ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)
Акушерский поворот (versio obstetrica ) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.
Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.
Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку.
Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.
В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.
При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:
Удовлетворительном состоянии беременной и плода;
Подвижности плода в матке;
Наличии одного плода;
Нормальном расположении плаценты;
Нормальных размерах таза.
Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.
Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ.
Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует.
Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).
Рис. 30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой внизПри первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.
Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.
Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.
Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.
Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.
Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.
Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.
Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот.
Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а).
Рис.
30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку.
А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б -
ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами
Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.
Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.
Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.
После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.
Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки.
Рис.
30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А -
при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода
Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.
Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.
Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.
Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -
во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г.
Плод рождается самостоятельно.
Акушерский поворот направлен на обеспечение положения или предлежа-ния плода, более выгодного для исхода родов. Различают наружный акушерский поворот и наружно-внутренний - комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют профилактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот производят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона-Гикса) раскрытии маточного зева.Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34-36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание.
В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и р-адреномиметиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение (3-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.
Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.
При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:
1) удовлетворительное состояние беременной и плода;
2) подвижность плода в матке;
3) наличие одного плода;
4) нормальное расположение плаценты;
5) нормальные размеры таза.
Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед прове-дением операции важно объяснить беременной цель и сущность производимых манипуляций
А - правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б - смещение ягодиц вверх, головки вниз.
Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушетку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.
Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед беременности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.
Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 25.6, а, б).
При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.
Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° - головное.
Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного
Называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот производится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии - 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу).
Классический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод, а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.
Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.
В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.
При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.
Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что Произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.
Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; 2) наличие руб-цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.).
Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.
Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.
Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода.
Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, - чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера (рис. 25.7, а) - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.
А - кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б - ножка захвачена всей рукой; в - ножка захвачена двумя пальцами.
Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.
Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому. голени при этом рука оперирующего быстро устает.
А - при головном предлежании; б - при поперечном положении плода.
Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.
Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.
После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.
При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.
Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.
Большинство детей переворачиваются головой по направлению к выходу из матки, что известно как головное предлежание. Но если ваш ребенок этого не сделал, то в 90% случаев это означает, что он готовится выйти из утробы вперед ягодицами или ногами. Таким деткам врач-гинеколог или акушер могут попытаться «помочь» перевернуться при помощи наружного акушерского поворота плода.
К началу родов около 97% детей занимают головное предлежание, и всего лишь 2,5% малышей остаются в ягодичном положении (в тазовом предлежании). Спросите, куда делось еще 0,5%? Это значение приходится на столь редкие случаи, когда ребенок становится к выходу из матки плечами или руками, то есть занимает поперечное предлежание.
Тазовое предлежание разделяется на несколько видов: ножное (когда одна или обе ноги расположены первыми по отношению к выходу из матки), ягодичное (когда к выходу из матки обращены ягодицы ребенка) или коленное (когда к выходу из матки направлены согнутые в коленях ножки).
К началу третьего триместра вашей беременности ваш гинеколог, прощупывая через живот размещение головы ребенка, его спины и нижней части туловища, уже сможет сказать, какую именно позицию занял ваш ребенок. Около ¼ младенцев находятся в тазовом предлежании, но в течение ближайших двух месяцев большинство из них занимают правильное предродовое положение.
Если до родов осталось совсем немного времени, а ваш врач во время пальпации живота не может определить предлежащей части плода, то он может провести вам внутренний осмотр, чтобы почувствовать, какая часть туловища ребенка находится в тазу. Очень часто для подтверждения позиции ребенка женщине .
Что такое наружный акушерский поворот плода?
Дети, которые к началу девятого месяца беременности так и не заняли головного предлежания, вряд ли сделают это самостоятельно. Так что если ваш ребенок на 37-ой неделе все еще находится ногами или ягодицами вниз, ваш врач-гинеколог должен предложить попытаться перевернуть вашего ребенка в более благоприятную позицию – головкой вниз.
Эта процедура известна как наружный акушерский поворот на головку. Поворот плода осуществляется путем оказания давления на живот, и ручной манипуляции ребенком по направлению его головы вниз.
Поворот на головку является эффективным в 58% случаев тазового предлежания плода, и в 90% случаев поперечного предлежания. Но иногда ребенок отказывается сдвинуться с места, или поворачивает обратно в тазовое положение даже после того, как уже перевернулся головой вниз. Врачи заметили, что чаще всего поворот плода срабатывает при условии, что у женщины это уже не первая беременность.
Противопоказания и осложнения акушерского поворота
Учтите, что не все женщины могут быть подвержены этой процедуре! Если вы носите близнецов или ваша беременность осложняется кровотечением или маловодием, вам проводить данную манипуляцию противопоказано! И, естественно, данная процедура не проводится тем женщинам, которые в любом случае будут рожать путем кесарева сечения – например, при плацентарном предлежании, вынашивании тройни или наличии в анамнезе двух и более кесаревых сечений или операций на матке.
Тяжелые осложнения, хоть и относительно редко, но могут произойти. Например, акушерский поворот плода может привести к от стенки матки, из-за чего врач будет вынужден принять решение об экстренном кесаревом сечении.
Процедура может также привести к замедлению сердцебиения ребенка – состоянию, которое требует немедленного родоразрешения, если оно не проходит само по себе в течение короткого промежутка времени.
По этим причинам, врач должен выполнять данную процедуру только в больнице с имеющейся в ней операционной, реанимацией и медицинским персоналом, которые могут понадобиться для проведения кесарева сечения в случае возникновения любых осложнений.
Как проводится поворот плода на головку?
Начиная с полуночи перед процедурой вам нельзя будет ничего есть и пить. Это необходимо на тот случай, если в конечном итоге вам потребуется хирургическое вмешательство (кесарево сечение).
Заранее женщина проходит ультразвуковое исследование для проверки внутриутробного положения ребенка, количества околоплодных вод и локализации плаценты. Также ультразвук будет повторяться после проведения манипуляций (некоторые врачи используют УЗИ и во время процедуры).
Перед проведением акушерского поворота женщине обязательно назначают анализ крови на групповую и резусную совместимость с ребенком. Если оба родителя резус-отрицательны, то женщине вводится инъекция иммуноглобулина. В течение всей процедуры, и спустя некоторое время после нее, частота сердечных сокращений ребенка будет тщательно контролироваться.
Тактика ведения родов, если поворот плода окажется неэффективным
В данном случае тактика родов зависит от многого. Женщина может рожать вагинально, если она беременна двойней, при условии, что первый ребенок находится в головном предлежании, и роды прогрессируют настолько быстро, что женщина поступает в больницу, когда ребенок уже находится в родовых путях, что делает кесарево сечение невозможным.
Тем не менее, подавляющее большинство детей с тазовым или поперечным предлежанием появляются на свет благодаря кесареву сечению. Если кесарево сечение запланировано, то оно, скорее всего, будет проведено не ранее, чем на 39-ой неделе беременности.
Чтобы убедиться, что акушерский поворот не принес результатов, и ребенок до этого времени так и не изменил своей позиции, будущей маме будет проведено УЗИ в больнице, непосредственно перед операцией. Также есть вероятность того, что у женщины могут начаться схватки или отойти воды до даты планируемого кесарева сечения. Если это произойдет, нужно срочно вызвать врача и отправляться в больницу!
Классический акушерский поворот плода «на ножку» - разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.
В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА "НА НОЖКУ"
Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап - введение руки в полость матки, второй этап - поиск и захват ножки плода, третий этап - поворот плода на «ножку».
· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода - правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.
· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.
· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА "НА НОЖКУ"
· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Классический поворот плода на «ножку» - операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.
22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.
Ответ: Показания:
1)поперечные положения плода;
2) неблагоприятные предлежания и вставления головки;
3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.
Условия:
плод должен быть подвижен в полости матки;
маточный зев должен быть полносью раскрыт;
отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);
плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.
Противопоказания:
угрожающий разрыв матки;
свершившийся разрыв матки;
запущенное поперечное положение плода;
водянка головки;
мертвый плод.
Техника операции:
1 этап: Введение руки для поворота. Выбор руки не имеет принципиального значения, хотя Малиновский рекомендовал вводить руку соответствующую тазовому концу плода. При первой позиции – левую, при второй – правую.
2 этап: Отыскивание и захватывание ножки. При повороте с головного конца на ножной следует захватывать впередилежащую ножку. При поперечных положениях это зависит от вида позициии: при переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем виде – вышележащая. При отыскивании ножки наружная рука акушера должна лежать на тазовом конце плода. При захватывании ножки всей рукой захват не должен быть круговым.
3 этап: Собственно поворот. Здесь следует сделать акцент, что внутренний поворот это двуручная операция. Будет ошибкой, если одна рука будет делать влечение, а вторая оставаться на дне матки. После захватывания внутренней рукой ножки плода, наружная рука должна быть, немедленно переведена с тазового конца плода на сторону головки, при тракциях отталкивая последнюю кверху. Поворот считается законченным, если коленка плода показывается вне половой щели и остается здесь, не уходя обратно во влагалище, а головка находится в дне матки. При всех манипуляциях в полости матки, следует помнить о пуповине!
23. Техника классического наружного поворота по Архангельскому.
Показание к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза.
Условия:
1) срок беременности 34-36 недель;
2) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки;
3) подвижность плода;
4) истинная конъюгата больше 9 см;
5) опорожненные мочевой пузырь и кишечник (непосредственно перед операцией).
Противопоказания:
осложнение беременности кровотечением, даже самым незначительным;
многоводие и маловодие;
сужение таза 2 степени и более;
многоводие;
гидроцефалия плода;
поздний гестоз;
аномалии развития матки, миома матки и другие опухоли в брюшной полости;
рубец на матке;
не допустим повторный поворот.
Техника:
Женщине придается горизонтальное положение. Поворот производится в направлении от тазового конца в сторону спинки, ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка в сторону головки и головка к входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода.
Первым движением акушер должен охватить всей рукой ягодицы плода и отвести их от входа в таз в сторону позиции (движения не должны носить насильственный характер). Далее левая рука при первой позиции охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери, а правая рука удерживающая ягодицы, поднимает их по ребру матки. При смещении головки следует обратить внимание, чтобы над входом в малый таз оказался затылок. После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода и зафиксировать положение плода бинтом с валиком.
