Почему происходит невынашивание беременности. Невынашивание беременности на ранних сроках: причины, диагностика, профилактика, лечение

Заболевания женской половой системы.
Невынашивание беременности

Сидельникова В.М.

Д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Одна из важнейших проблем практического акушерства - невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.

Основной вид акушерской патологии - самопроизвольный аборт . Его частота - от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины - генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие «de novo», эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.

Самопроизвольный аборт

Тактика ведения беременных

В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз «анэмбриония», или «неразвивающаяся беременность», врач может поставить до появления ее симптоматики.

Угрожающий аборт

Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.

При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

Измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов - это благоприятный признак
определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
сделать УЗИ
При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.

SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы - иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.

При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, индометацин .

Начавшийся аборт

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим и неполным абортом, ИЦН.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

Кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации
гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона
отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты
предлежание хориона или плаценты
В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и ее характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно провести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери, и поскольку кровь - хорошая питательная среда для микроорганизмов, существует опасность инфицирования.

Лечение

Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Вводить препарат целесообразно внутривенно (в/в) капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или внутримышечно (в/м) по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день.

После остановки кровотечения пациентка должна принимать препарат в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму. Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, магне в6, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан ВОБЭНЗИМ по 3 таблетки 3раза вдень за 40 минут до еды.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу

Характеризуется схваткообразной болью в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, возникают схваткообразная боль в низу живота и кровотечения разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

B связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходима неотложная помощь. При поступлении в стационар пациентке надо срочно сделать анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность.

Важно стабилизировать состояние больной, начав вливание в/в кровезаменителей: физиологический раствор с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

Поскольку этот препарат может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки введение окситоцина прекращают. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в ее полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят, а назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность ) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждает УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое - простагландина F2a, интравагинальное - суппозиториев простагландина Е2.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть различным в зависимости от его причины. В одних случаях сначала сокращается матка, что вызывает отслойку плодного яйца. В других сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

Меры, необходимые при угрозе самопроизвольного аборта

I триместр беременности - наиболее ответственный период, во многом определяющий ее дальнейшее течение. В ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна, не было обследования женщины до беременности и подготовки к ней.

Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, ограничивая сроки их применения. Целесообразнее использовать немедикаментозные виды терапии.

При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.

Установив, что сердцебиение эмбриона есть, надо назначить пациентке комплексное лечение, в том числе

Физический и сексуальный покой
психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы
Проведенное в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН психодиагностическое тестирование позволило выявить у пациенток с привычным невынашиванием тревожно-депрессивный невротический синдром еще до беременности. С ее наступлением их состояние отличается внутренней напряженностью, неуверенностью, тревогой, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дискомфорта.

Патогенетическую основу невротического синдрома составляют различные формы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего является нарушение адаптивного целенаправленного поведения.

Можно предположить, что психосоматическое единство организма способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые в норме обеспечивают успешное развитие беременности.

Основная задача лечения психовегетативного синдрома - снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив ее на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также профилактикой прерывания беременности и устранением болевого синдрома как факторов, усиливающих чувство тревоги.

Если терапия, коррегирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания у данного контингента женщин недостаточно эффективно.

Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН комбинированный препарат магния - магне-В6 стали назначать как базисную терапию практически всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания.

Магне-В6 принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 таблетки на ночь.

Длительность приема - от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки.

Побочных эффектов препарат не вызывает ни у кого. Каких-либо нарушений в развитии плода от применения магниевой терапии также не отмечается.

Опыт назначения магне-В6 в течение 2 лет более чем 200 пациенткам показал такие результаты:

Седативный эффект, уменьшение чувства тревоги, нормализация сна - у 85% беременных
уменьшение боли в низу живота, в пояснице - у 65%
нормализация работы кишечника - у всех пациенток, страдающих запорами
Магне-В6 - эффективное средство лечения угрозы прерывания беременности наряду с этиопатогенетическими методами. Этот препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма и действует как мягкий транквилизатор.

Он показан для широкого применения в акушерской практике, в стационарных и амбулаторных условиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения угрозы преждевременного прерывания беременности, особенно у такого сложного контингента, как женщины с привычным невынашиванием беременности.

Кроме препарата магния, рекомендуется спазмолитическая терапия: дротаверин (но-шпа ) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли - по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.

В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (гинипрал ). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально под контролем данных клинических и лабораторных исследований.

Привычная потеря беременности эндокринного генеза

Причины патологии - неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.

Для диагностики НЛФ многократно определяют ректальную температуру, уровни гормонов на 7-8-й день и 22-23-й день цикла или на 4-й день подъема ректальной температуры.

НЛФ, обусловленную гормональными нарушениями, следует отличать от НЛФ, вызванной хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, поражением рецепторного аппарата эндометрия, нарушением экспрессии гена рецепторов прогестерона, поскольку от этого зависит лечение.

При НЛФ гормонального генеза снижается выработка прогестерона во 2-ю фазу цикла. Полагают, что в этом случае формирование НЛФ обусловлено гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пикалютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.

Подготовка к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ

С этой целью может быть использована циклическая гормональная терапия. Применяют комбинированный двухфазный препарат (фемостон ), содержащий в качестве эстрогенного компонента 2 мг эстрадиола, а гестагенного компонента - 10 мг, дидрогестерона.

Дидрогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, не обладает андрогенной активностью и анаболическим эффектом.

Препарат представлен в виде таблеток оранжевого цвета (они содержат эстрадиол) и таблеток желтого цвета, содержащих дидрогестерон. Первые 14 дней цикла принимают по оранжевой таблетке в день, вторые 14 дней - по желтой. При выраженной НЛФ целесообразно на вторые 14 дней добавить еще 10 мг дидрогесте-рона. Затем врач может повторить курс.

При отсутствии фемостона используют сочетанную гормональную терапию этинилэстрадиолом и прогестероном.

Этинилэстрадиол (микрофолин) - синтетический эстрогеновый препарат назначают с 5-го дня цикла по таблетке (50 мкг) в день.

С 15-го по 18-й день цикла к ней добавляют прогестерон (Дюфастон ) - по 10 мг 2 раза в день.

А с 18-го по 26-й день цикла дают только Дюфастон - по 10 мг 2 раза в день.

Одновременно с гормональными препаратами принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту.

При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ можно подготовить пациентку к беременности с помощью контрацептивных препаратов, таких, как регулон или три-регол , по обычной для них схеме в течение 2 циклов.

После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.

Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, кломифен назначают по 50 мг с 5-го дня цикла раз в день в течение 5 дней.

Побочные эффекты наблюдаются в основном при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редкие жалобы на боль в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все они быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и наступления беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры.

Для диагностики гиперстимуляции яичников (это наиболее тяжелое осложнение лечения) требуются УЗИ и выявление уровня эстрогенов (Е2).

Лечение кломифеном не следует проводить более 3 циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15-й день цикла при хорошем уровне эстрогенов можно назначить в/м инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) по 5-10 тыс. ME. При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе.

Если уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов) во 2-й фазе цикла нормальный, НЛФ скорее всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональные препараты неэффективны. Очень хорошие результаты дает лечение электрофорезом с медью. С 5-го дня цикла проводят 15 процедур. Такой метод применяют 2 цикла подряд.

Можно использовать и электромагнитное поле мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 гц по 30 минут в течение 10 дней в 1-ю фазу менструального цикла. Отмечаются повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Эффективна также иглорефлексотерапия. В комплексной терапии НЛФ можно использовать и гомеопатический препарат дисменорм по таблетке 3 раза в день в непрерывном режиме в течение 3-6 месяцев.

Лечение во время беременности

У большинства женщин с НЛФ даже несмотря на подготовку к беременности она протекает с проблемами, особенно в I триместре при формировании плаценты. Нередко они возникают во II и III триместрах за счет формирования первичной плацентарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, а также инфантилизме матки.

Поэтому с первых же недель необходим контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории пациенток нередко матка отстает в размерах от срока гестации. Гормональное исследование показывает низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, происходит раннее исчезновение желточного мешка.

Для нормального протекания беременности целесообразно вводить поддерживающие дозы ХГЧ - 5 тыс. ME 2 раза в неделю под контролем уровня ХГ, поскольку он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации.

Печальный опыт применения диэтилстильбэстрола показал, что следует очень осторожно относиться к использованию гормональных средств при беременности. Эстрогены в этот период вообще не применяют.

В случае недостаточного эффекта ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день.

Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности - до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) - иммунизации беременной лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA.

Данные, полученные в результате тщательных иммунологических и эндокринологических исследований, длительных наблюдений (более 20 лет) за рожавшими женщинами и их детьми, дают право утверждать, что это чрезвычайно эффективный метод терапии привычного невынашивания I триместра, обусловленного НЛФ, пороками развития матки, ее гипоплазией или хроническим эндометритом.

ЛИТ оказывает эффект на протяжении 4 недель. Затем метод можно повторить. Он стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшая случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

Донор должен быть практически здоров и освидетельствован согласно действующей инструкции (приказ № 364 от 14/IX 2001 г. об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов). Кроме того, проводится анализ крови донора (RW, ВИЧ, HBsAg, HCV), а также биохимический (билирубин, ферменты АЛТ, ACT), и только при отрицательных результатах она может быть использована для получения лимфоцитов.

Выделение лимфоцитов производят двумя способами.

У донора берут 50-100 мл крови. В качестве консерванта используют раствор гепарина в физиологическом растворе из расчета 8-10 ЕД на 1 мл крови. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 1,5-2 часов. После разделения на 2 слоя (верхний - плазма с лимфоцитами и тромбоцитами, нижний - эритроциты) верхний переносят в ряд стерильных пробирок по 5-10 мл в каждой и центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а в пробирки вносят по 5-10 мл стерильного физиологического раствора. Осадок клеток тщательно ресуспендируют, после чего вновь центрифугируют 5-10 минут при таком же количестве оборотов. Жидкую часть опять удаляют, в пробирки добавляют по 1 мл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, встряхивая их.
Из всех пробирок смесь сливают в одну и вновь центрифугируют 5-10 минут. Жидкую часть снова удаляют, клетки тщательно перемешивают.
В полученной взвеси лимфоцитов и лейкоцитов определяют количество клеток путем визуального подсчета в камере Горяева. Поскольку морфологический контроль состава клеточной взвеси показал содержание в ней 85-95% лимфоцитов (остальное - лейкоциты), ее называют лимфоцитарной.
Второй способ может быть использован для быстрого получения клеток. 50-100 мл крови забирают в пластиковый мешок, предварительно заполненный 3 мл 3%-ного раствора ЭДТФ Na2 и 12 мл 18%-ного раствора полиглюкина. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 60 минут. После разделения крови на 2 слоя надавливанием руки на стенки мешка верхний переводят в пробирки по 5-10 мл, центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а осадок подвергают такой же обработке, как указывалось выше.
Общее количество клеток должно быть не менее 40 млн, лучше - 80-90 млн. Все манипуляции осуществляют с учетом правил асептики и антисептики.
Полученную взвесь вводят подкожно на передней части предплечья в 8-10 точек и контролируют реакцию на ЛИТ: кожа должна покраснеть, появляются припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5-7 дней. Если нет реакции, может не быть эффекта от ЛИТ, и это означает, что скорее всего имеется совместимость по системе HLA. Когда нельзя проверить HLA, целесообразнее брать кровь не мужа, а от пула доноров. Через 4 недели ЛИТ следует повторить. Реакция на введение взвеси будет меньше, чем в первый раз.
Проведенные исследования показали, что субпопуляционный состав лимфоцитов в крови женщины после ЛИТ практически не меняется, но повышаются уровни ХГ, эстрогенов и прогестерона, трофобластического бета-глобулина, значительно снижаются уровни СД 56, СД 19+ 5+. Это и есть ожидаемый положительный результат.

Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза

Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

После такой терапии требуются контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА). Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность антифосфолипидных антител (АФА).

Если после проведенного лечения остаются изменения гемостазиограммы, назначают антиагреганты и/или антикоагулянты либо проводят курс плазмафереза. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используют аспирин по 100 мг в день. Уже в течение 6-10 суток приема этого препарата тромбоксан А2 /простациклин-баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов.

Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной к нему чувствительности.

В связи с тем, что этот препарат накапливается в организме, его прием нужно прекратить за 6-10 дней до ожидаемых родов, так как могут возникнуть геморрагические осложнения у матери и плода, особенно если на фоне приема аспирина начинается угроза выкидыша.

Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения. В значительной степени их можно избежать, если принимать аспирин в кишечно-растворимой оболочке, например, тромбо АСС или аспирин кардио .

Реополиглюкин - это 10%-ный раствор полимера глюкозы - декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия - сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.

Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.

Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.

Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.

У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.

Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.

Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто - варфарин . Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).

Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.

Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты - благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.

Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.

Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.

При использовании малых доз преднизолона - 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.

Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.

Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.

Тактика ведения беременности

В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол - по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.

При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного - по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум - подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум - подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.

Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии - реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения - 2-3 капельницы.

Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.

Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.

Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС - профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

Послеродовой период наиболее опасен для здоровья женщины с АФС, так как в это время чаще, чем при беременности, наблюдаются тромбоэмболические осложнения.

С целью их профилактики необходимо продолжать прием преднизолона в течение 2 недель после родов по 5-10 мг в день. На 3-5-й день после родов надо оценить систему гемостаза. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести короткий курс гепаринотерапии - подкожно по 10 тыс. или 20 тыс. ME вдень 10-12дней (Дальтепарин содиум предпочтительнее) и назначить аспирин по 100мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио) в течение месяца.

При появлении боли в суставах, лихорадки, протеинурии и других симптомов аутоиммунных заболеваний показано обследование у специалиста-ревматолога, так как нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют манифестным формам аутоиммунных заболеваний.

Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)

Подготовка к беременности

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат

Привычное невынашивание беременности
искусственные аборты в анамнезе
использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
инфекционные и аллергические заболевания
Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность - необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

Глюкокортикоиды (преднизолон , метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.

Ведение беременности

Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.

Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.

Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.

В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке.

Если до двадцать третьей недели происходят непроизвольные роды, то это является признаком невынашивания беременности. Ребенок, рожденный на таком сроке – не жилец, и вес его может быть меньше полу килограмма.
Невынашивание беременности диагностируют в том случае, если у вас не менее трех раз были выкидыши до двадцатой недели срока.

Существует ряд предпосылок, которые могут стать причиной того, что женщина не может выносить желанного ребёнка:

Гормональный сбой;
Генетические изменения будущего ребенка. Вероятность родить больного ребенка увеличивается пропорционально возрасту матери. Женщинам за тридцать, во время планирования беременности, необходимо пройти необходимые анализы;
Серьезные заболевания, перенесенные женщиной в начале беременности;
Половые инфекционные заболевания;
Отклонения в развитии матки и яичников;
Аборты в раннем возрасте;
Патологические заболевания;
Негативные привычки, которые мешают плоду правильно формироваться;
Сильные переутомления, тяжелые физические нагрузки;
Окружающая среда, вредная работа;
Не совместимость крови будущей матери и ребенка;
Сильные ушибы;
Возраст женщины;
Недостаточный или излишний вес.

Не забывайте о том, что точную диагностику вам может провести только специалист и возможно, что выявив причину на ранних сроках вы даже избежите печальных последствий.

Симптомы невынашивания беременности

Эти базовые наблюдения за изменениями в организме, необходимы Вам, чтобы иметь возможность предотвратить потерю ребёнка. Обратите особое внимание, что при малейших похожих симптомов необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Выделения из влагалища (кровяные, мажущие);
Нестерпимая боль в животе и спине;
Ухудшение качества зрения, потеря сознания.

Что же делать в случае невынашивания беременности

Если появится хоть один выше перечисленный признак, необходимо сразу же вызвать скорую помощь.
В случае, если врач установит, что беременность можно сохранить, будьте готовы к длительному постельному режиму. Бывает, что необходимо постоянное наблюдение специалиста в клинических условиях. В худшем из случаев вставать будет нельзя даже для естественных нужд.

Для предотвращения прерывания беременности могут назначить гормоны, но это в крайних случаях и только под контролем врача. Это очень опасно тем, что данные препараты влияют и на гормональные изменения ребенка, в связи с чем они рождаются трансвеститами.

Если ребенок внутри уже умер, то под анестезией проводят вакуумный аборт. Если ребенок извлечен, но внутри женщины что-то осталось, назначают выскабливание.

Если ребенок уже сформирован, то вводят специальные препараты для вызова родов.
Все, что извлекли из матки, исследуют самым тщательнейшим образом, дабы определить, что же послужило причиной невынашивания беременности, и исключить ее при последующих беременностях.

Профилактика невынашивания беременности

Обычно, если уже поставлен диагноз – невынашивание беременности, врачи пытаются определить, с чем это связано и назначают следующие обследования:

Обследование околоплодных вод на генетику.
Выявление у женщины патологических заболеваний.
Сдача анализов на гормоны.
Анализы крови на иммунологию, которая может вызвать впоследствии выкидыш.
Выявление резус-фактора матери и плода.
С помощью специальных анализов выявляют состояние матки.
В том случае, если врачи определили причину невынашивания, они могут дать вам следующие рекомендации:
Если причина в отклонениях в матке, то перед очередной попыткой забеременеть, необходима специальная операция.
В том случае, если шейка матки ослаблена, необходимо наложить швы, но только до четырнадцатой недели беременности.
Если женщина вовремя встает на учет, регулярно посещает своего гинеколога и выполняет все рекомендации, то у нее есть большая вероятность родить здорового ребенка в установленный срок.

Невынашиваемость беременности на ранних сроках

В девяноста процентах из ста, невынашиваемость беременности происходит на сроке до двенадцати недель. Причины этому таковы:
Нарушение генетики у плода .
Гормональный сбой у женщины , так же способствует выкидышу. (Увеличенное количество мужских гормонов, а так же гормонов щитовидной железы).
Разные резус – факторы группы крови у матери и ребенка. В данном случае, есть препараты, способствующие сохранению беременности.
Половые инфекции. Необходимо вылечить подобные заболевания еще до зачатия ребенка.

Простудные и воспалительные заболевания с повышением температуры так же способствуют выкидышу.
Аборты на любых сроках беременности могут не только служить причиной последующих выкидышей, но и способствуют бесплодию. Это связано с тем, что аборт является огромным стрессом для всего организма женщины.
Различные лекарства и травы. Во время беременности желательно вообще исключить прием, каких либо препаратов, даже, на первый взгляд безопасных. Дело в том, что во время беременности, организм женщины ослабевает и может быть подвержен аллергическим реакциям.

А на самых ранних сроках медикаменты могут вызвать генные изменения плода, или даже спровоцировать выкидыш. Так же обращайте внимание на то, что травы и масла могут вместо ожидаемой пользы принести непоправимый вред.

Избегайте моральных перенапряжений , старайтесь больше отдыхать и не расстраиваться по пустякам. При остро выраженной депрессии стоит обратиться к своему лечащему врачу за рекомендациями. Есть отдельные виды успокаивающих препаратов, которые помогут успокоиться беременной женщине, не нанося вред ей и будущему ребенку. Так же можно попробовать расслабляться с помощью медитации и ароматерапии.
Выкидышу так же подвергаются те, кто своим не правильным образом жизни подвергает опасности себя и будущего ребенка. Стоит об этом подумать за длительное время до зачатия, так как организму необходимо время для восстановления.

Ни в коем случае не поднимайте тяжести, ограничьте себя от изнурительных физических нагрузок. Так же проконсультируйтесь со своим гинекологом относительно занятий любовью. Для некоторых женщин устанавливаются ограничения.

Осложнения и последствия невынашивания беременности

Выкидыш;
Сильные кровотечения;
Инфекция может попасть в брюшную полость, что значительно усугубит ситуацию;
Смерть ребенка после рождения.

В том случае, если шейка уже расширилась, то доктор, скорее всего, наложит вам швы, для попытки сохранения беременности.
Если же преждевременны роды произошли, необходимо убедиться в том, что все из матки вышло до конца, в противном случае назначают чистку. Только после этого организм сможет восстановить цикл месячных.
Все мы, в большинстве своем, думаем, что плохие ситуации происходят со всеми, кроме нас. И дай Бог, чтобы так и было. Но, к сожалению, всем нам приходится однажды столкнуться с какими – либо проблемами. Беременность для многих женщин долгожданна и желаема, и все мы хотим иметь здоровых и счастливых детей. Но об этом необходимо заботиться.

При планировании беременности нужно проконсультироваться с гинекологом и пройти все необходимые обследования и сдать анализы, во избежание нежелательных последствий.

Так же, для большей эффективности все анализы должен сдать ваш партнер, чтобы проверить состояние его здоровья и сделать тест на совместимость.
При состоявшейся беременности необходимо как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, для постоянного наблюдения у гинеколога. Важно выполнять все советы и рекомендации врача, ведь предупредить, нежелательны последствия куда лучше, чем последующее длительное лечение.

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Терминология и классификация

Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.

По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).

По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.

По клиническому течению различают:

Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.

Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.

Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.

Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).

Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).

Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).

Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.

Обследование женщин с невынашиванием

Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.

Обследование перед планированием беременности:

Осмотры специалистов:

акушера-гинеколога;

терапевта;

иммунолога;

андролога - уролога;

психотерапевта;

генетика (при привычном невынашивании).

На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).

Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).

Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).

Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.

Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.

УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.

Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.

Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.

Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.

Обследование во время беременности:

УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

КТГ плода.

Допплерометрия с 16 недель беременности.

Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.

Плацентарные гормоны:

Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.

Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.

Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.

Фетальные гормоны:

Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.

Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.

9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.

Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.

Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.

Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.

При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».

Лечение невынашивания беременности

Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие мате­ри, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;

сахарный диабет + туберкулез;

гипертоническая болезнь II, III;

пороки сердца с нарушением кровообращения;

эпилепсия с деградацией личности;

тяжелые заболевания крови.

Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:

Постельный покой.

Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.

Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

Гормональная терапия.

Профилактика ФПН

Метаболическая терапия.

Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).

а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).

При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)

а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:

Постельный режим и психо эмоциональный покой.

Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.

Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.

Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ 6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.

Профилактика гипоксии плода.

Профилактика плацентарной недостаточности.

При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.

Спазмолитики.

Седативные препараты.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.

При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.

При невынашивании на фоне иммуноконфликтной бере менности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.

Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).

Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Диагностика ИЦН:

Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22 - 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли тии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).

Предисловие Эта статья является переводом текста, размещенного на сайте американской организации March of Dimes, занимающейся информационной поддержкой по вопросам беременности, родов и здоровья новорожденных. Оригинал статьи находится здесь: http://modimes.org/printableArticles/681_1192.asp?printable=true Брошюра с данной статьей обычно выдается в госпиталях женщинам, перенесшим выкидыш или операцию в связи с неразвивающейся беременностью и в самом общем виде описывает возможные причины случившегося. Перевод дополнен пояснениями и комментариями, которых нет в оригинальном тексте. Такие дополнения выделены курсивом . Общий перевод сделан ; редакция перевода, дополнения и перевод медицинских терминов: и . Мы не возражаем против свободного использования текста в любых целях, кроме коммерческих. Невынашивание беременности Cрыв беременности - это глубоко печальное и пугающее переживание. Беременность, которая казалась нормальной, неожиданно заканчивается, оставляя несостоявшихся родителей с чувством опустошения. Около 15 процентов распознанных беременностей оканчиваются таким образом . Невынашивание подразумевает самопроизвольное прерывание беременности, произошедшее на сроке до 20 недель, т.е. раньше, чем плод в состоянии выжить вне матки. Большинство выкидышей происходит до 12 недель беременности. Предполагается, что в целом до 50 процентов всех беременностей заканчивается выкидышем, т.к. часто прерывание происходит еще до того, как женщина узнает, что она беременна . В чем причины невынашивания? Причины невынашивания до конца не понятны. Если женщина подвержена невынашиванию первого триместра беременности, ее врач часто не может определить причину. Однако большинство выкидышей происходит, когда беременность имеет ненормальное течение. Обычно, в таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать, чтобы предотвратить это. В ряду факторов, известных как вызывающие невынашивание первого триместра беременности, самый распространенный фактор - хромосомные аномалии плода. Хромосомы - это микроскопические вытянутые структуры, находящиеся внутри каждой клетки, в которых содержатся наши гены, задающие все свойства человека: от цвета глаз до работы внутренних органов. Каждый человек имеет 23 пары хромосом, т.е. всего 46, в которых одна наследуется от матери и одна от отца. Две хромосомы из каждого набора называются половыми и определяют пол человека (XX - женский, XY - мужской), остальные хоромосомы принято называть соматическими. До 70% всех выкидышей, происходящих в первом триместре, обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода . Большинство хромосомных аномалий плода является результатом участия в оплодотворении дефектной яйцеклетки или сперматозоида. Еще до наступления беременности, яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего созревания делятся, чтобы сформировать зрелые половые клетки с 23 хромосомами. Иногда, клетки делятся несимметрично, образуя яйцеклетку или сперматозоид с недостаточным (22) или избыточным (24) количеством хромосом. В таких случаях образовавшийся эмбрион обладает хромосомной аномалией и обычно происходит выкидыш. Самым распространенным хромосомным дефектом является трисомия, когда эмбрион образован с участием половой клетки с 24 хромосомами, в результате чего у плода будет не 46 (23+23), а 47 (24+23) хромосом. Большинство трисомий по соматическим хромосомам приводят к нежизнеспособности плода, и тогда происходит выкидыш в ранние сроки беременности. Лишь немногие из соматических трисомий "донашиваются" до более больших сроков. Примером последнего является болезнь Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Хромосомные нарушения учащаются с возрастом, и женщины старше 35 лет имеют более высокий риск невынашивания, чем более молодые женщины. Последние исследования показывают, что возраст отца более 40 лет так же повышает риск невынашивания беременности и риск трисомии по 21 хромосоме. . Хромосомные аномалии также могут быть причиной неразвивающейся беременности. В таком случае может формироваться "пустое", т.е. не содержащее эмбриона, плодное яйцо, как по причине того, что эмбрион не сформировался, так и потому, что он очень рано прекратил свое развитие. На ранних сроках, женщина может заметить, что симптомы беременности прекратились, при этом могут появиться темно-коричневые вагинальные выделения. Ультразвуковое исследование показывает пустое плодное яйцо. При пустом плодном яйце в конечном счете произойдет выкидыш, однако он может не наступить и в течение нескольких недель. Поскольку ожидание выкидыша может быть травмирующим, врач часто предлагает женщине произвести чистку матки. Однако ожидание естественного выкидыша в таких случаях не должно причинять вреда здоровью женщины или снижать шанс на успех повторной беременности. Женщина и ее врач должны выбрать наиболее подходящее решение. Другие факторы, которые могут вносить свой вклад в раннее прерывание беременности, это гормональные нарушения, инфекции, и проблемы со здоровьем матери (такие как недостаточно контролируемый диабет, системная красная волчанка, или нарушения функции щитовидной железы. Последние исследования также показывают, что женщины, имеющее бактериальные вагинозы, в девять раз чаще подвержены риску невынашивания, чем неинфицированные женщины ). Образ жизни матери также может повысить риск невынашивания первого триместра. Исследования дают основания полагать, что женщины, употребляющие алкоголь, курящие или употребляющие наркотические вещества, имеют повышенный риск невынашивания . Имеется исследование, которое дает основание полагать, что женщины, использующие обезболивающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) или аспирин, незадолго до или после зачатия, также имеют повышенный риск невынашивания . Невынашивание второго триместра часто имеет своей причиной нарушения, связанные с маткой (например, неправильная форма матки) или ослабленную шейку матки, которая раскрывается преждевременно. Также как и для первого триместра, инфицирование матери или хромосомные аномалии могут вызвать и позднее невынашивание. Предполагается, что хромосомные аномалии вызывают около 20% случаев невынашивания второго триместра . Определенные аутоиммунные заболевания у матери (такие как волчанка) также могут служить причиной невынашивания. Такие факторы, как занятие сексом, работа вне дома (за исключением случаев, когда женщина работает с опасными химическими препаратами), или физическая нагрузка обычно не увеличивают риск невынашивания. Каковы симптомы начавшегося выкидыша? Вагинальное кровотечение, иногда сопровождающееся менструально-подобными спазмами или, реже, болями в животе, могут свидетельствовать об угрозе выкидыша. Важно иметь в виду, что множество женщин имеют кровянистые выделения на ранних сроках беременности и большинство из них не заканчиваются выкидышем. Женщине необходимо обратиться к своему врачу, если она заметила любое кровотечение, даже небольшое, в период беременности. Врач может произвести внутреннее обследование, чтобы убедиться, не раскрылась ли шейка матки (что означает, что выкидыш может вот-вот произойти), и в некоторых случаях ультразвуковое обследование или анализ крови. Если выкидыш случился, женщине рекомендуется сохранить любые абортированные ткани в чистом контейнере и принести их к доктору. Какое лечение требуется для женщины, перенесшей выкидыш? Большинству женщин, перенесших выкидыш на ранних сроках, не требуется никакого лечения. Матка очищается самостоятельно, как при менструации. Однако, в некоторых случаях доктор может рекомендовать чистку, в частности, если кровотечение сильное или если есть риск инфекции, а также если ультразвуковое исследование показывает, что в матке остались посторонние ткани (что может привести к сильному кровотечению). Какие исследования необходимо предпринять после выкидыша? Врачи обычно не производят никаких исследований после первого выкидыша, который произошел в первом триместре. Причины раннего прерывания беременности часто неизвестны, хотя обычно подразумеваются хромосомные аномалии. Если женщина перенесла выкидыш во втором триместре или два и более в первом триместре, обычно рекомендуются исследования, чтобы помочь определить причины. Обычно предлагаются следующие исследования:

Невынашивание беременности – это первостепенная проблема нынешнего общества. Суть существующей проблемы заключается в самопроизвольном прерывании беременности с поры оплодотворения и до 37 недель. ВОЗ поясняет существующий термин, как отторжение либо извлекание эмбриона или плода с общим весом 500 грамм и меньше из материнского организма.

Согласно общепринятым правилам считают, что невынашивание беременности, которое случилось до двадцати восьми недель – это спонтанный выкидыш или аборт. В то время как при возникновении после двадцати восьми недель называют данный процесс преждевременными родами. Перед общественностью стоит серьезная семейно-психологическая проблема семей, испытавшей подобное горе. И это также проблема, занимающая ведущее место в медицинской тематике, о решении вопроса ранней диагностике и профилактировании данной патологии, но также имеется проблема социально-экономического значения и для страны в целом.

Патология вдвое чаще диагностируется у женщин, с наявными выделениями, начиная с ранних сроков, геморрагического характера (12%), нежели у пациенток с отсутствием таковых (4%). Самым опасным во всем этом есть беспричинное прерывание в первом триместре, а именно, с шестой по восьмую недели. Как раз на этом временном интервале случается порядка 80% выкидышей. Большая их часть приходится до появления сердцебиения, то есть гибнет зародыш. При этом всем женщина может и не знать о ранее наступившей и уже прервавшейся беременности. Позднее восьмой недели вероятность возникновение патологического процесса, при уже появившемся биении сердца, лишь 2%. А при сроке от десятой недели и удовлетворительном сердцебиении угроза достигает едва только 0,7%.

Нередко на ранних сроках патологию ученые связывают с отклонениями в развитии, подключается механизм так называемого биологического естественного отбора. И доказано, что у эмбрионов имелся хромосомный дефект в 82% случаев.

Причины невынашивания беременности не всегда можно точно определить, т.к. они имеют несколько смешанное происхождение. Немаловажен возрастной показатель, так если у девушки двадцати лет произошло два выкидыша в анамнезе, то благоприятный исход последующей беременности составит 92%, а в аналогической ситуации в 45 лет — 60%.

Риск невынашивания беременности

Классифицировать риск данного патологического состояния можно в несколько подкатегорий, но основной формирующий фактор — это число предшествующих выкидышей. При первичном возникновении вероятность последующего возрастает на 16%, при втором случае подряд показатель увеличивается до 28%, при трех подряд достигает цифры 44% , при всех последующих свыше 55%. Подобным образом развивается, на почве данной патологии, вторичное бесплодие, частота поражения достигает 35%. Так, не своевременно начатое лечение влечет рост возникновение последующей угрозы невынашивания беременности до 52%.

Разделяют риск на такие подкатегории:

— Патологические изменения организма будущей матери: болезни сердца и сосудов, астматические явления, заболевание почек, диабетические проявления.

— Низкий социальный фактор: злоупотребление алкогольсодержащих напитков, табакозависимость и наркозависимость, тяжкие физические условия труда, постоянное стрессовые нагрузки, неудовлетворительные условия проживания, пищевой фактор и плохой экологический фон.

— Фактор наличия осложнений: маловодие или многоводие, преждевременная отслойка или , тяжелые токсикозы, предлежание ребенка поперечное или ягодицами, наличие внутриутробних или внутриматочных инфекций.

Привычное невынашивание беременности

С каждым днем, все более распространенным становится диагноз — привычное невынашивание беременности, которое характеризуется повторением самопроизвольного выкидыша свыше 3 раз идущих подряд. В мировой практике из 300 женщин у одной будет определен данный диагноз. Часто специалист по невынашиванию беременности уже при втором подряд прерывании выставляет данную патологию как диагноз. Сам процесс прерывания повторяется приблизительно на одинаковом сроке, что вводит женщину в состояние меланхолии, начинается жизнь с чувством собственной вины. В будущем, при такой ситуации, и несвоевременной помощи профессионального психолога, все последующие попытки выносить также не будут увенчаны успехом.

Не стоит отождествлять привычное невынашивание беременности со случайным выкидышем. Второй вариант происходит под влиянием временных негативно повреждающих факторов, что в результате ведет к изначальной нежизнеспособности эмбриона. Это явление скорее спорадическое и не рассматривается как угроза повторного возникновения и последующего влияния на возможность забеременеть и, в последующем, выносить ребенка.

Причины привычного невынашивания беременности мультифакторные. К ним относятся:

— Нарушения системы внутренней секреции: увеличение продукции гормона-пролактина, патология лютеиновой фазы.

— Персистирующие в организме вирусы: , . Патогенная и условно-патогенная флора: гоно- и стрептококки гр. В, мико- и уреоплазма, хламидии. А также, в их числе, разнообразные вариации вирусной и бактериологической природы.

— Врожденные патологии матки: двурогость, седлообразная, сращения, дополнительные перегородки, рубцы любого генеза, шеечно-перешеечная несостоятельность и множественный миоматоз. В таком случае, проводится хирургическое вмешательство.

— Отклонение каритипирования.

— Присутствие антител, которые препятствуют процессам вынашивания: антиспермальные, АТ к хорионотропному гормону, патология человеческих лейкоцитарных антигенов.

— Геномные мутации различного происхождения.

Как следствие, предоставленные причины, препятствуют нормальному физиологическому развитию плаценты и содействуют повреждениям зародышей, что влечет, в первую очередь, невозможность нормально выносить ребенка.

Уже при поставленном диагнозе, и, в свою очередь, желании родить, женщине нужно заранее планировать и проходить обследования. Существует целый ряд специфических методик, к ним относят:

— Определение составной количественной части гормонов, ответственных за репродукцию – эстрадиол, прогестерон, андрогены, пролактин, ДГЭАС, тестостерона, 17-ОП, измерение базальной температуры, уровень ХГ. Проводится бакпосев на флору из цервикального канала, определение вирусологических факторов и болезней половой венерологической сферы.

— Аутоиммунный анализ на антитела(АТ): фосфолипидные АТ, антиспермальные АТ, кариотип супружеской пары, человеческий лейкоцитарный АГ.

— Для исключения сопутствующей патологии ультразвуковое исследование с 12 недель, УЗ-допплер с 28 недель плодово-плацентарного кровотока, кардиотокография с 33 недель, гистероскопия, сальпингография.

Разумно пройти антирецедивный и реабилитационный курс лечения до беременности, дабы ликвидировать этиопатогенетический фактор. Подводя итог можно сказать — диагноз привычного невынашивания беременности это не приговор, но требует внимательного исследования и своевременного лечения для полного устранения, что целиком и полностью воплотимо.

Причины невынашивания беременности

Причины крайне разнообразны. Значительные сложности представляет собой присутствие этиопатогенетического фактора, но патология обусловлена, скорее совмещением нескольких этиологий сразу.

Факторы распределяют на исходящие от беременной, совместимость плода и женского организма и воздействие окружающего климата. Наиболее значимы следующие:

— Генетические нарушения, то есть изменения в хромосомах. По расположению могут быть внутри или междухромосомные, а по количественному: моносомия (отсутствие хромосомы), трисомия (дополнительная хромосома), полиплоидия (возрастание набора на полный гаплоидный).

При кариотипическом исследовании супружеской пары, если каких-нибудь аномалий не обнаруживается, вероятность срыва при последующих случаях беременности ничтожно мала — до 1%. Но, при определении у кого-либо из пары, риск усиливается в разы. При возникновении такого случая рекомендуется консультация генетического профиля и перинатальная диагностика. Часто имеют семейный наследственный характер, присутствие в роду родственников с врожденными изъянами развития.

Изменения в генных структурах наиболее распространено и изучено, составляет порядка 5% в структуре этиопатогенеза предоставленной аномалии. Известно, свыше половины случаев невынашивания беременности, припадающих конкретно на первый триместр, обусловлен аномалиями хромосом зародыша. И, как упоминалось ранее, трактуется научным сообществом, как результат естественного отбора, что приводит к гибели поврежденного, патологически формирующегося, и нежизнеспособного изначально эмбриона. То есть генетико-этиологический фактор зависит от напряженности мутации и эффективного отбора.

Особо пристального внимания заслуживают хромосомные аберрации. Так аутосомная трисомия, самый встречаемый подвид отклонений со стороны хромосом, провоцирует более половины всех патологических кариотипов. Суть ее состоит в нерасхождении хромосом овоцита в митозе, прямо связан с увеличением возрастного показателя. Во всех остальных абберациях возраст не имеет никакого значения.

— Тромбофилические причины: недостаток белка С или S, мутационные изменения гена протромбина, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III. Тяжело определяется, лишь если заранее известен семейный анамнез и наличие отклонений в нем (тромбоэмболия, тромбозы, выкидыши, мертворождение, ЗВУР, ранняя ).

— Воспалительные заболевания, с различными видами ассоциации вирусов и бактерий и колонизацией внутренней стенки матки, несостоятельным иммунным ответом с отсутствием возможности ликвидирования чужого агента из организма.

Роль инфекций не доказана всецело, так как первично спровоцировав выкидыш, не факт, что вторично история повторится, вероятность ничтожно мала. Причина скорее единичная и является весьма дискутруемой в научном мире. Помимо этого, не выявлено единого доказанного агента, провоцирующего повторяющиеся выкидыши, во флоре эндометрия превалирует вирусная совокупность.

Согласно изученным данным, персистирующие инфекции самостоятельно могут запускать иммунопатологические процессы, вызывая сбои в работе всего организма. Вирусы ЦМВ, герпеса, Коксаки, энтеровирусы, встречаются у пациенток с прерываниями беременности чаще, чем у таковых с нормальным протеканием.

Колонизация возникает при неспособности иммунитета и системы комплемента, фагоцитарных сил, целиком побороть инфекцию. По всей вероятности, именно такое состояние мешает образованию местной иммуносупрессии промежутка преимплантации, в период формирования барьера защиты и препятствию изгнания отчасти чужеродного плода.

Нередко развивается попутно плацентит, с утоньшением стенок и ведет к незащищенности плода от проникновения. Кровяной и воздушно-капельный механизм наблюдается лишь на первом триместре, со второго главенствующим становится восходящий путь. Инфицирование идет через амниотическую жидкостью или чужеродными агентами, по околоплодным оболочкам, подбираясь к пуповине. Развивается хорионамнионита из-за воздействия простагландинов с усилением маточных сокращений. Также при проведении диагностической биопсии.

Состояние флоры влагалища отыгрывает немаловажную роль, так как является входными воротами попадания инфекции в полость матки, а — ведущая причина внутриутробного инфицирования.

— Эндокринные причины составляют 9-23%. Но! Само влияние гормональных сбоев так досконально не освоено. К разновидностям относят: нарушения лютеиновой фазы, сбои в выделении андрогенов, заболевания щитовидной железы, инсулинозависимый диабет.

Недостаточность лютеиновой фазы объясняется снижением гормона беременности — прогестерона. Уровень его принимает важнейшее участие в прикреплении плодного яйца к маточной стенке и дальнейшего его удержании. Без достаточного уровня происходит прерывание беременности и последующее развитие бесплодия.

Избыток андрогенов связан с повышенной продукцией тестостерона. надпочечниковая — это генетически наследственная аномалия. В то же время яичниковая исходит от . Сочетание их, то есть смешанный генез можно выявить при сбое гипоталамно-гипофизарной функции. Помимо этого, гиперпролактинемию могут спровоцировать антидепрессанты и оральные противозачаточные контрацептивы.

Из нарушений щитовидной железы наиболее опасны тиреоидиты, при которых невозможно нормально поддерживать развитие плода из-за нехватки гормонов и йододефицита.

— Иммунологические факторы, составляют около 80% всех неопределенных научно случаев повторных потерь ребенка. Распределяются на две подкатегории:

При аутоиммунных — ответ агрессии направлен к своим же тканевым антигенам, в крови антитела к пероксидазе щитовидной железы, тироглобулину, фосфолипидам. При сложившихся условиях плод погибает от поврежденных материнских тканей. Ведущим виновником в гибели плода служит .

При аллоиммунных имеются общие с партнером антигены комплекса гистосовместимости, посторонние для организма матери, нарушается ответ и он будет направлен против антигенов плода.

То есть, раскрыты группы срывов имунитета: в гуморальном, связанные с АФС и клеточном, ответ материнского организма на эмбриональные антигены отца.

— Органические дефекты половой сферы:

Приобретенные (истмико-цервикальная недостаточность, или , ).

Врожденные (маточные септы, седловидная, одна- или двурогая, аномалии маточных артерий).

Описанные свыше отклонения ведут к невозможности внедрения анормальную маточную стенку плодного яйца, чтобы произошло полноценное развитие.

При внутриматочных септах риск выкидыша составляет 60%, при сращениях — 58-80%, зависимо от месторасполажения. При неправильности ветвления артерий, нарушается нормальное кровоснабжение.

При миоматозных изменениях повышена активность миометрия, усилена ферментация сократительного комплекса, вызванная нарушением питания узлов.

ИЦН обусловлена повреждением шейки при абортах, родах. Характеризуется размягчением и зиянием шейки матки, в итоге плодный пузырь пролабирует и оболочки выходят в шеечный канал, происходит его вскрытие. Наблюдается данное явление ближе к концу вынашивания беременной ребенка, но может проявиться и незначительно раньше.

Угроза и сроки обусловлены специфическими причинами для каждого периода, существуют «гестационно уязвимые фазы невынашивания беременности», а именно:

5-6 недель таковыми представлены генетические причины.

7-10 недель: нарушения гормонального сектора и расстройства взаимосвязи эндокринной и аутоиммунной систем.

10-15 недель: иммунологические причины.

15-16 недель: ИЦН и инфекционная этиология.

22-27 недель: ИЦН, пороки развития, отхождение вод, многоплодие с добавлением инфекции.

28-37 недель: инфекция, отхождение вод, дистресс-синдром плода, стрессы не повязанные с гинекологической областью, аутоиммунные атаки, состояния, в которых происходит перерастяжение матки, пороки матки.

Симптомы невынашивания беременности

Симптомокомплекс явно не проявляет себя, что затрудняет диагностику заболевания, усложняется процесс нахождения первопричины, установления верного диагноза и поиск оптимальных путей разрешения проблемы, как таковой.

Симптомокомплекс включает следующие проявления:

— Основоведущим и самым существенным проявлением является непостоянное усиливающееся кровотечение или кровянистые капельные выделения вне менструации, без существенных причин.

— Спазматические боли, плохо купирующиеся медикаментозными препаратами.

— Боли, распространяющиеся книзу в лонную область, а также отдающие в поясничную зону, непостоянные, меняющегося временами характера, усиливающиеся и стихающие, независимо от активности, нагрузок и лечения.

— Возможен, скорее как спорадический случай, незначительный подъем температуры тела пациентки на данном фоне, являясь беспричинной, при отсутствии инфекционной симптоматики или иного генеза.

— Попеременная слабость, возможно возникновение тошноты до рвоты.

Как можно судить, из перечисленного ранее, симптоматические проявления не так обширны и маскируются под множество иных заболеваний, что даже сама пациентка, с возникшей патологией, не заподозрит прерывание беременности, а скорее повяжет с наступлением месячных или легким отравлением, невралгией.

Диагностика невынашивания беременности

Диагностические меры желательно провести до зачатия ребенка, а далее обследоваться на каждом этапе вынашивания.

Прежде всего, скрупулезно изучается история жизни каждой обратившейся, врач отмечает: число предыдущих беременностей, их протекание, наличие мониторирования, срок прерывания, употребление лекарств, попытки сохранения и конкретно применимые лекарства, имеющиеся анализы и интерпретация их, патогистология абортуса.

Генеалогическая диагностика — это сбор информации для выяснения причинно-наследстенных отклонений. Изучают семейное генеалогическое древо женщины и мужчины, присутствие в семье наследственных болезней, отклонения развития родителей пары или их близких. Выясняется, родилась ли женщина доношенной и есть у нее братья и сестры, здоровы они или нет. Определяют частоту заболеваемости, присутствие хронических болезней, социальный уровень жизни. Проводят опрос относительно характера менструаций, какое было начало, их обильность и продолжительность. Были ли болезни воспалительного характера и применялась ли терапия, проводились ли операции по гинекологической сфере. И главное, определение детородной репродуктивной возможности от начала интимной жизни до самого наступления беременности, методы предохранения используемые ранее. Все эти факторы в совокупности определяют дальнейшую тактику, прием превентивных профилактических мероприятий и вырабатывание протокола ведения беременной.

Клинический осмотр — это общий осмотр кожи и слизистых, определение типа телосложения, массовый индекс тела, есть ли , на сколько выражены вторичные половые признаки, осмотр на появление стрий-растяжек, прослушивание сердечной деятельности, изучение печеночных показателей, измерение артериального давления, выявление признаков нарушений метаболизма, обследуют грудь на . В осмотр включают и оценку психологическо-эмоциональной сферы – нервозность или апатические признаки у пациентки, стрессоустойчивость, вегетативные и невротические расстройства. Осматривают абсолютно все посистемно.

Также определяют гинекологический статус: состояние яичников, овуляционные процессы по данным базальной температуры и календаря менструаций, который ведет женщина. Определение оволосения по женскому типу, размеров шейки. Обнаружение существующих кондилом, пороков, гипоплазии, опухолей, рубцов на шейке матки. При данном виде диагностики проводят:

— Бакпосев, анализ мочи общий и по Нечипоренко, биохимию и общий анализ крови, обследование на ИППП и TORCH-комплекс.

— Гистеросальпингография для исключения анатомических пороков матки и шеечно-перешеечной несостоятельности.

— УЗИ-оценку внутренних органов и эндометрия. Соногистеросальпингография с введением в полость матки физиологического 0,9% раствора натрия хлорида.

— МРТ и лапароскопия, при невозможности верифицировать диагноз.

— Измерение базальной температуры с рисованием ее графика для оценки лютеиновой фазы.

— Инфекционный скрининг. Включает микроскопию мазков из мочеиспускательного канала, шейки и влагалища, обследование на вирусоносительство, кровь на Ig М, Ig G к ЦМВ, ПЦР – на носительство ВГ, ЦМВ, ИППП, определение статуса иммунитета, исследование шейки на патогенные бактерии и лактобактерии и их количество, определение чувствительности лимфоцитов к интерфероновым индукторам, исследование концентрационного содержимого шейки на цитокины, биопсия с гистологией эндометрия, бакисследование и ПЦР для подтверждения присутствия инфекционного фактора.

— Изучая гормональный фон, первоочередно проводят определение прогестероновой функции, женщинам с регулярными менструациями. Проведение малой пробы с использованием Дексаметазона и его дальнейшего применения с расчетом индивидуальных доз проводят при обнаружении сбоев надпочечниковой этиологии, решении вопроса корректирующих терапевтических доз препаратов при несостоятельной лютеиновой стадии и дефиниции дисбаланса гормонов. В вспомогательных целях исследуют группы гормонов надпочечников, щитовидной железы, яичников, гипоталямуса.

— Иммунологическое исследование, при котором определяют наличие в крови иммуноглобулинов, титр аутоантител к фосфолипидам, соматотропину, гликопротеинам, хорионическому гонадотропину, протромбину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Проводят исследование интерферонов с определением персональной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона, проводят биопсию эндометрия, определяют количественное содержание провоспалительных цитокинов.

— Гемостазиограмма, представляет анализ количества и качественного определения, функционирования в целом системы сворачивания крови. Проводят тромбоэластографию с плазмой крови, что отображает саму динамику сворачиваемости, качество показателей, и справляются ли клетки с поставленной задачей. Изучение коагулограммы и слипания тромбоцитов. Нахождение признаков и D-димера. Изучение полиморфизма генов , исследуется снижение трофобластического глобулина, как первичный показатель риска патологической плаценты.

— Генетические исследования, обязательно при возрастных супружеских парах, повторении выкидышей, мертворождении, отсутствии эффекта пролечивания. Включает генеалогию, описанная ранее, и цитогенетическое изучение – кариотипирование, для выявления хромосомных нарушений, анализ абортуса и кариотипирование неонатальной гибели.

— При различии групп крови партнеров выполняют анализ на иммунные антитела, при резус-конфликте — наличие резус-антител.

— Волчаночный антиген, антихориотропин для определения агрессии аутоиммунного происхождения.

— Обследование мужчины состоит из сдачи спермограммы (развернутой), опроса о родственных заболеваниях, наличии соматических болезней, болезней иммунитета.

Кроме этого классифицируют диагностические мероприятий понедельно:

15-20 недель: осмотр в гинекологическом кресле и УЗИ для исключения шеечно-перешеечной несостоятельности, взятие мазков на определение микрофлоры, тестирование альфафетопротеина, бета-хорионотопина.

20-24 недель: тест толерантности глюкозы, УЗИ с вагинальным датчиком и по показанию мануальная оценка половых путей, взятие мазков на провоспалительные цитокины и фибронектин, оценка кровотока с применением допплер-датчика.

28-32 недель: УЗИ, профилактика резус-сенсибилизации, изучение плодовой активности, контроль сократительных процессов матки, гемостазограмма.

34-37 недель: проведение кардиотокографии, проводятся анализ крови на сахар, белок, анализ мочи и ее бакпосев, повтор гемостазиограммы, исследование мазков влагалища, анализы на гепатиты, вирус иммунодефицита и реакцию Вассермана.

Частота осмотров должна осуществляться каждую неделю, при необходимости чаще, с возможным наблюдением в стационаре.

Лечение невынашивания беременности

Если выкидыш полный и полость матки чистая, то обычно не требуется специального лечения. Но, когда матка не очищается полностью, проводится процедура выскабливания, которая состоит в аккуратном раскрытии матки и извлечении плодных остатков или плаценты. Альтернативным методом является прием специфических медицинских препаратов, заставляющих отторгнуть содержимое матки, но применим он исключительно при нормальном состоянии здоровья, поскольку после требуются затраты жизненных сил на восстановление организма.

На сегодня, не существует утвержденного протокола лечения невынашивания беременности, они варьируют. Поскольку ни один из протоколов не подкреплен научными исследованиями и не соответствует предъявляемым критериям эффективности лечения, то терапия проводится с учетом личностных особенностей обратившейся женщины, но никак не по унифицированному стандарту.

Из рутинных методик лечения невынашивания беременности, как подкрепление к основным методам, используют:

— Витаминотерапия. Особенно Токоферол (жирорастворимый витамин Е, витамин жизни) по 15 мг дважды на день, доказано, что в комплексе с применением гормонов терапевтический эффект выше. Применяют электрофорез с В1 — это стимулирует симпатическую ЦНС, тем самым понижая сократительную способность мускулатуры матки.

— Нейротропная терапия нормализует уже существующие функциональные нарушений нервной системы, применяют натрия бромид в капельницах или per os, а также Кофеиа для нервно-мышечных блокад.

Лечебные мероприятия осуществляются после тщательного обследования и выявления ведущего фактора развития патологии, поскольку лечение напрямую распределяется по этиологии:

— Лечение, при инфекционном генезе, зависит от микроорганизма, который провоцирует заболевание. Стараются применять щадящие методики с полной элиминацией патогенного агента, к ним относят иммуноглобулинотерапию, антибиотикотерапию с определением индивидуальной чувствительности для быстрого и эффективного разрешения болезни, интерфероновую терапию – свечи КИП-ферон, свечи Виферон, Бетадин, Клион-Д, в\в человеческий иммуноглобулин или Октагам. Применима токолитическая терапия, снимающая чрезмерный сократительный посыл — Гинипрал, Партусистен. При грибковой этиологии в свечах или перорально Пимафуцин. После исследуют влагалищный нормобиоценоз, нормальную концентрацию лактобактерий. При необходимости применяют биопрепараты – Ацилак и Лактобактерин. Если показатели в норме, можно планировать беременность.

— Лечение генетических отклонений у партнеров с врожденным заболеванием состоит в проведении генетической консультации и последующем лечением методом , с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости у кого определили отклонение. Альтернативой является искусственное оплодотворение собственными клетками, но с преимплантационной генетической диагностикой.

— Анатомическая патология корректируется лишь хирургически. Например, гистероскопический доступ для удаления внутриматочных септ и попутное назначением гормональных препаратов для стимуляции роста эндометриальных тканей. При шеечно-перешеечной несостоятельности накладывают до 14-20 недели круговой шов на шейку матки. Но, данная манипуляция противопоказана при , родовой деятельности и раскрытии наружного зева свыше 4,5 сантиметров. Снятие их предполагается к 37 недели или значительно раньше при срочных родах.

— Для лечения недостаточности лютеиновой фазы предпочтительно применяют прогестерон. Наибольшая эффективность у гестагенов — Дюфастон или Утрожестан. Положительный эффект у комбинации Дюфастона с Клостилбегитом, который улучшает созревание фолликула, поддерживая первую фазу и формировку полноценного желтого тела. При выборе любого способа, лечение препаратами прогестерона должно продлиться до 16 недель. В случае сенсибилизации к прогестерону вводят иммуноглобулины и иммунотерапия с введением лимфоцитов супруга.

Если при МРТ-исследовании исключена патология турецкого седла — аденома гипофиза, то проводится терапия Бромкриптина или Парлоделаю. При сопутствующей патологии щитовидной железы добавляют Левотироксин натрия, продолжают и после наступления беременности.

Также применимо использование спазмолитиков – Папаверин, Но-шпа, растительных седатиков — настои Валерианы, препарат Магне B6.

— При лечении антифосфолипидного синдрома, который приводит к тромбозам плаценты, используются антиагрегационные лекарства — Гепарин подкожно и Аспирин. Особенно эффективны при одновременном приеме витамина Д и Кальция, поскольку не единичны случаи развития . Ограниченно, из-за сильных побочных влияний, применение кортикостероидов – Дексаметазон или Метипред в индивидуальных дозах, и желательно его использование совместно с низкомолекулярным гепарином подкожно. Предоставленные схемы весьма опасны для женщины и плода, но сам АФ-синдром наносит весомый удар по организму. Другим методом есть плазмафарез, но он тоже ограничен из-за индивидуально значимого эффекта. Плазмафарез курсом три сеанса, состоит в удалении ОЦК 600-1000 мл плазмы за сеанс и замены на реологические растворы, таким образом ликвидируются токсины, частично антигены, улучшается микроциркуляция, снижается повышенная свертываемость.

— Для нормализации и профилактирования плацентарной недостаточности применяют Актовегин, Пирацетам, Инфезол, преимущественно внутривенно капельно. При угрозе нужен строгий покой, прием по схеме сульфат магния и сульфата гексопреналина, фенотерол, НПП — Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки используются немедикаментозные средства — электрорелаксация и иглотерапия.

— При гиперандрогении лечение нужно начать с коррекции массы, нормализации углеводного и жирового обмена. При подготовке к зачатию провести терапию Дексаметазоном под контролем.

Решение вопроса невынашивания беременности не является проблемой. Главное вовремя осуществить прицельную диагностику, тщательное обследование до беременности, патогенетически обоснованное и методически построенное лечение, динамический мониторинг на протяжении всей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика состоит в изначально серьезном отношении к женскому здоровью самой пациентки и компетентности врача, который ее ведет. Профилактика невынашивания беременности проводится для наиболее тщательного выявления причин и своевременного назначения реабилитационной терапии.

Существуют основоположные принципы профилактирования невынашивания беременности:

— Определение изначальной группы риска и их диспансерное ведение гинекологом.

— Изначально обследование при планировании беременности обоих партнеров и их превентивная подготовка. Определение совместимости по резус-группе, человеческому лейкоцитарному антигену и подобным методам диагностирования.

— При мануальной оценке диагностирование шеечно-перешеечной недостаточности, с применением интравагинального датчика при ультразвуковом исследовании до , а при двойне до 26 недель.

— Профилактика и адекватная терапия внегенитальных патологий и исключение воздействия сильных стрессовых факторов.

— Своевременное лечение тромбофилических заболеваний с ранних сроков беременности.

— Устранение и профилактирование плацентарной недостаточности.

— Санация хронических очагов инфекции.

— При известном патологическом гормональном фоне, подбор лечение и своевременная превентивная коррекция. Так и при известном инфекционном фоне иммуноглобулинотерапия.

— При выявлении и невозможности избежать пагубных последствий, осторожное предоставление женщине информации и поиск альтернативных индивидуально подобранных методик зачатия и рождения ребенка.

— К мерам профилактики должна быть приобщена и сама будущая мать: исключить пагубные привычки, вести здоровый образ жизни, исключение бесконтрольных половых связей и адекватной контрацепции при таковых, отказ от искусственных абортов.