Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.
Стресс при рождении.
Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.
После роддома.
После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.
Основное об уходе.
Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.
Массаж.
Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.
С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.
Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.
ГОУВПУ АГМУ РосЗдрава
Кафедра педиатрии № 1, с курсом детских инфекций
Зав. кафедрой: профессор Г.И. Выходцева
Преподаватель: асс. к.м.н. О.В. Невская
Подготовил: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкина
История развития новорожденного
ФИО матери:_________
Ребенок: мальчик, ___сутки
Клинический диагноз:
Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный - 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме
Барнаул 2008 г.
Паспортная часть
Ф.И.О. матери:________
Возраст: 37 лет.
Место работы, профессия: домохозяйка.
Вредные привычки: отрицает.
Ф.И.О. отца:_________
Возраст: 40 лет
Место работы, профессия: работает по найму
Вредные привычки: курит.
Состояние здоровья матери
Наличие соматических заболеваний, эндокринная патология. Имеется врожденная аномалия развития почек: «горбатая левая почка». Аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерско-гинекологический анамнез
Гинекологические заболевания отрицает. Беременность по счету шестая, роды четвертые.
I беременность в 1990 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3700 г. Б/о.
II беременность в 1991 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3800 г. ДЦП, умер в 11 лет.
III беременность в 1992 г. - медицинский аборт.
IV беременность в 2000 г. - срочные роды абдоминальным путем, (первичная слабость родовой деятельности), масса ребенка 3200 г.
V беременность в 2008 г. -медицинский аборт.
VI беременность в 2008 г. - настоящая. На учете состояла с 12-13 недели. Протекала на фоне токсикозов в первой половине беременности, на фоне анемии, принимала препараты железа (Сорбифер). Выявлено центральное предлежание плаценты, не исключено истинное врастание плаценты.
Проходила стационарное лечение в 15-16 недель, в 23-24 недели, в 30 недель, на 36 неделе.
Особенности течения родов: роды четвертые, срочные в 37 недель. Родоразрешение оперативным путем, в плановом порядке. Осложнения - кровотечение, произведена экстерпация матки.
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: сердцебиение - 2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни: сердцебиение -2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.
Масса при рождении 3310 г., рост 52 см., окружность головы 35 см., окружность груди 34 см.
Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале:
Самостоятельное дыхание регулярное на протяжении 20 минут
Сердцебиение, ЧСС 140 ударов в мин., - стабильно на протяжении 20 мин.
Пульсация пуповины - 10 сек.
Произвольные движения мускулатуры на протяжении 20мин., наблюдения.
Цвет кожных покровов розовый в течении 20 минут наблюдения.
Произведено: согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.
Диагноз: период адаптации 20 минут, 40 секунд
Исход: 8 баллов по шкале Апгар, состояние удовлетворительное.
Status praesens
Дата: 30.10.08. - 4-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка полуфлексорная. Двигательная активность снижена. Кожа иктеричная на лице и туловище - 2 степень по шкале Крамера, интенсивность умеренная. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Имеются высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева. Имеются телеангиоэктазии на коже задне-шейной области, в области крестца. Дермографизм белый нестойкий. Отеков, опрелостей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Шейные, затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система. Мышечный тонус снижен, гипотония больше на верхних конечностях. Форма головы долихоцефальная. Большой родничок размером 2 х 2 см., не напряжен, не западает, не выбухает. Малый родничок закрыт, швы закрыты. Ключицы при пальпации целы. Нарушения установки стоп нет. Деформации конечностей не выявлены. При разведении тазобедренных суставов ограничений подвижности нет, «разболтанность», симптом щелчка не выявляются.
Органы дыхания.
Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 50 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев- без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками)
Мочеполовая система.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Выделений из наружных половых органов нет. Яички опущены в мошонку.
Нервная система.
Ребенок спокоен. При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина слева снижен, справа живой. Хватательный слева снижен, Рефлекс Моро: I фаза сохранена, II фаза не выполняется. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.
Оценка физического развития по шкале Дементьевой.
При сроке гестации 37 нед., должная масса тела 2771 +-418, фактическая масса тела 3310 г. 3310- 2771=539 539/418=1,3 сигмы.
Д., длинна тела 47,6 (+-2,3), факт.,дл.тела 52 см. 52-47,6=4,4; 4,4/2,3=1,9 сигмы.
Д., окружность головы: 33,7(+-1,5), факт., 35; 35-33,7=1,3/1,5=0,8(в пределах 1 сигмы).
Д., окружность груди: 31,7(+-1,7), Факт.,=34см.; 34-31=3/1,7=1,76
Весоростовой коэффициент, должный: 57,9(+-6,6); факт.,=3310/52=63,65
63,65-57,9=5,75 (в пределах одной сигмы)
Заключение: физическое развитие соответствует гестационному возрасту.
Оценка физического развития центильным методом:
Фактический рост ребенка 52 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - рост средний.
Фактическая масса ребенка 3310 г., показатель находится в зонах 25-75 центилей,- масса средняя.
Показатели роста и массы не выходят за границы одних центильных зон - развитие можно считать гармоничным.
Окружность груди 34 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - окружность груди средняя.
Окружность головы 35 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей - окружность головы средняя.
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (шк. Боллард)
Кожа -4 б; лануго-2; складки на стопе-3; грудные железы-4; ухо-1; гениталии-2. всего баллов-16
Оценка нейромышечной зрелости по Болларду:
Поза младенца-3 б; квадратное окно - 2; ответная реакция руки -2; подколенный угол-3; симптом шарфа- 4; притягивание пятки к уху -4; всего баллов - 18.
Сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
Вскармливание
Вскармливание у данного ребенка искусственное, адаптированными молочными смесями.
Расчет питания:
- По формуле Зайцевой: суточный объем молока =66,2 х 3=198 мл.
- По формуле Тура: 10 х 3=30 мл -разовый объем молока.
- По формуле Финкельштейна: 3 х 80=240 мл - суточный объем
Предварительный диагноз
Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный -37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.
План обследования
Лабораторные методы исследования:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции, глюкоза,)
- ЭХО КГ
- Нейросонограмма
- УЗИ брюшной полости
Результаты дополнительных методов обследования.
Лабораторные методы обследования:
- ОАК от 28.10.08.: гемоглобин 202 г/л эритроциты 5,84 х 10 12 /л; лейкоциты 20,5х10 9 вл.
Заключение: показатели в пределах нормы.
- Сахар крови от 28.10.08: 3,0 ммоль/л
Заключение: в пределах физиологической нормы.
Инструментальные методы обследования:
- ЭХО КГ от 29.10.08. Заключение: структурной патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз: «Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме», подтверждается данными дополнительных методов исследования, и при динамическом наблюдении за ребенком.
1. Период ранней адаптации -т.к. ребенок внеутробно живет четвертые сутки, период ранней адаптации длится до 7 суток. Т.к за период наблюдения не выявлялись патологические состояния, по шкале Апгар состояние удовлетворительное на первой и пятой минуте.
- При объективном обследовании выявлены следующие изменения:
- Снижение первоначальной массы тела: на 4-й день масса тела 3158 г., первоначальная 3310 г., снижение составляет 5% - что является допустимой нормой - физиологическим состоянием впервые дни жизни новорожденного - значит убыль массы тела физиологическая.
- Физиологическая желтуха - т.к появилась на 3-й день жизни, 2 степень распространения по шкале Крамера, на 5-е сутки- 1 степень, степень распространения (на лице).
- Изменения со стороны кожи: высыпания в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично, в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева,- что характерно для токсической эритемы, учитывая что общее состояние не нарушено и температура тела нормальная, на 5-е сутки сыпь исчезла с боковой поверхности живота - можно сделать вывод что это транзиторное изменение кожных покровов встречающаяся у 5-10% новорожденных - токсическая эритема.
- Транзиторный катар кишечника - т.к. с 4-х суток у ребенка отмечается жидкий, водянистый стул зеленоватого цвета, с непереваренными комочками - переходный стул, который является нормой в данном возрасте.
Вышеперечисленные изменения относятся к пограничным состояниям, это реакции, отражающие процесс адаптации к родам, новым условиям жизни и являются физиологическими.
- Доношенный - т.к. ребенок родился при сроке, полных 37 недель беременности.
- Соответствует сроку гестации - на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации. По данным оценки степени зрелости по шкале Балларда: сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
- Группа риска по родовой травме - на основании акушерского анамнеза анамнеза: родоразрешение оперативным путем - что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
Клинический диагноз: Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.
Дифференциальный диагноз
Токсическая эритема с пузырчаткой новорожденных: при доброкачественной пузырчатке новорожденных пузыри больше по диаметру, вокруг них венчик гиперемии, наполнены серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, при вскрытии образуются эрозии. Располагаются обычно в нижней половине живота, в складках, на конечностях. Могут быть симптомы интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр.
При токсической эритеме эритематозные пятна с пузырьками в центре, пузырьки маленькие, с серозным содержимым, расположение сыпи на разгибательных поверхностях суставов. Пузырьки не вскрываются, элементы бесследно рассасываются через 2-3 дня. Температура тела нормальная, симптомов интоксикации нет.
План лечения
- Первичный туалет новорожденного:
В родзале провести профилактику гонобленореи: закапывание на конъюнктиву нижнего века 20% раствор натрия сульфата. Обработка пуповинного остатка 5% раствором калия перманганата.
В детском отделении:
- Под теплой проточной водой помыть голову детским мылом.
- Снять сыровидную смазку стерильными салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом.
- Обработать тело, особенно складки, 0,5% раствором хлоргексидина.
- Пуповинный остаток обрабатывать 5% раствором калия перманганата. На 2-е сутки удалить хирургическим путем в асептических условиях, положить салфетку с 0,5% хлоргексидином, наложить тугую повязку.
- В складки присыпку «Дерматол»
- Ягодицы и ягодичные складки смазать таниновой мазью
- Текущий туалет:
- Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обработать салфетками со стерильным вазелиновым маслом.
- Обработка глаз ватными тампонами смоченных дистиллированной водой, от наружного угла к внутреннему, отдельными тампонами для каждого глаза.
- Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата.
- для профилактики геморрагического синдрома - в первые часы жизни внутримышечно викасол 3мг, однократно.
- Т.к. ребенок имеет группу риска по родовой травме - наложить воротник Шанца.
- Питание: естественное, грудное вскармливание по требованию ребенка. При отсутствии молока у матери адаптированной молочной смесью - 7-ми разовое питание, по рассчитанным объемам.
- Соблюдение теплового режима в палате. Температуру тела измерять в первые сутки 4 раза в день, далее-2 раза в день.
Дневник
- 5-е сутки
Масса: 3160 г.
Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка флексорная. Двигательная активность: ребенок активен. Кожа иктеричная на лице, иктеричность умеренной интенсивности. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях. Отеков, опрелостей нет.
Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 41 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.
ЧСС - 156 в мин. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, шумы не выявлены.
Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками).
При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина живой, симметричный. Хватательный живой, симметричен. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутствуют. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.
Этапный эпикриз
Вакцинация против гепатита В проведена 27.10.08. - внутримышечно 0,5 мл., серия 002-0208 2 11 Москва
Вакцинация БЦЖ:
Генетический скрининг на ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, проведен 31.10.07.
- Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом.
- Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
- Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата, - 1 раз в день.
- Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
- Гигиенические ванны ежедневно, температура воды 37-38 С, в слабо-розовом растворе перманганата калия (предварительно развести в небольшой емкости и добавлять раствор в ванну до слабо-розовой окраски). 1 раз в неделю мыть с детским мылом.
- Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
- Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
- Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.
Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости - компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.
Список литературы
- Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ, 2006 г.
- Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
- Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
Медицинский институт
Кафедра педиатрии
История болезни
Выполнил: студент 406 "Б" группы
отд. «Лечебное дело»
Проверил: кандидат медицинских наук,
доцент кафедры педиатрии
Саранск – 2012 г.
Паспортные данные
Пол – женский
Возраст – 14 дней
Дата рождения – 17.02.12
Дата поступления – 17.02.12
Родители: мать – Надежда, 33 года, отец –Валерий, 35 лет
Дата курации: 02.03.12
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Клинический диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы постгипоксического генеза.
Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.
Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Anamnesis
morbi
:
При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Проведенная терапия: ИВЛ 6 дней, оксигенотерпия 1 день, ампициллин №8, амикацин №7, инфузионная терапия с электролитами, кардиотоники (дофамин, добутамин). Состояние стабилизировалось. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.02.2012 г. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени. Проведенная терапия: с 17.02.2012 ампициллин 130 мг в/м 2 раза в день, с 18.02.2012 амикацин 25 мг в/м 1 раз в день, с 24.02.2012 инфузионная терапия с электролитами (раствор глюкозы 10% - 150 мл + хлорида калия 4% - 7 мл + сульфата магния 25% - 2 мл в/в капельно со скоростью 10 мл/ч), с 24.02.2012 лактобактерин 5 доз 2 раза в день внутрь, с 27.02.2012 урсофальк 1,5 мл 1 раз в день. На фоне лечения отмечается положительная динамика.
Anamnesis
vitae
:
Родилась от третьей беременности. Всего беременностей у матери – три. Первые 2 беременности протекали без патологии. Первые роды в 2001, вторые – в 2006 году. Протекали нормально. Третья беременность протекала на фоне Хронической гипоксии плода, Миомы матки, ЦМВ, ВПГ. Угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность. Материально-бытовые условия во время беременности удовлетворительные, питание регулярное, рациональное, в достаточном количестве.
Родоразрешение произведено на 37 неделе в РПЦ путем операции Кесарево сечение. Околоплодные воды светлые, предлежание головное.
Состояние при рождении тяжелое в связи с наличием симптомов дыхательной недостаточности и церебральной ишемии на фоне незрелости и недоношенности. Вес при рождении 2515 г, рост 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Закричала сразу, крик писклявый, постанывания, поза флексорная. Кожные покровы розовые, пастозность мягких тканей, обильная первородная смазка, белого цвета, большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, мышечный тонус понижен, гипорефлексия. Пуповинный остаток отпал на день, заживление пупочной ранки. Физиологическая убыль массы тела 150 г. на 5 день жизни. Желтуха появилась на 3 день жизни (субиктеричность кожи и склер) и сохранилась до момента курации (субиктеричность склер). Первое прикладывание к груди на 7 сутки (первые 6 суток проводилась ИВЛ).
Вскармливание естественное. Режим кормления свободный. Аппетит хороший. Дефекация 5 – 6 раз в сутки, стул желтый.
Фиксирует взгляд на движущемся предмете с 10 дня жизни. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ.
Вакцинация против гепатита В и БЦЖ-М – медотвод.
Семейный анамнез. Мать - Кижаева Надежда Павловна, 33 года, до зачатия ребенка часто болела респираторными заболеваниями, неоднократно находилась на стационарном лечении, вредных привычек нет. Контакт с явными мутагенами отрицает. Отец – Кижаев Валерий Николаевич, 35 лет вредных привычек не имел, контактов с мутагенами отмечено не было, перенесенные заболевания ОРЗ, ангина, пневмония. Признаков хронических и генетических заболеваний у родителей не отмечалось. Детей в семье двое 11 и 6 лет. Дети здоровы.
Бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели отмечено не было.
Status praesens
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4 о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Нервная система. Реакция на осмотр вялая. Носогубные складки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен.
Физическое развитие. Центильный метод.
Сумма коридоров = 5. Разность между коридорами = 1.
Заключение: микросоматотип, гармоничное развитие.
Оценка физического развития по эмпиричесаким формулам
Уровень физического развития средний, ребенок развит гармонично.
Оценка физического развития по индексам.
Окружность голени – 7,5 см
Окружность бедра – 10,5 см
Окружность плеча – 7,5 см
Индекс упитанности Чулицкой = 3 * ОП + ОБ + ОГ – рост = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 – рост = -5,5 (недостаточное питание ребенка)
Индекс Эрисмана = ОГр – Р/2 = 31 – 46/2 = 8 (норма)
Массо-ростовой индекс Вервека = Р, см / (2 * В, кг + ОГр, см) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (умеренная долихоморфия)
Индекс Кетле = В, кг / Р 2 , м = 2,622 / 0,46 2 = 12,3
Исследование органов и систем.
Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Волосы пушковые, мягкие. Ногти овальные, розовые, без патологических изменений, доходят до кончиков пальцев.
Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов.
Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет.
Подкожно-жировая клетчатка развитие умеренное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Мышцы. Степень развития соответствует возрасту, развитие симметричное. Тонус – понижен. Болезненность при пальпции и при движениях – отсутствует.
Костная система. Голова округлой формы, размер соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, малый родничок не пальпируется, деформаций нет. Зубы отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Суставы без деформации и дефигурации, объем движений полный, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Позвоночник - располагается по средней линии, физиологических и патологических изгибов нет.
Дыхательная система. Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная, ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Дыхание носовое. Тип дыхания смешанный. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание проводится по всем легочным полям, ослаблено, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторный звук - легочный.
показатель | Справа | Слева |
Верхние границы | Не определяются | Не определяются |
Нижние границы | ||
l. parasternalis | верхний край 6-го ребра | |
по l. medioclavicularis | нижний край 6-го ребра | |
по l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
по l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
по l. scapuiaris | 10 ребро | 10 ребро |
по l. paravertebralis | | на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев – 1см с обеих сторон. Аускультация: Дыхание - пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Сердечно-сосудистая система. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация:
Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Расщепления и раздвоения нет. Отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Носит функциональный характер. Патологических шумов на сосудах не выслушивается. АД 75/30 мм. рт. ст.
Система пищеварения. Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. Цвет слизистых оболочек - бледно-розовый, язвочки – отсутствуют, кровоизлияния – отсутствуют, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, налета нет, влажный, рисунок выражен слабо. Отклонение и тремор языка не наблюдается. Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Аппетит сохранен. Живот: Форма не изменена, симметричный, не западает, не вздут. Перистальтика не видна. Участвует в дыхании. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпатический. Напряжение стенки живота, болезненность не выявлены. Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Глубокая: сигмовидная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 1 – 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, слепая кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 2 – 3 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного тяжа диаметром 2 см, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего; восходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного эластического тяжа, диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего. Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, безболезненного при пальпации, не урчащего диаметром 2 см. Желудок не удалось пропальпировать из-за беспокойства ребенка. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника умеренной интенсивости. Область правого подреберья неизменена. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность – 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Органы кроветворения. Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Размеры при перкуссии: 5 х 3 см.
Мочеполовые органы. Выпячивание над лобком - отсутствует. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание – безболезненное, 20 – 22 раза в сутки Диурез соответствует возрасту. Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту. Яички опущены в мошонку.
Сегодня в гостях у нас в гостях мама Аня, которая поделилась с нами своей невероятной историей планирования, рождения и борьбой за жизнь своего недоношенного ребенка, борьбой за право быть счастливой мамочкой.
Планирование беременности «на костылях»
Накануне того лета я сломала ногу. Срасталась кость долго, тем более что я диабетик.
Каждый мой поход в поликлинику за инсулином заканчивался таким диалогом с врачом-эндокринологом «Здравствуйте!…Пора беременеть!» Моя врач очень-очень настаивала. Но и мы с мужем были не против.
На удивление мои сахара были в идеальном состоянии, а значит пришло то время, когда пора. Но беременеть сразу после того, как сняли гипс, мне было немного страшновато.
Беременность с патологией
Две полоски на тесте не заставили себя ждать. Врачи ЖК удивлялись и спрашивали «А у тебя точно диабет? » Ни , ни токсикоз меня не беспокоили, маленький компактный животик и горы сладостей! Это было самое-самое волшебное время! Чувствовала себя прекрасно!
Но, мне надо было по обязательной госпрограмме проходить стационарное наблюдение (лечение) в гинекологии, состоять на диспансерном учете, и следить за резусом (конфликт с резусом мужа).
А это означало: каждые 10 дней сдавать анализы, сидеть в очередях на прием к врачам, отстаивать какие-то непонятные стереотипы необразованного персонала вроде «Ты, что же делаешь? Тебе же нельзя беременеть! Ты родишь больного! » и прочие грубости.
Все шло гладко. Мы договорились с врачом о родах. Меня даже пускали на естественные роды!
Но, кому-то не терпелось.
Муж устал ждать
Да-да, ему и не терпелось) Он хотел поскорее увидеть сына! И вот меня оставляют на выходные в стационаре, что бы «закрепить и подкормить ребеночка». Предупредили, что капельницы «тяжелые» и под ними будет плохо. Я терпела. А в понедельник пришла врач и случилось экстренное .
Позже, когда все завершилось, мне сказали, что было побочное действие какого-то лекарства: гипертермия, а в следствие – гипоксия плода.
«Покажи, как белят потолки!»
Я и мой ребенок были оба 50на50. У малыша не раскрылись легкие, потому что шла 33-35 неделя беременности! Мне ставили угрозу из-за кровотечения, которое не могли остановить. Нам пришлось выкарабкиваться! И мы это сделали! Родись ребенок раньше – легкие бы не спадали…вот такие особенности 7 и 8-го месяцев беременности.
Когда я пришла в себя, я боялась спросить как сын!(Я боялась потом целую неделю, и никто мне ничего не говорил!) К тому же я была подключена к ИВЛ, которое жутко мешало дышать. И никто, мне казалось, не собирается убрать эту чертову трубку из гортани! Минут через 5, которые для меня тянулись вечность, ко мне подошла медсестра и попросила показать, как белят потолки. ну что бы вы подумали, прийдя в себя после наркоза, задай вам такой вопрос? А это был тест на проверку сознания, который я провалила с первого раза! Второй раз пришлось тянуться до самого потолка. И с того момента началось самое ужасное.
Рассказ о добром докторе, который хотел все удалить, и о другом докторе, который принес волшебную пилюлю, пропускаю!
Утро, которое оказалось вечером
Я потеряла ощущение времени. О ребенке помню лишь как сквозь сон слова, которые я так старалась услышать в операционной: мальчик, 51 см, 3351. Вот какой богатырь! Он должен жить!
Но легкие не раскрывались. И в детской реанимации не было нужного препарата…Муж собрался ехать за ним в соседний город, но нам чудом повезло и одна-единственная ампула нашлась в аптеке в нашем городе! Но она не помогала. Не дышал он сам. За него полностью дышал аппарат! И так 12 дней.
Что нам только не говорили…и что только не пророчили нашему !
Но мы боролись! И стали дышать сами!
14 палата
Палата для тяжелых недоношенных детей. Первые две недели мы лежали там втроем. Разрешили приходить мужу, дежурить ночью. Нам надо было следить за дыханием ребенка, которое часто останавливалось. Постоянные санации, процедуры…ни минуты времени даже сходить в туалет! Кислород в кювез, круглосуточные капельницы, вазофиксы и бабочки, от которых синели руки, ноги ребенка, родничок…анализы на сахар крови малыша, по три-пять раз в сутки. Он даже перестал дергать ножкой и не сопротивлялся, когда таким большим скарификатором кололи такие крошечные пальчики, пяточки. А чего стоило наблюдать как электроотсосом из дыхательных путей убирали мокроты, потому что новорожденные не умеют откашливать.
Все старались и верили! И вот, малыш стал кричать, сосать пустышку, но сам не ел, кормили через катетер. Стала проходить . Он стал держать температуру тела. И вот нас переселили из кювеза в кроватку с подогревом, потом в простую кроватку, в другую палату, и запретили папе ночевать в больнице). И наконец-то мы стали сосать сами! Ура! Месяц в больнице – и мы дома!
И снова в реанимации
Все было хорошо ровно две недели. Через 2 недели мы поняли, что такое ребенок после ИВЛ. Попадаем снова в реанимацию с внебольничной пневмонией. Легкие – слабое место деток, которые находились на аппаратном дыхании. И еще неделя. Некоторые врачи боялись даже предполагать, каким «овощем» будет ребенок после этого случая. Но и тут они ошиблись)
Через месяц мы вернулись домой, втроем) Спасибо нашему Ангелу-хранителю — нашему врачу!
Не перевелись богатыри на земле русской!
Он все делал вовремя и даже раньше календаря развития ребенка! Никто до сих пор и не верит, что он пережил такое! А мы, его родители, до сих пор не верим, что нам даровано такое Чудо!
Стерильный ребенок и коклюш
Да, мы еще без прививок. Сначала медотвод. Потом трудные зубы – это единственные проблемы здоровья, с которыми мы столкнулись до недавнего времени.
И как только речь заходит о прививках, у нас начинаются какие-то мелкие неприятности в виде легких простуд на фоне прорезывания. Итог: 16 зубов и подхваченный «где-то» коклюш, который мы стойко перенесли! Прививки у нас в ближайшем будущем и надеемся, что все будет хорошо!
Послесловие…или сон о красном лотосе
На пятый день после родов ко мне в палату пришла эндокринолог спросить как дела, проверить как я «заживаю». Спрашивала про ребенка, но я ничего не могла ни ответить, ни спросить: так страшно не было никогда. И потом она тихонечко сказала: «Мои девочки ездили к нему. Все хорошо. Но он еще сам не дышит». Это было самым приятным событием в моей жизни: я точно теперь знала, что мой мальчик жив!!! А накануне мне приснился красный лотос. Я почему-то запомнила этот сон так хорошо!
Вот такая история о наших родах и о .
Моя патология – диабет – никак не отразилась на беременности. Врачебная ошибка…да даже и не ошибка это! Ведь мы знаем, что в список побочных случаев попадают даже такие как один на тысячу, десять тысяч. И я оказалась той единственной. Но и это не отняло у меня возможность познавать радость материнства!
Если не факт о недоношенности, который остался только неким штампом в медкарте, никто бы и не догадался о том, через что прошел мой Сын! Кстати, ему уже почти 2 годика.
Послесловие
Я как-то спросила у одной из медсестер, закрепленных за нашей палате, о девочках, которые работают в отделении патологии и отделении недоношенных детей: не боятся ли они после всех этих случаев рожать?
Ответ был: «боятся». Но я знаю, что прекраснее мам в мире не найти и страх забудется!
Я видела ребенка размером с ладошку. Я слышала рассказы соседей по палатам. Я жила в том доме, где дети и мамы живут месяцами, живут по полгода. Я видела глаза медсестры после тяжелого ребенка, которого не за что было взять, что бы выложить на живот, он был весь в швах. Но даже после такого эти дети растут, живут, радуются и радуют своих родителей! И те, кто боятся, завидуют этим семьям.
Мне больше нечего сказать, кроме слов благодарности медперсоналу, врачам от Бога.
Вот так Аня и ее сыночек справились со всеми трудностями. Пусть теперь у вас впереди будет только длинная, светлая и радостная дорога! Анечка ведет свой блог «Трямтрямдия » где вы можете поближе познакомиться с ней и ее семьей.
Да хранит вас Господь!