ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства, нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота беременных, гиперсаливация, дерматозы, гепатопатия, невро- и психопатия и др.) и поздние - гестозы (водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия). В особую группу выделяют редкие формы токсикозов - гепатопатию (токсическая желтуха), острую дистрофию печени, тетанию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. Проблема токсикозов остается актуальной проблемой в связи с тем, что частота указанного осложнения не снижается, а даже увеличивается из - за снижения индексов здоровья современного поколения девушек и женщин и значительной частотой незрелости репродуктивной системы у них. И, кроме того, несколько изменилось клиническое течение токсикозов, когда на фоне длительного течения происходит взрывное ускорение клинических проявлений с развитием необратимых шоковых проявлений в системах и органах, обеспечивающих правильное течение беременности (плацента, почки, печень, легкие, сердце, головной мозг). К особенностям клинического течения токсикозов следует отнести полисистемность, полиорганность поражения с выраженным повреждающим действием на плод.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ТОКСИКОЗАМИ
Первая встреча врача и беременной женщины происходит, как правило, в женской консультации. Во время первого посещения важно выяснить – не попадает ли женщина в группу риска по развитию токсикоза.
Факторы риска развития токсикоза:
экстрагенитальные заболевания до беременности сосудистой системы, почек, эндокринные и иммунологические нарушения
общий и генитальный инфантилизм
осложнения предшествовавших беременностей, родов и послеродового периода
хронические воспалительные процессы в эндометрии
хронические интоксикации никотином и алкоголем
наличие позднего токсикоза у матери и сестер
ранний (до 18 лет) или поздний (после 27 лет) возраст наступления первой беременности
неблагоприятное время зачати 15.04 - 15.08 и 15.11 - 10.08.
наступление беременности при пребывании на севере менее 5 лет
ранние осложнения беременности: токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипотония, вегето-сосудистая дистония.
латентный дефицит железа (содержание гемоглобина менее 118 г.л. в первом триместре)
выявление во время беременности экстрагенитальной патологии
гемоконцентрация (увеличение содержания гемоглобина более 5 г.л. в 28 - 32 недели, лейкопения, тромбоцитьпения
Все женщины, имеющие вероятность развития гестоза, ставятся на учет в женской консультации и тщательно обследуются. За женщинами, не попавшими в группу риска, также ведется регулярное наблюдение. Важно как можно раньше выявитьначало токсикоза (на стадии претоксикоза) и провести лечение.
ПРЕТОКСИКОЗ.
Характеризуется состоянием беременной женщины, предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз. Важно как можно раньше выявить претоксикоз до его перехода в более тяжелую форму.
Признаки претоксикоза:
патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.
Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст
снижение пульсового давления до 30 и меньше.
Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках) более 10 мм.рт.ст.
функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.
Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.
Небольшая протеинурия.
Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.
Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д).
1. Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.
2. Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.
3. Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).
4. Прием антиагрегантов для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).
5. Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.
6. Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.
7. Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.
8. При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.
9. Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.
10. Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция
РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.
Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекции только у 10%. Ранние токсикозы беременных проявляются диспептическими нарушениями в виде рвоты, слюнотечения; редковстречающиеся формы - дерматоз беременных, бронхиальная астма беременны, гепатоз беременных (вплоть до жирового гепатоза беременных). Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:
1. легкая степень
2. умеренная степень
3. тяжелая рвота
Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных, необходимо провести следующие исследования:
1. Клинический анализ крови (повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ).
2. Биохимический анализ крови (содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени).
3. Анализ мочи (увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек).
4. При всех механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.
5. Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.
6. Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.
Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень. Лечение проводится только в условиях стационара.
1. Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
2. Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
3. Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
4. При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.
Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:
тяжелое общее состояние
неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
развитие острой желтой дистрофии печени
развитие ОПН
Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.
ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ (ОПГ-гестозы).
К ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболеечасто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их проницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состоянияпечени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % беременных и рожениц.
Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера, где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг. Таким образом, диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).
Группы риска по развитию ОПГ-гестоза:
Женщины с заболеваниями почек.
Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.
Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.
Обследование, которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:
Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.
Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.
Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.
Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).
Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).
Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.
Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза. Лечение гестозов проводится только в стационаре в связи с возможностью быстрого перехода в более тяжелые формы.
Принципы лечения:
Лечебно-охранительный режим : редуцированные дозы нейролептиков (дроперидол), атарактиков (седуксен, диазепам), антигистаминных (димедрол, пипольфен), аналгетиков с физиометодами (ИРТ, электроаналгезия).
Гипотензивная : лучше ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, гигроний) с учетом длительности их действия, 8% сульфат магнезии в/в капельно.
Детоксикация: коррекции КОС, электролитов, реологических свойств крови - гемодез, реополиглюкин, реоглюнам, кристаллоиды.
Диуретики на фоне адекватной инфузионной терапии с контролем водно-электролитного баланса, так как необоснованное применение диуретиков снижает ОЦК и увеличивает риск ДВС.
Лечение гестоза всегда проводится под контролем: * цифр АД. * Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях. * Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.
Неэффективность лечения поздних токсикозов определяется: 1) отрицательным диурезом; 2) резкими колебаниями АД на протяжении суток (падение до нормальных цифр); 3) высокое среднее АД; 4) тахикардия; 5) сохраняющееся страдание плода.
Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:
при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии
тяжелой преэклампсии, не поддающейся терапии в течении суток.
нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)
Если имеются зрелые родовые пути и если есть преэклампсия, то нужно проводить родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: Абдоминальное родоразрешение при ПТБ достигает 5-25% и показано:
некупирующаяся эклампсия (более стуок)
длительное (более 24 часов) коматозное состояние после эклампсии;
анавроз, отслойка сетчатки и кровоизлияние в глазное дно;
кровоизлияние в мозг и его угроза;
критическая неконтролируемая гипертензия;
расстройство мозгового кровообращения при безуспешности терапии в течение 2-3 часов;
олигоурии и анурии на почве ОНП и ОППН более 24 часов;
сочетание с акушерской патологией (возраст женщины, неправильные положения плода и вставления головки, рубец на матке, узкий таз, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание, выраженная гипоксия плода при неподготовленной к родам шейке);
эклампсия в первом периоде родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;
отсутствие эффекта от родовозбуждения (раскрытие менее 4 см за 6 часов);
сочетание с комбинированным пороком сердца с преобладанием стеноза, коарктации аорты II-III степени;
некупирующаяся острая ССН; некупирующаяся острая дыхательная недостаточность
Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому необходимо применять следующую тактику: ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. 2. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.
ВТОРОЙ ПЕРИОД. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки.
РЕГРЕССИЯ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА
Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии. Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТОКСИКОЗОВ
Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии.
Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра.
В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов.
Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются:
интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй;
рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе;
ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка;
рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета;
витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит;
центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО;
улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия;
фитотерапия: пустырник, корень валерианы, плоды шиповника, мята, бессмертник, ромашка, сушеница, зверобой, толокнянка, листья брусники;
при выявлении претоксикоза госпитализация в дневной стационар с углубленным обследованием, лечение преформированными физическими факторами (центральная электроанальгезия, электросон, гальванизация шейно-лицевой, воротниковой зон, эндоназальная, ультразвук или микроволновая терапия на область почек). Комплексная витаминотерапия: биотин 3-5 мг, пиридоксин 10 мг, кальция пантотенат 100 мг, кальция панганат 100 мг, Е 0,5 мг, рибофлавин 5 мг, В12 10 мкг, никотиновая кислота 20 мг, С 200 мг 2 раза в день, разгрузочная диета. При отсутствии эффекта необходима госпитализация в акушерский стационар, так как это уже ПТБ.
Главным условием профилактики ПТБ является преемственность в работе ж/к и акушерского стационара, ранняя диагностика и лечение начальных форм ПТБ с обязательной коррекцией фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплекса.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
3 недели ежедневно: АД, диурез, анализ мочи и крови; пробы Земницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и белков крови; терапия, улучшающая функциональное состояние ЦНС, водно-электролитный и белковый баланс, устранение гиповолемии.
В поликлинике до 1 года: терапевт раз в месяц, АД, анализ мочи и крови. Симптоматическое лечение ЦНС, АД, почек, при патологии - лечение.
При повышении АД и протеинурии в течение 6 месяцев после родов - госпитализация в специализированное отделение, а затем
1 год после стационара - обследование и наблюдение врачом-специалистом по профилю.
Подробности
1. Объективное исследование беременной или роженицы начинается с:
1) пальпации живота
2) аускультации живота
3) измерения окружности таза
4) объективного обследования по системам
2. Положение плода - это:
1) отношение спинки плода к сагиттальной плоскости
2) отношение спинки плода к фронтальной плоскости
3) отношение оси плода к продольной оси матки
4) взаимоотношение различных частей плода
3. Правильным является членорасположение, когда:
1) головка разогнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
2) головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
3) головка согнута, позвоночник разогнут, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
4) головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах
4. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо
5. Позиция плода при поперечном положении определяется по расположению:
1) спинки
2) головки
3) мелких частей
4) тазового конца
6. Предлежание плода - это отношение:
1) головки плода ко входу в таз
2) тазового конца плода ко входу в малый таз
3) наиболее низколежащей части плода ко входу в таз
4) головки плода ко дну матки
7. Первым приемом наружного акушерского исследования определяется:
1) позиция плода
2) вид плода
3) высота стояния дна матки
4) предлежащая часть
8. Окружность живота во 2 половине беременности измеряется:
1) на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
2) на уровне пупка
3) на 3 поперечных пальца ниже пупка
4) на 2 поперечных пальца выше пупка
9. Истинная конъюгата - это расстояние между:
1) серединой верхнего края лонного сочленения и мысом
2) наиболее выступающими внутрь точками симфиза и мысом
3) нижним краем симфиза и выступающей точкой мыса
4) гребнями подвздошных костей
10. При развивающейся беременности не происходит:
1) увеличения размеров матки
2) размягчения ее
3) изменения реакции на пальпацию
4) уплотнения матки
5) изменения ее формы
11. Достоверным признаком беременности является:
1) отсутствие менструации
2) увеличение размеров матки
3) диспепсические нарушения
4) наличие плода в матке
5) увеличение живота
12. Для тазового предлежания при наружном акушерском исследовании не характерно:
1) высокое расположение дна матки
2) баллотирующая часть в дне матки
3) сердцебиение плода, лучше прослушиваемое выше пупка
4) баллотирующая часть над входом в малый таз
5) высокое расположение предлежащей части
13. Характерным признаком полного плотного прикрепления плаценты является:
1) боль в животе
2) кровотечение
3) высота стояния дна матки выше уровня пупка после рождения плода
4) отсутствие признаков отделения плаценты
14. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:
1) формированием матки Кувелера
2) интранатальной гибелью плода
3) развитием ДВС синдрома
4) геморрагическим шоком
5) всем вышеперечисленным
15. При кровотечении в 3 м периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо:
1) провести наружный массаж матки
2) ручное отделение плаценты
3) выделить послед наружными приемами
4) ввести сокращающие матку средства
5) положить лед на низ живота
16. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают:
1) местный гемостаз
2) борьбу с нарушением свертываемости крови
3) инфузионно-трансфузионную терапию
4) профилактику почечной недостаточности
5) все вышеперечисленное
17. К способам выделения из матки неотделившегося последа относят:
1) метод Абуладзе
2) потягивание за пуповину
3) метод Креде-Лазаревича
4) ручное отделение и выделение последа
18. Для оценки состояния плода применяется:
1) аускультация
2) кардиотокография
3) ультразвуковое исследование
4) все вышеперечисленное
19. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
4) все вышеперечисленное
20. Тяжесть токсикоза 1 й половины беременности характеризуется:
1) потерей массы тела
2) ацетонурией
3) субфебрилитетом
4) головной болью
5) болями внизу живота
21. УЗ исследование в акушерстве позволяет оценить:
1) расположение плаценты, ее размеры и структуру
2) анатомию плода
3) неразвивающуюся беременность
4) врожденные пороки развития плода
5) все вышеперечисленное
22. При послеродовом эндометрите не имеет места:
1) субинволюция матки
2) болезненность при пальпации
3) сукровично-гнойные выделения
4) повышение тонуса матки
5) снижение тонуса матки
23. Наиболее частой формой послеродовой инфекции является:
1) мастит
2) тромбофлебит
3) эндометрит
4) септический шок
5) перитонит
24. На развитие гестационного пиелонефрита не влияет:
1) инфицирование организма
2) изменение гормонального баланса
3) давление матки и варикозно расширенных вен на мочеточник
4) пузырно-мочеточниковый рефлюкс
5) ранний токсикоз
25. При оценке состояния новорожденного по шкале Апгар не учитывается:
1) сердцебиение
2) дыхание
3) состояние зрачков
4) мышечный тонус
5) цвет кожи
26. Наиболее грозным симптомом гестоза является:
1) альбуминурия 1 г/л
2) значительная прибавка в весе
3) боли в эпигастральной области
4) заторможенность
5) повышенная возбудимость
27. Наиболее характерным для преэклампсии признаком является:
1) отеки голеней
2) альбуминурия
3) жалобы на головную боль, нарушения зрения
4) развитие во второй половине беременности
28. Классификация гестоза включает:
1) нефропатию
2) преэклампсию
3) эклампсию
4) водянку беременных
5) все вышеперечисленное
29. Признаками эклампсии являются:
1) гипертензия
2) альбуминурия и отеки
3) диарея
4) судороги и кома
31. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
32. Наиболее частая причина самопроизвольного аборта в ранние сроки:
1) несовместимость по Rh фактору
2) поднятие тяжести, травма
3) хромосомные аномалии эмбриона
4) инфекции
5) истмико-цервикальная недостаточность
33. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
4) укорочение и раскрытие шейки матки
34. Гормоном, не продуцируемым плацентой, является:
1) эстроген
2) прогестерон
3) ХГ
4) ФСГ
5) все вышеперечисленные
35. Наиболее частая причина лихорадки на 3–4 й день после родов:
1) инфекция мочевого тракта
2) эндометрит
3) мастит
4) тромбофлебит
5) ничего из вышеперечисленного
36. Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных:
1) респираторный дистресс-синдром
2) геморрагическая болезнь новорожденных
3) пороки развития
4) желтуха новорожденных
5) инфекции
37. Причиной аборта может быть:
1) инфекция
2) цервикальная недостаточность
3) травма
4) ионизирующее облучение
5) все вышеперечисленное
38. У правильно сложенной женщины поясничный ромб имеет форму:
1) геометрически правильного ромба
2) треугольника
3) неправильного четырехугольника
4) четырехугольника, вытянутого в вертикальном направлении
39. При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:
1) максимального сгибания
2) умеренного сгибания
3) умеренного разгибания
4) максимального разгибания
40. Во 2 м периоде родов сердцебиение плода контролируется:
1) после каждой потуги
2) через каждые 15 минут
3) через каждые 10 минут
4) через каждые 5 минут
41. Вид плода - это отношение:
1) спинки плода к сагиттальной плоскости
2) головки плода к плоскости входа в малый таз
3) спинки плода к передней и задней стенкам матки
4) оси плода к продольной оси матки
42. Головное предлежание плода при физиологических родах:
1) передне-головное
2) затылочное
3) лобное
4) лицевое
43. Диагональная конъюгата - это расстояние между:
1) нижним краем симфиза и мысом
2) седалищными буграми
3) гребнями подвздошных костей
4) большими вертелами бедренных костей
44. Истинная конъюгата в норме равна (см):
1) 11
2) 13
3) 9
4) 20
45. В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:
1) укорочена, размягчена
2) сглажена частично
3) сглажена полностью
4) сохранена
46. Плацента непроницаема для:
1) алкоголя
2) морфина, барбитуратов
3) пенициллина, стрептомицина
4) тиоурацила, эфира
5) гепарина
47. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения срока беременности
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода
48. Диагностика малых сроков беременности предполагает:
1) изменение базальной температуры
2) определение уровня хорионического гонадотропина в моче
3) УЗ исследование
4) динамическое наблюдение
5) все вышеперечисленное
49. Объективным признаком развившейся регулярной родовой деятельности является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях
50. Предлежание плаценты можно предполагать в случае:
1) дородового излитая вод
2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода
3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности
4) кровяных выделений из половых путей
5) острой боли в животе
51. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:
1) гестоз
2) травма живота
3) перенашивание беременности
4) многоводие, многоплодие
5) короткая пуповина
52. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:
1) прижать аорту
2) ввести сокращающие матку средства
3) клеммировать параметрий
4) произвести ручное обследование матки
5) осмотреть родовые пути
53. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:
1) внезапность возникновения
2) повторяемость
3) безболезненность
4) различная интенсивность
5) все вышеперечисленное
54. Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:
1) аномалии развития матки
2) воспалительные процессы гениталий
3) миома матки
4) эндометриоз
5) аборты
56. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:
1) по частоте и продолжительности схваток
2) по длительности родов
3) по динамике сглаживания и раскрытия шейки матки
4) по состоянию плода
5) по времени излития околоплодных вод
57. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки
58. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:
1) нерегулярными схватками
2) схватками различной интенсивности
3) болезненными схватками
4) плохой динамикой раскрытия шейки матки
5) всем вышеперечисленным
59. Для зрелой шейки матки характерно:
1) расположение ее по проводной оси таза
2) размягчение на всем протяжении
3) проходимость цервикального канала для 1–1,5 пальца
4) укорочение шейки до 1–1,5 см
5) все вышеперечисленное
60. Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является:
1) несвоевременное отхождение вод
2) слабость родовой деятельности
3) травматические повреждения плода
4) выпадение пуповины
5) выпадение ножки
61. Для лактостаза характерно:
4) свободное отделение молока
62. Признаком клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери является:
1) положительный признак Вастена
2) задержка мочеиспускания
3) отек шейки матки и наружных половых органов
4) отсутствие поступательного движения головки при хорошей родовой деятельности
5) все вышеперечисленное
63. Для первичной слабости родовой деятельности характерно:
1) наличие регулярных схваток
2) болезненные схватки
3) недостаточное продвижение предлежащей части
4) недостаточная динамика раскрытия шейки матки
5) запоздалое излитие околоплодных вод
64. В лечении послеродового эндометрита не применяются:
1) антибиотики
2) аспирация содержимого полости матки
3) инфузионная терапия
4) эстроген-гестагенные препараты
65. Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2 й или 3 й день:
1) несовместимость групп крови
2) физиологическая желтуха
3) септицемия
4) сифилис
5) лекарственные препараты
66. Показанием к экстренному родоразрешению при тяжелых формах гестоза является:
1) длительное течение и неэффективность терапии
2) олигурия
3) синдром задержки роста плода
4) полиурия
5) головная боль
67. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) синдром задержки роста плода
68. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:
1) заболевания почек
2) многоплодная беременность
4) эндокринная патология
4) гипертоническая болезнь
5) все выше перечисленные
69. Дифференциальный диагноз при эклампсии проводится:
1) с эпилепсией
2) с истерией
3) с гипертоническим кризом
4) с менингитом
5) со всем вышеперечисленным
70. Четвертым приемом наружного акушерского исследования определяется:
1) предлежащая часть
2) членорасположение плода
3) позиция плода
4) отношение предлежащей части плода ко входу в таз
71. Методом инструментального исследования, применяемым при беременности и в родах, является:
1) зондирование матки
2) осмотр шейки матки с помощью зеркал
3) биопсия
4) гистерография
72. К достоверным признакам беременности относится:
1) шевеление плода
2) увеличение матки
3) цианоз влагалища
4) пальпация частей плода
5) повышение ректальной температуры
73. Формированию клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное
74. Тактика ведения третьего периода родов зависит от:
1) степени кровопотери
2) длительности родов
3) наличия признаков отделения последа
4) состояния новорожденного
5) длительности безводного промежутка
75. Лучше всего прослушивается сердцебиение плода при 1 й позиции, переднем виде затылочного предлежания:
1) справа ниже пупка
2) слева ниже пупка
3) слева выше пупка
4) слева на уровне пупка
76. При начавшемся аборте показано:
1) госпитализация
2) инструментальное удаление плодного яйца
3) применение антибиотиков
4) лечение в амбулаторных условиях
5) применение сокращающих средств
77. К развитию фетоплацентарной недостаточности чаще приводят:
1) гестоз
2) заболевания почек
3) гипертоническая болезнь
4) анемия беременных
5) ожирение
78. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны:
1) боли в животе
2) геморрагический шок
3) изменение сердцебиения плода
4) изменение формы матки
5) все вышеперечисленное
79. Наиболее частой методикой операции кесарева сечения (КС) является:
1) корпоральное КС
2) экстраперитонеальное КС
3) истмико-корпоральное (продольным разрезом) КС
4) КС в нижнем маточном сегменте (поперечным разрезом)
5) влагалищное КС
80. Для лактостаза характерно:
1) значительное равномерное нагрубание молочных желез
2) умеренное нагрубание молочных желез
3) температура тела 40С, озноб
4) свободное отделение молока
5) повышение артериального давления
81. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы
82. Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелых гестозах является:
1) наложение акушерских щипцов
2) самостоятельное родоразрешение
3) операция кесарева сечения
4) вакуум-экстракция плода
5) плодоразрушающая операция
83. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:
1) заболевания почек
2) многоплодная беременность
3) эндокринная патология
4) гипертоническая болезнь
5) все вышеперечисленные
84. Инфузионная терапия при тяжелых формах гестоза предполагает:
1) уменьшение гиповолемии
2) улучшение реологических свойств крови
3) нормализацию микроциркуляции в жизненно важных органах
4) лечение гипоксии плода
5) все вышеперечисленное
Про резус, Разрывы матки, Рубец на матке, Узкие тазы
85. Клинические признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента являются основополагающими для постановки диагноза:
1) отслойки плаценты
2) острой гипоксии плода
3) угрожающего разрыва матки
4) начавшегося разрыва матки
5) совершившегося разрыва матки
86. Для угрожающего механического разрыва матки характерны клинически симптомы:
1) перерастяжение нижнего сегмента
2) кровяные выделения из половых путей
3) гипертонус матки (не расслабляется между схватками)
4) гипоксия плода
5) геморрагический шок
87. Каковы показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке:
1) возраст беременной старше 30 лет
2) несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ
3) рубец после лапароскопического удаления интерстициально расположенного миоматозного узла
4) правильные ответы 2,3
5) рубец после лапароскопического удаления миоматозного узла на ножке
88. Каковы признаки угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности:
1) кровяные выделения из половых путей
2) гипоксия плода
3) гипертермия, озноб
4) тошнота, боли в эпигастрии
5) все ответы правильные
89. Укажите характерные ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода:
1) маловодие
2) преждевременное «старение» плаценты
3) утолщение плаценты
4) гепатомегалия
5) правильные ответы 3,4
90. Укажите наиболее точный метод диагностики гемолитической болезни плода (ГБП) и степени ее тяжести:
1) определение титра антител
2) УЗ-исследование
3) амниоцентез
4) кордоцентез
5) кардиотокография
91. При каких акушерских осложнениях нередко диагностируется внутриутробная гибель плода?
1) преждевременная отслойка плаценты
2) преждевременное излитие околоплодных вод
3) совершившийся разрыв матки
4) многоводие
5) правильные ответы 1,3
92. Что является основной причиной клинически узкого таза:
1) тазовое предлежание плода
2) поперечное положение плода
3) преждевременное излитие вод
4) анатомически узкий таз
5) выпадение петель пуповины
93. Какой из перечисленных методов является патогенетически обоснованным в лечении гемолитической болезни плода:
1) плазмоферез
2) гемосорбция
3) пересадка кожного лоскута от мужа
4) внутриутробное переливание крови плоду
5) амниоцентез
94. Каковы показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода:
1) ножное предлежание
2) предполагаемая масса плода более 3600 г
3) анатомически узкий таз
4) раннее излитие околоплодных вод
5) правильные ответы 1,2,3
95. Роды через естественные родовые пути при нормальных размерах таза и средней величины плода не возможны:
1) при лицевом предлежании
2) при тазовом предлежании
3) при лобном предлежании
4) при затылочном предлежании
5) при переднеголовном предлежании
96. Отсутствие динамики раскрытия шейки матки при наличии клинически выраженной родовой деятельности характерно для:
1) первичной слабости родовой деятельности
2) вторичной слабости родовой деятельности
3) патологического прелиминарного периода
4) дискоординации родовой деятельности
5) чрезмерной родовой деятельности
97. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2.
98. Началом второго периода родов является:
1) полное раскрытие шейки матки
2) излитие околоплодных вод
3) появление регулярных схваток
4) изгнание плода
5) верно 1,2
99. Признаками анатомически узкого таза являются:
1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности
2) уменьшение хотя бы одного из размеров таза на 2 см и более по сравнению с нормальным
3) неправильное вставление головки
4) положительный симптом Вастена
5) верно 1,4
100. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье
101. К признакам гестоза не относится:
1) протеинурия
2) отеки
3) головная боль
4) повышение артериального давления
5) верно 2,3
102. Введение антирезус-иммуноглобулина с целью профилактики резус-сенсибилизации не показано при:
1) наличии резус-антител
2) рождении резус-положительного ребенка
3) рождении резус-отрицательного ребенка
4) при внематочной беременности
5) верно 1,3
Токсикоз – патологическое состояние, возникающее во время беременности и проходящие с её разрешением. Этиологическим фактором явл плодное яйцо. Ранний токсикоз обычно наблюдается в 1 приместре и проходит ко 2 триместру.
Патогенез : Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.
(нарушение реакции материнского организма на импульсы со стороны плодного яйца, повышение возбудимости рвотного центра и слюноотделительного центра.
Гормональная перестройка)
Группы риска: хронические заболевания ЖКТ, аборт в анамнезе, стрессовые состояния, негативное отношение к беременности
Клиника
Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает у 50-60% беременных Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние удовлетворительное. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Больная теряет в массе не более 3 кг, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.
Лечение
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов
Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др.
Внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.
Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.
Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.
Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.
Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.
Зуд беременных (pruritus gravidarum) может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения.
Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения.
Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.
Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.
Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени.
Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.
Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.
Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.
Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.
Показанием для прерывания беременности являются:
непрекращающаяся рвота;
нарастающее обезвоживание организма;
прогрессирующее снижение массы тела;
прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
выраженная тахикардия;
нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
желтушное окрашивание склер и кожи.
Ранний токсикоз беременных - это распространенное патологическое состояние, которое связано с беременностью, развивается в первом триместре и характеризуется различными множественными нарушениями. Наиболее постоянными из них являются расстройство функций центральной нервной системы, нарушения функционирования сосудистой системы и обменных процессов. Как облегчить течение токсикоза и можно ли с ним справиться?
Причины токсикоза
Единого мнения о причинах и патогенезе патологии среди ученых нет. Ни у кого не вызывает сомнения только один этиологический фактор - наличие и развитие плодного яйца и отдельных его компонентов. Это подтверждается и тем, что в случаях их удаления по каким-либо причинам происходит резкое прекращение токсикоза на ранних сроках.
В отношении же механизмов развития раннего токсикоза были предложены различные теории - нейрогенная, нейроэндокринная, рефлекторная, аллергическая, иммунная, кортиковисцеральная. Наиболее популярным считается представление о токсикозе как о синдроме дезадаптации организма, возникшем в результате быстро изменившихся условий его функционирования. В развитии синдрома участвуют множественные механизмы, которые, по возможности, учитываются при решении вопроса о том, что делать при развитии патологии.
Хотя бы общее правильное представление о механизмах развития заболевания позволяет понять, как с ним бороться. В развитии раннего токсикоза большую роль играют функциональное состояние центральной нервной системы и нарушения во взаимоотношении ее с функционированием внутренних органов, особенно пищеварительного тракта. Эти нарушения выражаются в преобладании процессов возбуждения в подкорковых структурах центральной нервной системы над процессами торможения.
Преобладание процессов возбуждения большинство авторов связывают с нарушением функционирования рецепторного аппарата внутренних половых органов женщины, обусловленным различными хирургическими вмешательствами, перенесенными интоксикациями и воспалительными заболеваниями, предшествующими абортами, выкидышами и т. д.
Не исключено и влияние на ранних сроках гестации нарушения физиологической связи между организмом женщины и трофобластом, функциями которого являются имплантация плодного яйца, обеспечение эмбрионального питания, связывание материнских антител и препятствие их попаданию в плодный кровоток.
В подкорковых структурах головного мозга, в ретикулярной формации, продолговатом мозге расположены тесно связанные между собой центры обоняния, слюноотделения, рвотный, дыхательный и сосудодвигательный центры.
Из-за изменений в рецепторном аппарате матки или в проводящих нервных путях поступающие с периферических отделов нервной системы в головной мозг (на фоне преобладания процессов возбуждения) импульсы могут иметь извращенный характер, что и вызывает неадекватную ответную реакцию других центров мозга.
В связи с этим рвотному акту обычно предшествуют такие признаки, как чувство тошноты, усиление слюноотделения, а также вегетативные расстройства в виде спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов, увеличением частоты сердечных сокращений и углублением дыхания.
Определяющими звеньями в патогенезе болезни считаются нарушения нейроэндокринной регуляции всеми видами обмена веществ, а также частичное или полное голодание и обезвоживание организма.
В случае прогрессирования рвоты или слюнотечения возникает расстройство водно-солевого баланса с преимущественным дефицитом ионов калия, постепенно нарастает обезвоживание. На этом фоне нарушаются также белковый, углеводный и жировой виды обмена, расходуются запасы гликогена в печени и мышцах, активизируются процессы катаболизма (распада), снижается масса тела.
В этих условиях невозможно физиологическое окисление жирных кислот, в результате чего происходит накопление недоокисленных продуктов обмена жиров, что приводит к повышению в крови кетоновых тел, нарушается кислотно-щелочной состав крови со сдвигом в кислую сторону и снижается насыщение крови кислородом.
Эти общие изменения вначале носят функциональный характер. Но по мере их нарастания нарушаются функции печени, почек, легких, сердца и центральной нервной системы.
Вегетативные расстройства на ранних сроках беременности могут быть обусловлены и гормональным дисбалансом в организме женщины, в частности, в связи с увеличением концентрации хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В пользу этого факта свидетельствуют более частый, а также более сильный токсикоз на ранних сроках беременности при и пузырном заносе, при которых показатели содержания ХГЧ в крови особенно высокие.
Провоцируют развитие раннего токсикоза в основном:
- предшествующие воспалительные заболевания эндометрия и придатков матки;
- хронические заболевания желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы;
- другие хронические заболевания (почек, печени, эндокринопатии и т. д.);
- глистные инвазии;
- отсутствие психологической подготовки к беременности, нервно-психическая неустойчивость, повышенная возбудимость, стрессовые ситуации и депрессивные состояния (даже незначительно выраженные), перенесенные травмы головного мозга (сотрясение, ушиб);
- наследственная предрасположенность;
- неустойчивое артериальное давление;
- острые инфекционные заболевания;
- избыточная масса тела.
Как проявляется токсикоз на ранних сроках
Ранний токсикоз при беременности может проявляться различными формами. Наиболее частые из них - это рвота беременных и птиализм (обильное слюноотделение), реже встречаются дерматозы, преимущественно в виде зуда беременных. Другие формы ранних гестозов, такие как дерматозы в виде экземы, герпетиформного импетиго и пр., остеомаляция (размягчение костей), бронхиальная астма беременных, полиневрит, судорожный синдром, острая жировая дистрофия печени встречаются крайне редко.
Когда начинается токсикоз на ранних сроках беременности?
Наиболее частые его проявления в виде рвоты и птиализма сопровождают беременность с 5-й – 6-й недели. Они встречаются у 50-60% беременных женщин, но в большинстве случаев переносятся ими легко и не представляют собой никакой угрозы для организма. Из них в медицинской помощи при токсикозе на ранних сроках беременности нуждаются только 8-10% женщин.
Сколько длится ранний токсикоз беременных?
Это зависит от сопутствующих неблагоприятных факторов и индивидуальных особенностей организма женщины. Чем раньше это патологическое состояние развивается, тем оно тяжелее протекает и дольше длится. Как правило, тошнота, рвота, избыточное выделение слюны прекращаются самостоятельно к 12 – 13-й неделе беременности, когда заканчиваются процессы формирования плаценты. В редких случаях период адаптации организма к беременности длится несколько дольше - до 14 — 15-й недели.
Рвота беременных
При нормальном течении беременности тошнота и рвота могут появляться 2-3 раза на протяжении дня, но обычно - в утренние часы. Такие явления не приводят к нарушению общего состояния. Некоторые женщины отмечают, так называемый, «вечерний токсикоз», который ничем не отличается от тошноты, рвоты или избыточного выделения слюны в утренние часы.
Этот термин не является характеристикой отдельной формы патологии и имеет только бытовое значение. Симптоматика в вечернее время возникает в результате психологического переутомления к концу рабочего дня, нарушения режима питания, избыточного приема пищи в вечернее время, отсутствия прогулок на свежем воздухе.
Многими врачами эти симптомы рассматриваются как физиологические и не требующие оказания специальной медицинской помощи. Часть авторов непосредственно гестозом считают состояние, при котором тошнота и рвота не связанны с приемом пищи, появляются несколько раз в день и часто сопровождаются гиперсаливацией, изменением общего самочувствия, снижением аппетита и массы тела, извращением вкуса и обоняния.
Выраженность патологического состояния позволяет выделить различные степени тяжести, в зависимости от которых избирается основное средство от токсикоза на ранних сроках. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных:
- I степень - легкая;
- II степень - средней тяжести;
- III степень - тяжелая (чрезмерная рвота).
Легкая степень
Нарушения носят, преимущественно, функциональный характер. Частота рвоты в течение суток не превышает 5 раз, но при этом почти постоянно присутствует ощущение тошноты. Тошнота и рвота обычно связаны с неприятным запахом или приемом пищи, реже они возникают натощак. Это состояние приводит к снижению аппетита и подавленному настроению, апатии, снижению трудоспособности.
Снижение массы тела составляет в среднем менее 3 кг в течение 1 недели (до 5% от исходной массы тела). Иногда возможна очень незначительная сухость кожных покровов и слизистых оболочек. При этом общее состояние беременной женщины не нарушено, данные объективного осмотра и клинические исследования крови и мочи остаются в основном в пределах допустимой нормы.
Рвота I степени тяжести часто проходит самостоятельно или легко поддается лечению, но у 10-15% женщин эта патология приобретает более тяжелое течение.
Средняя степень
На этой стадии усиливаются нарушения функции центральной нервной системы, более выражены вегетативные, а также обменные расстройства, выражающиеся в сдвиге кислотно-щелочного состояния крови в сторону ацидоза.
Рвота уже не связана с приемом пищи и повторяется до 6-10 раз и более в 1 сутки. Масса тела за 10-14 дней в среднем снижается на 2-3 кг (от 6 до 10% исходной массы тела). Страдает общее состояние - появляются апатия и слабость, иногда (в редких случаях) температура тела повышается до 37,5 ° . Развивается умеренная сухость кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В 5-7% случаев отмечается легкая желтушность склер и кожных покровов, язык обложен белым налетом, возникают запоры, объем выделяемой мочи снижается до 700-800 мл.
Кроме того, появляется неустойчивость частоты сердечных сокращений, частота пульса увеличивается до 90-100 ударов в 1 минуту, умеренно снижается систолическое артериальное давление (до 110-100 мм. рт. ст.). В клинических анализах возможны незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, уменьшение содержания хлоридов, умеренная кетонурия (ацетон в моче). Адекватная терапия в условиях стационара почти всегда эффективна.
Если на ранних сроках беременности не уменьшить токсикоз на этой стадии, дисфункция центральной нервной и эндокринной систем (функция желтого тела, надпочечников, гипофиза), нарушения водно-электролитного состава крови и всех процессов метаболизма и т. д. в дальнейшем усугубляют метаболические расстройства и приводят к более тяжелому течению заболевания.
Чрезмерная рвота
Тяжелая степень раннего токсикоза встречается редко. Для нее характерны симптоматика выраженной интоксикации и нарушения всех видов обмена веществ, расстройство функции всех систем и органов, вплоть до дистрофических изменений в последних.
Рвота возникает при любых движения тела, приеме пищи или жидкости, повторяется до 20 и более раз в сутки, сопровождается постоянной тошнотой и обильным слюнотечением. Масса тела быстро снижается (за 1,5 недели в среднем на 8 кг). Состояние очень тяжелое - возникает отвращение к пище, появляются выраженная слабость, головокружение и головные боли, адинамия, иногда немотивированная эйфория.
Отмечаются выраженная сухость и низкий тургор кожных покровов, почти у 30% - их желтушность. Также отмечаются сухость и желтушность слизистых оболочек, что говорит об интоксикационном поражении печени, резкое уменьшение и даже исчезновение подкожного жирового слоя, густой налет на языке, а при осмотре полости рта ощущается ацетоновый запах.
Частота пульса более 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление (систолическое) - снижается до 100 и ниже, суточный объем выделяемой мочи составляет меньше 700 мл, отмечаются длительные запоры. Температура тела сохраняется на субфебрильных цифрах (у 40-80%), но иногда повышается до 38 ° . В клиническом анализе крови - повышенные гемоглобин (за счет сгущения крови), билирубин и креатинин, снижение общего белка и нарушение соотношения их фракций. В анализах мочи определяются повышенное число лейкоцитов, цилиндры и ацетон.
В тяжелых случаях без оказания адекватной медицинской помощи развиваются острая печеночно-почечная недостаточность, спутанность сознания, коматозное состояние с последующим летальным исходом.
Птиализм
Возникновение обильного слюнотечения объясняется теми же механизмами и раздражением центра слюноотделения. Кроме того, определенную роль играют и нарушения местного характера в слюнных железах и их протоках, связанные с процессами гормональной перестройки организма. В частности, эстрогены оказывают стимулирующий эффект на эпителий слюнных желез.
Слюнотечение как самостоятельная форма раннего гестоза встречается относительно редко. Чаще оно сопровождает рвоту, приводит к мацерации слизистой оболочки и кожи губ, оказывает негативное действие на психическое состояние, нарушает сон. Потеря слюны может достигать в течение суток 1 литра и более, в результате чего возможно умеренное обезвоживание организма, снижение общего белка и массы тела. Это проявление раннего токсикоза относительно легко поддается терапии.
Что же помогает от токсикоза на ранних сроках?
Принципы лечения
Лечение токсикоза на ранних сроках беременности (при легкой степени) осуществляется в амбулаторных условиях. Оно сопровождается обязательным постоянным наблюдением гинеколога за общим состоянием пациентки, контролем массы тела, а также лабораторными клиническими и биохимическими исследованиями крови и мочи. Женщине рекомендуются частые смены окружающей ее обстановки (прогулки на свежем воздухе, общение со знакомыми и т. д.).
Большое значение при токсикозе на раннем сроке беременности имеет правильное питание. Оно заключается в частом и дробном (малыми порциями) приеме пищи, который должен быть только по желанию. Пища должна быть комнатной температуры, хорошо обработанной и измельченной.
Принимать ее желательно в горизонтальном положении с приподнятым головным концом, особенно в утренние часы, а при «вечернем» токсикозе - соответственно в вечерние. Если даже запах приготовленных блюд вызывает тошноту, слюнотечение и рвоту, желательно около 3 дней соблюдать голод, но с приемом щелочных негазированных минеральных жидкостей («Ессентуки», «Боржоми»).
Диета при токсикозе на ранних сроках беременности должна состоять из разнообразных легко усваиваемых продуктов с богатым содержанием белков и микроэлементов и с исключением специй. Жидкости в виде минеральной воды без газа необходимо также употреблять ограниченными объемами 6 раз в течение дня. Уменьшению ощущения тошноты способствуют продукты с богатым содержанием витамина “B 6 ” - авокадо, куриные грудки, фасоль, рыба, орехи.
Из медикаментозных средств применяются витаминно-минеральные комплексы, легкие седативные средства растительного происхождения - настойка боярышника, пустырника, а также такие антигистаминные препараты, как Димедрол и Тавегил. Кроме того, рекомендуются таблетки от тошноты и рвоты - Торекан, Церукал, Тиэтилперазин, Метоклопрамид, Ондансетрон, а в стационаре - те же препараты внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно), а также нейролептики Дроперидол или Галоперидол. При обильном слюноотделении рекомендуется раствор атропина в каплях.
Таблетки от тошноты и рвоты при токсикозе
Также могут быть назначены сеансы психотерапии, иглоукалывания, курсы физиотерапии в виде ионофореза с ионами кальция, центральной электроанальгезии, ионофореза с новокаином или ионами брома на воротниковую зону и др.
Для лечения в домашних условиях используются и народные средства при токсикозе на ранних сроках, которые включают охлажденный отвар корня имбиря, жевание кусочков имбиря или семян фенхеля, являющихся достаточно эффективными противорвотными средствами, или настои листьев мелиссы, мяты, укропного семени, цветков ромашки.
Рекомендуются также травяные сборы, состоящие, например, из листьев лимона с травами мелиссы, чабреца, листьями душицы и цветками лаванды. Уменьшению выраженности тошноты и слюноотделения способствуют полоскания рта настоями шалфея, ромашки, отваром коры дуба, ментоловым раствором.
Случаи средней и тяжелой степени тяжести, стойкое сохранение субфебрильной температуры тела, присутствие в моче ацетона являются показанием для лечения в стационаре. В первые дни стационарного лечения назначаются покой, голодная диета, только внутривенное и внутримышечное введение витаминов и противорвотных средств и других препаратов, в связи с невозможностью их использования внутрь при частой рвоте. В программу лечения включаются также глюкокортикоидные стероиды (при тяжелом раннем токсикозе) внутривенно или внутримышечно.
Наиболее важным звеном стационарного лечения в устранении интоксикации являются восстановление объема жидкости и коррекция кислотно-щелочного состояния крови посредством внутривенной капельной (при необходимости - струйно-капельной) инфузионной терапии с использованием кристаллоидных (солевых и глюкозосодержащих) растворов и белковых заменителей.
Тяжелая степень патологического состояния является показанием для лечения в отделениях интенсивной терапии, а отсутствие эффекта или недостаточная эффективность проводимой терапии в течение трех суток - это прямое показание к искусственному прерыванию беременности.
– патологические состояния, связанные с беременностью, осложняющие ее течение и прекращающиеся после окончания гестации. По времени возникновения различают ранние и поздние токсикозы беременных. Ранний токсикоз беременных сопровождается гиперсаливацией (слюнотечением), тошнотой, рвотой. Диагностика раннего токсикоза основывается на жалобах беременной; степень тяжести устанавливается на основании исследования биохимических показателей крови, мочи. Лечение раннего токсикоза беременных включает назначение охранительного режима, диеты, противорвотных и седативных средств, инфузионной терапии, физиотерапии.
Общие сведения
Понятие «токсикоз беременных» включает обширную группу гестационных осложнений, связанных с развитием плодного яйца и исчезающих после прерывания беременности или родов. Развитие токсикоза беременных связано с нарушением адаптивных процессов организма женщины к беременности. Токсикозы беременных выражаются различными расстройствами нейрогуморальной регуляции: нарушениями функционирования вегетативной и центральной нервной системы, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, процессов обмена и иммунного ответа.
Причины
Возникновение раннего токсикоза беременных этиологически и патогенетически обусловлено процессами развития плодного яйца в матке. Существует множество теоретических обоснований данного состояния: выделяют токсическую, нейрорефлекторную, гормональную, психогенную, иммунологическую гипотезы, объясняющие развитие раннего токсикоза беременных. Согласно токсической теории, возникновения патологических симптомов токсикоза вызвано отравлением материнского организма токсическими продуктами, вырабатываемыми плодным яйцом или образующимися при нарушении обменных процессов.
По мнению сторонников нейрорефлекторной теории, развитие раннего токсикоза беременных связано с раздражением растущим плодом рецепторов эндометрия, что, в свою очередь сопровождается повышением возбудимости подкорковых структур, где располагаются рвотный и обонятельный центры, а также зоны, осуществляющие регуляцию деятельности пищеварения, кровообращения, дыхания, секреции и т.д. В ответ на это раздражение возникает целый каскад различных вегетативных реакций организма - тошнота, рвота, тахикардия , слюнотечение, бледность кожи вследствие спазма сосудов и др. К концу первого триместра организм беременной адаптируется к подобным раздражениям, вследствие чего исчезают и проявления раннего токсикоза.
Гормональная теория объясняет возникновение токсикоза беременных повышенной выработкой хорионального гонадотропина, способствующего разрастанию и укреплению ворсин хориона, развитию желтого тела беременности в яичниках. После 12-13 недели гестации концентрация ХГЧ в периферической крови начинает уменьшаться.
С точки зрения психогенной теории, развитию раннего токсикоза беременных более подвержены эмоциональные, впечатлительные женщины, у которых нарушено соотношение процессов торможения и возбуждения. У этих женщин токсикоз может развиваться на фоне переживаний, связанных с беременностью. Иммунологическая теория основывается на взглядах, что плодное яйцо для беременной является чужеродным по антигенному составу организмом, в ответ на который у женщины вырабатываются антитела, которые и вызывают токсикоз. Все эти теории в определенной степени правомерны и взаимодополняют друг друга.
Кроме того, известно, что наиболее тяжело ранний токсикоз беременных протекает у женщин с отягощенным соматическим статусом (нефритом, гипертонической болезнью , гастритом , язвенной болезнью , колитом , ожирением), переутомлением, нервно-психическими травмами, нерациональным питанием, вредными привычками. Токсикоз чаще развивается у беременных, перенесших в прошлом аборты, хронические воспаления гениталий (эндометриты , цервициты , аднекситы). У этих женщин еще до беременности имеет место нарушение адаптации, которое усугубляется с началом гестации. Женщины с выраженной антиперистальтикой пищевода, нарушением глотательного рефлекса, повышенной активностью рвотного центра, также предрасположены к развитию раннего токсикоза беременных.
Классификация
Тетания при токсикозах беременных развивается на фоне нарушения обмена кальция. Проявляется тетания судорогами мышц и нередко возникает на фоне гипопаратиреоза . Пациентки с ранним токсикозом нуждаются в повышенном контроле гинеколога в процессе ведения беременности , поскольку впоследствии у них нередко развивается гестоз.
Диагностика
Диагноз раннего токсикоза беременных устанавливается с учетом жалоб, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Проведение осмотра на кресле и УЗИ позволяет удостовериться в наличии плодного яйца в матке, определить срок гестации, проследить развитие плода.
У беременных с признаками токсикоза производится исследование клинического анализа крови, биохимических показателей (общего белка и фракций, фибриногена, ферментов печени, электролитов, КОС), общего анализа мочи. Показано измерение суточного диуреза, контроль пульса, ЭКГ и АД, подсчет частоты рвоты.
Лечение раннего токсикоза беременных
Легкая форма токсикоза беременных не требует госпитализации; при умеренной и чрезмерной рвоте необходимо лечение в стационаре. В легких случаях беременной рекомендуется соблюдение психологического и физического покоя, прием седативных препаратов (валерианы, пустырника), витаминов, противорвотных средств (церукала). Питание беременной с токсикозом должно быть дробным, легко усваиваемым, небольшими порциями. При повышенном слюноотделении полезно полоскание рта фиторастворами с дубящими свойствами (настоями ромашки, мяты, шалфея).
При умеренном токсикозе беременных в стационаре проводится инфузионная терапия – парентеральное введение солевых растворов, глюкозы, белковых препаратов, гепатопротекторов, витаминов. С целью купирования рвоты по показаниям назначаются нейролептические препараты (хлорпромазин, дроперидол). Хороший эффект наблюдается от проведения физиотерапевтических процедур (электросна , эндоназального электрофореза, гальванизации, фитотерапии, ароматерапии), иглоукалывания .
Лечение выраженного токсикоза беременных проводится в палатах интенсивной терапии под контролем лабораторных и гемодинамических показателей. Терапия включает в себя инфузию растворов в объеме до 3 л, введение нейролептиков, гепатопротекторов, противорвотных средств, постановку питательных клизм. Тяжелая степень токсикоза беременных представляет опасность для женщины и плода. При несвоевременности или неэффективности лечения может наступить кома) и акушерскую патологию (пузырный занос , гепатоз).
Профилактике токсикозов способствует ответственная подготовка женщины к беременности, включающая своевременную терапию хронической патологии, ведение здорового образа жизни, отказ от абортов и др.
