исходами предыдущих беременностей, или если нынешняя беременность наступила не естественным образом, а с помощью гормональной терапии или ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Такая госпитализация придется на критические периоды (опасные в плане выкидыша и преждевременных родов) и на срок, в который была потеряна предыдущая беременность.
В случае плановой госпитализации в больнице в первую очередь проводят дополнительное обследование, которое не возможно в амбулаторных условиях и профилактику возможных осложнений беременности. Сроки таких госпитализаций можно заранее обсудить с врачом, они могут смещаться на 2-3 недели при необходимости.

Экстренная госпитализация рекомендуется при состояниях угрожающих здоровью будущей мамы, здоровью малыша и прерыванию беременности. В этом случае, отказываясь от госпитализации, женщина может потерять единственный шанс на благополучное завершение беременности.
Необходимость в госпитализации может возникнуть в любом сроке беременности, начиная с первых дней и заканчивая теми случаями, когда роды не наступают в предполагаемые сроки (перенашивание беременности). Женщин до 12 недель беременности госпитализируют в отделение гинекологии стационара, а после 12 недель в отделение патологии беременных родильного дома.

Беременные высокой группы риска

1. Тяжелые токсикозы 11 половины беременности.

2. Беременность у женщин с резус и АВО – несовместимостью.

3. Многоводие.

4. Предполагаемое несоответствие размеров головки плода и таза матери (анатомический узкий таз, крупный плод, гидроцефалия).

5. Неправильные положения плода (поперечное, косое).

6. Переношенная беременность.

7. Антенатальная гибель плода.

8. Угрожающие преждевременные роды.

11 . Беременность и экстрагенитальная патология .

(срок беременности 22 недели и выше).

1. Сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, артериальная гипертония).

2. Анемия.

3. Сахарный диабет.

4. Пиелонефрит.

5. Тиреотоксикоз.

6. Миопия высокой степени.

7. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, операции налегких в анамнезе).

8. Беременные со сроком беременности до 35 недель и экстрагенитальной патологией госпитализируются в соматические отделения соответствующего профиля.

111. Беременность и отдельные факторы риска .

1. Беременность у первородящей 30 лет и старше.

2. Беременность и миома матки.

3. Ягодичное предлежание.

4. Рубец на матке от предшествующей операции.

5. Многоплодная беременность.

6. Беременность у женщин, рожавших детей с пороками развития.

7. Беременные с задержкой внутриутробного развития плода.

8. Угроза прерывания беременности.

9. Привычное невынашивание в критические сроки беременности с 22 недель

10. Аномалии развития плода.

11. Хроническая плацентарная недостаточность.

12. Задержка внутриутробного развития плода.

13. Беременность и миома матки.

14. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

15. Предлежание плаценты.

16. Гепатоз беременных.

В США уровень материнской смертности составляет 6/100 000 родов; частота в 3-4 раза выше среди цветных женщин. Наиболее частыми причинами являются кровотечение, преэклампсия.

Оценка рисков является частью стандартного пренатального наблюдения. Риски также оценивают во время или вскоре после родов, а также каждый раз, когда какие-либо события могут изменить степень риска. Факторы риска следует оценивать системно, потому что каждый отдельный риск вносит вклад в повышение общего риска. Беременности высокого риска требуют тщательного мониторинга и иногда направления пациентки в перинатальный центр. В такой ситуации направление до родов способствует более низкой заболеваемости и смертности, чем направление после родов. Наиболее частые причины направления до родов:

• преждевременные роды,
• преэклампсия,
• кровотечение.

Факторы риска осложнений при беременности

Факторы риска включают текущие нарушения или заболевания у матери, физические и социальные особенности, возраст, проблемы при предшествующих беременностях (например, самопроизвольные выкидыши) и при настоящей беременности или в родах и при родоразрешении.

Гипертензия. Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается в сроках после 20 нед. Гипертензия повышает риск нарушения внутриутробного развития плода путем снижения маточно-плацентарного кровотока.

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Когда беременность наступила, пренатальное ведение должно быть начато как можно раньше и включать оценку функции почек (креатинин и азот в сыворотке крови), исследование глазного дна, деятельности ССС (аускультация сердца, иногда ЭКГ, эхокардиография или оба эти исследования). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 нед гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине.

Диабет . Сахарный диабет наблюдается при 3-5% беременностей, но его частота возрастает при избыточном весе.

Если беременная женщина исходно больна инсулинзависимым диабетом, это повышает риск пиелонефрита, кетоацидоза, преэклампсии, гибели плода, тяжелых пороков развития, макросомии и, при развитии васкулопатии.

У женщин с гестационным диабетом возрастает риск гипертензивных нарушений и макросомии плода. Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24-28 нед, а при наличии факторов риска - и в 1 триместре. Факторы риска включают ранее перенесенный гестационный диабет, макросомию плода при предшествующей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери беременности.

Некоторые клиницисты считают, что диагноз может быть установлен на основании тощакового уровня глюкозы в плазме крови >126 мг/дл или произвольно измеренного уровня глюкозы >200 мг/дл. Если > двух тестов показывают патологические результаты, женщина должна оставаться на диете и по необходимости получать инсулин или гипогликемические препараты до конца беременности.

Тщательный контроль глюкозы в крови во время беременности почти исключает риск осложнений, связанных с диабетом.

Инфекционные ЗППП . Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность. Пренатальное наблюдение включает скрининг на перечисленные инфекции при первом пренатальном визите. Исследование на сифилис проводят в течение беременности, если риск сохраняется, и при родоразрешении всем женщинам. Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Лечение ВИЧ зидовудином или невирапином снижает риск трансмиссии на две трети; риск составляет менее (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Пиелонефрит . Пиелонефрит повышает риск ПРПО, преждевременных родов и респиратоного дистресс-синдрома у новорожденного. Беременных с пиелонефритом госпитализируют для обследования и лечения (цефалоспоринами 3 поколения в/в с аминогликозидами или без них, жаропонижающими, гидратацией). Через 24-48 часов после прекращения лихорадки начинают пероральное лечение антибиотиками и продолжают его до завершения полного курса (7-10 дней). Профилактический прием антибиотиков (например, нитрофурантонина, триметоприма/сульфаметоксазола) под контролем периодических посевов мочи продолжают до конца беременности.

Острая хирургическая патология . Общехирургические вмешательства на органах брюшной полости повышают риск преждевременных родов и гибели плода. Тем не менее и беременная женщина, и плод хорошо переносят хирургические вмешательства при надлежащем ведении и анестезии (поддержание АД и оксигенации на нормальных уровнях); поэтому врачи не должны воздерживаться от необходимых операций; откладывание лечения неотложных состояний чревато более серьезными последствиями.

После операции назначают токолитики и антибиотики на 12-24 часа.

Патология половых органов . Структурные аномалии матки и шейки (например, внугриматочная перегородка, двурогая матка) способствуют неправильным предлежаниям плода, аномалиям родовой деятельности и повышают необходимость кесарева сечения. Хотя и маловероятно, миома матки может быть причиной патологии плаценты (например, предлежания), преждевременных родов и привычного выкидыша. Миома может быстро расти и подвергаться дегенерации во время беременности; последняя проявляется сильной болью и перитонеальными симптомами. Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

Возраст матери . На подростковый возраст приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии. Одной из причин является то, что подростки пренебрегают пренатальным наблюдением, нередко курят и часто болеют ИЗППП.

У женщин >35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки и предлежания плаценты, мертворождения. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (гипертензия, диабет). Ввиду того, что риск хромосомных аномалий плода растет с возрастом матери, следует проводить генетическое тестирование.

Масса тела матери . Считается, что беременные, чей ИМТ до беременности был <19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Беременные с ИМТ >29,0 кг/м2 до беременности считаются имеющими избыточную массу тела, что повышает вероятность гипертензии, диабета, перенашивания, макросомии плода и кесарева сечения.

Рост матери . У женщин низкого роста (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Воздействие тератогенов . Тератогены включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие произошло между 2 и 8 нед после зачатия, когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, как алкоголь, табак, кокаин и некоторые лекарства.

Алкоголь является наиболее часто употребимым тератогеном. Регулярное употребление алкоголя снижает массу плода на 1-1,3 кг. Ежедневное употребление в дозе, даже столь низкой, как 45 мл чистого алкоголя, может привести к развитию алкогольного синдрома плода. Это ведущая причина умственной недостаточности, а также возможной гибели новорожденного.

Употребление кокаина сопряжено с непрямыми рисками для новорожденного. Также оно напрямую вызывает вазоконстрикцию и гипоксию у плода. Неоднократное употребление вызывает риск самопроизвольного выкидыша, мертворождение и врожденные пороки (ЦНС, системы мочевыделения, скелета).

Предшествующее мертворождение . Причины мертворождения могут быть связаны с матерью, плацентой или плодом. Рекомендована оценка состояния плода.

Преждевременные роды в анамнезе повышают риск последующих преждевременных родов; если масса новорожденного при предыдущих родах составляла <1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Мониторинг включает:

• УЗИ с оценкой формы и размеров шейки матки в 16-18 нед;
• исследование сократительной активности матки;
• тесты на бактериальный вагиноз;
• измерение уровня фибронектина плода.

Женщинам с преждевременными родами в анамнезе или с укорочением шейки матки (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Рождение при предшествующих родах ребенка с генетическим или врожденным заболеванием . Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез; риск рождения плода с пороками составляет <1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Многоводие и маловодие . Многоводие может привести к дыхательной недостаточности у матери.

Маловодие обычно сопровождает врожденные пороки системы мочевыделения и выраженную задержку роста плода (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Многоводие и маловодие предполагают, если размеры матки не соответствуют гестационному сроку, а также могут быть случайно выявлены при УЗИ.

Предшествующие родовые травмы . Большинство случаев церебрального паралича и отставания в развитии вызваны факторами, не связанными с родовой травмой.

Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а также неправильными положениями плода. Ранее перенесенная дистония плечиков может быть фактором риска последующей дистонии. Следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных родов).

Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного , гибели плода, преждевременных родов, за­держки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, поро­ков развития и других нарушений.

Среди факторов риска есть как вы­зывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I три­местре беременности, так и являющиеся их след­ствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие. На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С бере­менностью высокого риска связано почти 50 % пе­ринатальной заболеваемости и смертности. Адек­ватная оценка риска до родов снижает их. Часть факторов риска возникает в первом и втором пери­оде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.

Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их послед­ствий. Если осведомлен о возможной опас­ности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.

Наследственные факторы . Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки разви­тия, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наслед­ственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообща­ют о таких заболеваниях, только если их прояв­ления очевидны, и в процессе сбора анамнеза за­давать наводящие вопросы.

Факторы риска, зависящие от матери . Наи­меньшая неонатальная смертность и заболевае­мость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находив­шихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением. Беременность высокого риска наблюдается у подрост­ков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой раз­вития, гипоксией плода и его внутриутробной ги­белью. Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.

Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме неко­торых лекарственных средств. Беремен­ность, наступившая в результате успешного при­менения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопря­жена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального па­ралича.

Беременность высокого риска часто заканчива­ется преждевременными родами. Про­гностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.

Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска

Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного

Много- и маловодие также указывает на принад­лежность беременности к группе риска. Хотя об­мен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед. беременности, а затем по­степенно уменьшается. Объем околоплодной жид­кости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе). Объем более 2000 мл в III триместре расценивает­ся как многоводие, менее 500 мл - как маловодие.

Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие - в 1-5%. При объем околоплод­ных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, ме­нее 5 см - на маловодие.

Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абор­том в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагности­руется только во время родов. Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, от­слойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглаты­ванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию при­водит также полиурия плода и его водянка. УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жид­кости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случа­ев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина. Лечение многоводия показано, если оно вызыва­ет острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволя­ющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.

Маловодие сопровождает внутриутробную за­держку развития, пороки развития, в частности, по­чек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом около­плодных вод. Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызы­вает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода - косолапость, лопатообраз­ные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия - гипопла­зия легких. Риск сдавления пуповины во время ро­дов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьше­ние индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития. Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутроб­ного развития, маточными кровотечениями и со­пряжено с риском внутриутробной гибели плода.

Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наслед­ственных расстройств метаболизма, гемоглобино­патий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жид­кости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, иссле­дование крови плода.

Чрезвычайно важна своевременная диагнос­тика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать не­соответствующий сроку беременности размер мат­ки. Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьше­ние - при маловодии и задержке внутриутробно­го развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность вну­триутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах. При доношенной бере­менности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед. период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно разви­тие гипоплазии легких, деформаций плода и кон­трактур конечностей, связанных со сдавлением маткой. При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутриче­репных кровоизлияний высок и при стремитель­ных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины. Корич­невая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акуше­ра, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнитель­ные опасности. Так, риск внутричерепных крово­излияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значи­тельно выше, чем при самопроизвольных родах че­рез естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутри­черепное кровоизлияние.