Смесь для недоношенных. Вскармливание недоношенных детей — в зависимости от срока рождения

Яцышина Е.Е., к.м.н.

Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст матери, предшествующие аборты, патологическое нетипичное течение беременности, болезни, физическая и психическая травмы, никотин и алкоголь.

Недоношенные дети имеют отличительные внешние признаки. У них кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок – кожа приобретает контрастно-розовый цвет. Кости черепа податливы, открыт не только большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие – хрящ в них еще не сформирован, прижаты к голове, а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Недоношенный ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмичное. Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическая желтуха кожных покровов может затягиваться до 3-4 неделе жизни, вместо 1 недели. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее. У недоношенных детей нередко на 1-2 неделе жизни появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы тела после рождения. Недоношенный ребенок «худеет» на 5-15% от массы при рождении в отличии от доношенного, который теряет в весе только до 5-8%. Восстанавливается масса у недоношенного позднее 1 недели жизни, только ко 2-3 неделе вес достигает значения при рождении. Причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, то есть не только от срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия пороков развития. Глубоко недоношенные дети и с заболеваниями за 3-4 недели жизни могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, поэтому частота дыхания у них непостоянная: при беспокойстве доходит до 60-80 в 1 минуту, в покое и во сне – урежается. Частота сердечных сокращении также зависит от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и при беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.

У недоношенных чаще возникает асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, они чаще болеют пневмонией, инфекционными заболеваниями. У этих детей чаще развивается анемия, особенно в период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-4 мес).

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. К концу года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см у детей с минимальной степенью недоношенности. Полностью сравниваются по развитию с доношенными на 2-3 году жизни. Дети с глубокой недоношенностью и страдающие какими-либо заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Вскармливание недоношенных детей

Одной из проблем при выхаживании недоношенных детей, особенно детей с экстремально низкой массой тела, является проблема вскармливания. Недоношенные дети очень чувствительны к недостатку питания. Это обусловлено ограниченными запасами белка, жира, энергии. Способность к всасыванию, перевариванию и обмену пищевых веществ у таких детей существенна снижена. Соотношение поверхности и массы тела у недоношенного ребенка высокое, что определяет более высокую потребность в пищевых веществах и энергии.

Обеспечение адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи в выхаживании недоношенных детей. Относительная функциональная слабость желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных веществ у них относительно ограничена, а переносимость пищи ниже, чем у доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом особенностей организма недоношенного и органов его пищеварительной системы. При назначении питания недоношенным новорожденным учитывают не только их потребность в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых массо-ростовых показателях, но при различном гестационном возрасте, диктуют необходимость индивидуального подхода к назначению питания.

Особенности пищеварительной системы недоношенных

Развитие всех функций пищеварительной системы, их созревание, происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребенка. Этот процесс протекает неравномерно. Формирование моторики желудочно-кишечного тракта начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития.

Способность к сосанию у недоношенных детей появляется в основном после 32 недели гестации. При преждевременных родах недостаточное развитие сосательного и глотательного рефлексов у ребенка нередко усугубляется перинатальным поражением центральной нервной системы.

Следовательно, в периоде внутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у плода человека происходит неравномерно и формируется лишь к концу упомянутого периода. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его гестационный возраст.

Транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса сфинктра пилорического отдела желудка над кардиальным для недоношенных детей характерно. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью, и возможны одновременные сокращения пищевода вдоль всей длины. Все это способствует регургитации содержимого желудка и появлению у незрелых детей срыгиваний.

К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлекса. Саливация у недоношенных детей начинается с первых кормлении, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с доношенными новорожденными. Саливация необходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует нормальному течению пищеварения.

Объем желудка у недоношенных детей мал, слизистые оболочки нежны, хорошо васкуляризированы и имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы желудка недостаточно дифференцированы. Моторика желудка зависит, главным образом, от вида энтерального питания. Женское молоко задерживается в желудке на меньший срок (он короче на 30-60 мин.), чем молочные смеси. Замедление опорожнения желудка может быть связано с незрелостью ребенка и с различной перинатальной патологией: дыхательными нарушениями, поражением центральной нервной системы, надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией при тяжелых инфекционных процессах. Становление эвакуаторной функции желудка происходит параллельно с формированием моторной функции кишечника

У недоношенных детей склонность к регургитации (срыгиванию) обьясняется преобладанием тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером кардиальной части. Секреция желудочного сока понижена. Кроме того, у новорожденных детей в желудочном секрете, помимо обычного пепсина, обнаружен фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация снижается с 2-месячному возрасту.

Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных сохранена. Кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются раньше, чем липолитические ферменты, поэтому у недоношенных детей нередко отмечается повышенная экскреция жиров со стулом.

Основные кишечные ферменты у таких детей обладают меньшей активностью, чем у их доношенных сверстников, но постепенно эта активность возрастает.

Становление и нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей во многом связаны с наличием в грудном молоке факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного, трансформирующего).

Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт – это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Причем даже минимальные объемы питания (около 4 мл на 1 кг в сутки) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы.

Активность моторики кишечника зависит от метода вскармливания. Порционное питание у незрелых детей приводит к снижению моторики 12-перстной кишки и может провоцировать срыгивания, в то время как длительная инфузия молока в желудок через назогастральный зонд позволяет сохранить ее стабильной. При уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник снижается. Прохладное и подогретое питание не влияет на моторику кишечника.

Состав кишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических процессов и резистентность организма детей, родившихся преждевременно, к различным патогенным агентам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер вскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.

Приобретенные после рождения заболевания нарушают деятельность пищеварительной системы недоношеных детей, сужая ее адаптационные возможности. При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах у недоношеных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление.

Принципы вскармливания недоношенных детей 1-го месяца жизни

Клиническое состояние и способность к адаптации при одинаковых массо-ростовых показателях ребенка в различном гестационном возрасте могут различаться, что предполагает необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания недоношенным детям.

1. В настоящее время современные рекомендации по питанию предполагают:

• доношенный здоровый ребенок должен находится на грудном вскармливании с рождения.
• первое прикладывание к груди проводится сразу после проведения первичных мероприятий и продолжается не менее 30 минут.
• подобный подход рекомендуется и в отношении здоровых недоношенных детей при сроке гестации 35 недель и более, массе тела 2000 г и более, активном сосании.

Противопоказаниями к грудному вскармливанию могут быть:

Абсолютные противопоказания:

• нарушения обмена у ребенка, требующие специального питания,
• наркотическая зависимость матери,
• открытая форма туберкулеза у матери,
• ВИЧ- инфекция у матери.

Относительные противопоказания:

• экстремально низкий вес при рождении,
• психические заболевания матери,
• вирусный гепатит В у матери,
• гипербилирубинемия (желтушность кожных покровов) у новорожденого,
• прием матерью некоторых лекарственных препаратов (радиоактивныеизотопы, химиотерапия, антиметаболиты).

При наличии противопоказаний к грудному вскармливанию рекомендуется проводить искусственное вскармливание адаптированными смесями.

Энтеральное питание (через ротовую полость) у здоровых недоношенных и у доношенных,имеющих патологию перинатального периода, возможно при следующих условиях:

• отсутствие хирургических заболеваний, требующих вмешательства,
• наличие перистальтики кишечника и отхождение мекония,
• при наличии способности доношенного и недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных смесей.

Противопоказания к энтеральному питанию:

• крайне тяжелое состояние недоношенного и доношенного ребенка,
• пороки развития желудочно-кишечного тракта,
• выраженный геморрагический синдром.

При наличии противопоказании к энтеральному питанию и до их устранения, проводится полное парентеральное питание (внутривенное введение растворов).

При полном парентеральном и трофическом питании расчет объема жидкости и электролитов проводится согласно рекомендациям РАСПМ врачом, наблюдающим за недоношенным.

Следует считать необходимым проведение минимального (трофического) питания по 3-5 мл как у доношенных, так и недоношенных детей, даже при невозможности обеспечить энергетические потребности ребенка по тяжести состояния за счет энтерального питания, но при отсутствии противопоказании к энтеральному питанию.

Начальный объем трофического питания определяется массой тела ребенка и увеличивается постепенно (с 3-5мл) под контролем переносимости к объему.

Глубоконедоношенные новорожденные (масса тела менее 1500г) вскармливаются через зонд в желудке и целесообразен постепенный перевод с зондового питания на грудное (из бутылочки) после достижения полного возрастного объема энтерального питания.

Рекомендуется использовать для проведения энтерального питания грудное молоко или адаптированную смесь (для доношенных или недоношенных).

При проведении грудного вскармливания глубоко недоношенных детей целесообразно использование фортификаторов (усилителей) грудного молока.

Перевод на кормление специализироваными смесями (безлактозные гидролизаты) может осуществляться при наличии нарушенной толерантности (переносимости) к составу.

При появлении выраженных признаков утомления при сосании у недоношенного или доношенного ребенка, имеющего заболевание периода новорожденности и находящегося в состоянии средней тяжести, показано проведение контрольных взвешиваний и докорм (из бутылочки или через зонд).

Определение тактики вскармливания

1. Выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом.
2. Раннее начало питания: независимо от выбранного способа первое кормление желательно начинать в течение 2-3 часов после рождения ребенка и не позднее, чем через 6-8 часов.
3. Максимальное использование энтерального (через ротовую полость) кормления.
4. Обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко.
5. Использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

При вскармливании необходимо отвечать на четыре вопроса: когда начинать питание, в каком объеме, чем предпочтительней и каким методом проводить кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от гестационного возраста. При этом подходе метод вскармливания выглядит следующим образом:

• детей с гестационным возрастом менее 32 недель необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным молоком, начинать сцеживание необходимо в первые 6 часов после родов,
• новорожденные дети -детей в возрасте 32-34 недель гестации кормят как через зонд, так и из бутылочки,
• дети старше 34 недель могут сосать грудь, и докармливать можно через зонд или из бутылочки.

В зависимости от самочувствия новорожденного и массы при рождении метод вскармливания предполагает следующее:

Новорожденные с массой тела более 2000 г при хорошем самочувствии могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно устанавливается 7-8-разовый режим кормления.

Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и частыми заболеваниями этого возраста, однако возможно ночное кормление.

При грудном вскармливании необходимо следить за появлением признаков усталости – цианоза вокруг глаз и губ, одышки. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к переходу на полное кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки при значительной выраженности симптомов.

Усилия врачей и матери должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая ценность материнского нативного молока для незрелого ребенка.

Детям с массой тела 1500-2000г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое (желудочный зонд) кормление в полном или частичном объеме.

Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1500г вскармливаются через зонд. С этой целью используются силиконовые зонды, которые устанавливаются в желудке для проведения назогастрального кормления. Необходимо убедиться в правильной установке зонда, опустив его свободный конец в воду (отсутствие пузырьков воздуха). При проведении зондового питания необходимо периодически перед кормлением контролировать объем оставшегося в желудке молока или молочной смеси, который не должен превышать 10 % от введенного количества в предшествующее кормление.. Неоднократное отсасывание большого объема питания из желудка, а также наличие частых и обильных срыгиваний являются показаниями к пересмотру схемы кормления или замене способа питания.

Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании частота кормления составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное питание, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального(внутривенного) введения питательных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Шприц и переходник заполняются женским молоком или питательной смесью и подсоединяются к зонду ребенка. Учитывается только объем молока в шприце. Задается определенная скорость введения. Необходимо контролировать процесс кормления, который проводит медицинский персонал, ухаживающий за ребенком. При этом может присутствовать мать ребенка, чтобы овладеть навыками ухода при кормлении.

Существуют различные схемы длительной инфузии. Грудное молоко или специализированные молочные смеси могут поступать в организм недоношенного ребенка круглосуточно, что достаточно физиологично, поскольку при внутриутробном развитии плода приток питательных веществ непрерывен, или в течение определенных периодов с небольшими интервалами. Наиболее удобным являются схемы кормления, когда за 2-часовыми инфузиями следуют такие же перерывы или когда после 3-часовых введений устанавливается часовой перерыв. Возможен небольшой ночной перерыв, во время которого при необходимости вводятся растворы глюкозы или Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5-3 мл на 1 кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6-7 суткам 7- 9 мл на 1 кг в час. Это обеспечивает глубоко недоношенным или находящимся в тяжелом состоянии более зрелым новорожденным детям больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Проведение длительного зондового питания позволяет сократить объем или же полностью исключить парентеральное питание. По сравнению с порционным введением женского молока или молочных смесей, уменьшаются застойные явления, снижаются интенсивность и степень выраженности желтухи, поддерживается постоянный уровень глюкозы крови, сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное вскармливание (через зонд или из бутылочки), назначается парентеральное питание(внутривенное введение жидкостей). Глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного парентерального питания, поскольку даже крайне незрелые дети (масса тела менее 1000г) могут усваивать женское молоко или специализированные продукты в определенном объеме и нуждаются в проведении лишь частичного парентерального питания в первые дни жизни. Необходимый объем растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденного к энтеральному питанию. Наращивание объема вскармливания должно проводиться очень медленно, чтобы дать время для повышения активности пищеварительных ферментов и установления механизмов всасывания. Схема начала энтерального питания следующая: проба с дистилированной водой, затем наращивание объема воды или несколько введений 5% раствора глюкозы, затем – грудное молоко матери. Появление грудного молока в желудочно-кишечном тракте ребенка приводит к каскаду изменений в его развитии и стимулирует его.

Использование трофического (или начального) питания для подготовки желудочно-кишечного тракта к энтеральному кормлению хорошо переносится. Вводится приблизительно 10-14 мл/кг/день. Предпочтительней цельное грудное молоко матери или женщины, родившей преждевременно (термически необработанное), но также может использоваться специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении.

Вскармливание в этом режиме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивается концентрация и объем. Использование метода начального вскармливания приводит к уменьшению желтушности кожных покровов, реже встречается метаболическая болезнь костей, а так же увеличиваться выработка гормонов желудочно-кишечного тракта. Принять решение о переходе на энтеральное кормление у детей с экстремально низкой массой тела часто затруднительно. Вопросы тактики решает лечащий врач. При этом учитывают степень недоношенности, данные о заболеваниях, текущее клиническое состояние, функционирование желудочно-кишечного тракта и другие факторы. Выбор оптимального времени должен быть строго индивидуальным для каждого ребенка с низкой массой тела и меняться в соответствии с различным течением болезни. Минимальное энтеральное питание назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (иначе нарушается морфологическая структура слизистой кишечника и повышается ее проницаемость, снижается уровень гормонов кишечника), предотвращения атрофии слизистой, активизации моторики кишечника и для предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте. Введение женского молока или адаптированных молочных смесей через назогастральный зонд должно начинаться в пределах 12-48 часов после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл на 1 кг в сутки и увеличивается крайне медленно, не более чем на 1/3 от объема, который ребенок получал в предыдущие сутки. Предпочтительным является проведение длительной инфузии женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение продукта способствует становлению моторики кишечника, в то время как при дробном кормлении моторика снижается.

В зависимости от степени недоношенности и массы тела при рождении характер вскармливания выглядит следующим образом:

Масса тела менее 1 000г.

1. полное парентеральное питание + «трофическое питание»
2. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 000 - 1 500г.

1. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

1. длительная зондовая инфузия

Масса тела 1 500 – 2 000г.

1. длительная зондовая инфузия
2. кормление грудью

Масса тела 2 000 – 2 500г.

1. порционное питание зондовое иили из бутылочки
2. кормление грудью.

Время прикладывания к груди

Врач определяет время назначения первого кормления недоношенного новорожденного, что определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а так же, может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний. Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность «голодного» периода, после рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию (гипоксию), а так же при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях. Если недоношенный ребенок не получает питания 12 и более часов, необходимо внутрижелудочное введение 5%-го раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение 10%-го раствора глюкозы (по 3-5мл), что определяет лечащий доктор.

При наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния детей с массой более 2 000г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные из бутылочки. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из соски. При естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивании ребенка до и после кормления. Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (на третьи сутки жизни).

Кратность кормления недоношенных детей

Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Недоношенным новорожденым принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалом по 3 часа). При глубокой недоношенности и при некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10-ти раз в сутки. Кормление глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии при заболеваниях, следует осуществлять с использованием назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к кормлению через соску.

Потребность в энергии и основных нутриентах

Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка врачом регулярно должен осуществляться расчет питания (ежедневно). При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом: ребенок должен получать с питанием:

• в 1 сутки 25-30 ккалкг,
• во 2 сутки – до 40 ккалкг,
• на 3 сутки – до 50 ккалкг,
• на 4 сутки жизни – до 60 ккалкг,
• на 5 сутки жизни – до 70 ккалкг,
• на 6 сутки жизни – до 80 ккалкг,
• на 7 сутки жизни – до 90 ккалкг,
• к 10-14 дню жизни – до 100-120 ккалкг.

Объем рациона определяется по содержанию калорий в смеси, которую получает ребенок. Калорийность смеси указана на упаковке и калорийность рациона преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно.

Уровень основного обмена у недоношенных детей в первые недели жизни более низкий. Для его поддержания в термонейтральной среде недоношенному ребенку на протяжении первых 2-3 недель требуется при проведении полного парентерального питания около 40 ккалкгсут, а при энтеральном кормлении – около 50 ккалкгсут. Для увеличения массы тела на 1 г необходимо дополнительно еще 3-4,5 ккал. Таким образом, недоношенный ребенок должен получать ежедневно 50 ккалкг для поддержания основного обмена и 45-67 ккалкг для достижения прибавки в массе тела, равной внутриутробной (15 гкг). С учетом энерготрат энергетические потребности недоношенных детей составляют в течение первых двух недель жизни до 120 ккалкгсут.

К 17 дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккалкгсут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккалкгсут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккалкгсутки. Расчет питания при искусственном вскармливании проводится с учетом калорийности используемых смесей.

Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккалкг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115ккалкг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста по 5-10 ккалкг массы тела с учетом состояния ребенка, толерантности к пище, характера весовой кривой.

Расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. Необходимо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.

Потребность в белке у недоношенных детей выше, чем у детей, родившихся в срок. Ранее при вскармливании недоношенных грудным молоком рекомендовалось потребление белка из расчета 2,2-2,5гкгсут в первые 6 месяцев жизни и 3,0 – 3,5гкг веса во втором полугодии, а при искусственном и смешанном вскармливании было принято обеспечивать более высокое поступление белка – до 3,0-3,5 гкгсут в первом полугодии и 3,5-4,0 гкгсут – во втором (за счет этого при искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на 10-15 ккалкгсут по сравнению с грудным вскармливанием). Сейчас большинство исследователей рекомендуют недоношенным введение 2,25-4,0 гкгсут белка, поскольку внутриутробная скорость роста может быть достигнута при поступлении в организм не менее 2,8-3,1 гкгсут белка, в то время как потребление свыше 4,0 гкгсут приводит к выраженным метаболическим нарушениям, к гиперосмолярности плазмы и ацидозу. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке (доношенным новорожденным – до 2,2 г/кг/сут).

Потребность в жирах у недоношенных основывается на особенностях его метаболизма у незрелых детей и на содержании жира в женском молоке. Потребность недоношенных детей в жирах составляет 5 –7 гкг, однако наиболее оптимальным может считаться потребление 6,0 –6,5 гкг в первом полугодии и 5,5 – 6,0 гкг – во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных новорожденных заключается в более позднем становлении липолитической функции по сравнению с протеолитической, что может приводить к гиперлипидемии и стеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.

Потребность в углеводах у недоношенных на протяжении первого года жизни не зависимо от вида вскармливания составляет 10 –14 гкгсут. Основой для расчетов являются энергетические потребности недоношенных и содержание углеводов в женском молоке.

Потребность в жидкости у недоношенных детей в первые сутки жизни составляет 30-50 млкгсут. К концу первой неделе жизни количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 млкг для детей с весом менее 1500г и 80-100 млкг при весе более 1500г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%). К 10 дню жизни водный режим составляет 125-130 млкгсут, к 15 дню – 160, к 20-му – 180, к 30-му дню – 200 млкгсут.

В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а так же 5% раствор глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день через желудочный зонд или внутривенно из расчета 30-50 млкгсут.

С 1 месячного возраста в качестве питья используют кипяченую воду. Потребность в витаминах у недоношенных детей изучена недостаточно. Считается, что они выше, чем у доношенных детей, в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Особое значение это имеет у глубоко недоношенных детей. После 34 недели гестации потребность в витаминах приближается к значениям, принятым для зрелых детей.

Потребности доношенных детей установлены, исходя из уровня витаминов в женском молоке. При искусственном вскармливании содержание витаминов в суточных рационах увеличивается приблизительно на 20% с учетом их усвояемости.

Обычно недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским молоком, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее, витаминный состав грудного молока определяется особенностями рациона кормящих матерей. Поэтому необходимо уделять внимание их рациональному питанию. Однако, принимая во внимание незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем недостаточное их введение.

Достаточными для поступления в организм недоношенного могут считаться дозы 15-30 мгкгсут для витамина С и 0,15-0,20мгкгсутдля витамина В2, 0,125-0,150 мгкгсут для витамина А и 1,0 мгкгсут для витамина Е.

Дополнительное назначение витамина Д недоношенным детям, получа-ющим материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Вскармливание преждевременно родившихся детей специализированными молочными смесями, содержащими достаточное количество минеральных веществ, таких как кальций, фосфор, магний, медь или обогащенным «усилителями» женским молоком позволяет избежать развития данной патологии.

Потребность в минеральных веществах и микроэлементах определяется повышенной скоростью роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра беременности плод накапливает около 80% кальция, фосфора и магния). Более высокие потребности недоношенных детей в этих веществах составляют:

в кальции – 4,7 ммолькг или 188 мгкгсут,

в фосфоре – 4,0 ммолькг иди 124 мгкгсут,

в магнии – от 2 до 6 мгкгсут.

Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными детскими молочными смесями может не обеспечить необходимого уровня поступления минеральных веществ, что может приводит к развитию остеопении, рахита и костных деформаций в дальнейшем. Поэтому недоношенные дети должны получать женское молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые минеральные вещества или специализированные продукты для недоношенных детей, в составе которых количество кальция, фосфора и магния повышено. Важным для обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных продуктах. Оно может колебаться от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение 1,7: 1,8 , при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ. Нарушение этого соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочой. Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1, учитывая негативное влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.

Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограничены и могут исчезнуть уже к концу первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе покрывают за счет введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые, ягодные и овощные соки, а также пюре). Содержание железа в грудном молоке сравнительно невысоко, но отличается хорошей усвояемостью. Однако, оно не покрывает потребность в этом элементе у недоношенных детей, зачастую не предотвращает развитие у них анемии. Поэтому с 3-4 месячного возраста вскармливание целесообразно осуществлять смесями, дополнительно обогащенными железом. Потребность в железе составляет 2-4 мгкгсут. Женское молоко не обеспечивает столь высокого уровня поступления данного микроэлемента.

При искусственном вскармливании необходимость дополнительного назначения препаратов железа определяется врачом индивидуально, с учетом результатов обследования.

Основные продукты для вскармливания недоношенных детей

Питание недоношенных детей должно предполагать соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское молоко. Аминокислотный спектр материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом грудного молока, она расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа и функциональное состояние кишечника. Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в том числе иммуноглобулины, иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, лактоферрин, простагландины и другие. Все это вместе со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая очевидным преимущества естественного вскармливания.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению: в нем содержится больше белка (1,2 –1,6 г в 100мл), особенно на первом месяце лактации, что обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте, несколько меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической функции недоношенных, и меньше лактозы, при одинаковом общем уровне углеводов. Кроме того, для молока женщин после преждевременных родов характерно более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки, по сравнению с искусственным

Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800- 2000г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, меди, цинке и витаминах группы В, С, Д, Е, К, фолиевой кислоте.

Использование в питании недоношенных детей женского молока не создает нагрузки на незрелый организм, но и не в состоянии обеспечить темпов роста, близких к внутриутробным (15 гкгсут). При вскармливании донорским молоком пастеризация нарушает усвоение жира и белка, снижает содержание витаминов и биологически активных веществ.

Кормление недоношенного ребенка грудным молоком ограничивается следующими факторами: -в течение периода лактации содержание белка и натрия в грудном молоке падают, в то время, как потребности ребенка остаются высокими, в процессе хранения грудного молока снижается концентрация и доступность питательных веществ (жиры, витамины),-содержание фосфора и кальция в молоке меньше потребности недоношенного ребенка, нередко недоношенному ребенку показано ограничение жидкости.

Устранить вышеперечисленные «недостатки» грудного молока призваны так называемые усилители грудного молока. Усилители грудного молока – это специальные препараты, которые добавляются в грудное молоко (специальные жидкости или порошки) и увеличивают его калорийность, содержание белка, электролитов и витаминов, не увеличивая при этом его осмолярность. Применение у недоношенных новорожденных «усиленного» грудного молока вошло в стандарт оказания помощи новорожденным во многих странах.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями». Они представляют собой специализированными белково-минеральные («Пре-Семп», Семпер, Швеция) или белково-витаминно-минеральные («S-26-SMA», Вайет Ледерли, США) добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. «Усилители» расфасованы в пакетики и по инструкции добавляются к 50 или 100 мл женского молока.

Другим способом, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение в рацион специализированных смесей на основе гидролизата сывороточных белков. С этой целью могут быть использованы продукты «Альфаре» (Нестле, Швейцария) и «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они органично восполняют недостаточное содержание пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объме 15-30%.Как обогащение женского молока «усилителями», так и добавление смесей на основе гидролизата сывороточных белков, восполняя дефицит пищевых веществ, позволяют улучшить их метаболизм у незрелых детей и, таким образом, повысить прибавку в массе тела. При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и продуктов в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания. С этой целью должны назначаться специализированные молочные смеси, предназначенные для питания недоношенных детей.

В ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: гипогалактия или агалактия матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных, расстройства актов сосания иили глотания, вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние, непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактазная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского молока или, так называемых, «заменителей» грудного молока.

Таким образом, выбирая среду для энтерального питания, мы каждый раз стоим перед дилеммой: кормить грудным молоком и закрыть глаза на недостаточную доставку питательных веществ и перегрузку жидкостью, либо пренебречь теми полезными факторами, которые предоставляет ребенку грудное молоко и кормить ребенка сбалансированным гиперкалорийным продуктом ради более быстрого роста. Сложную задачу решает лечащий врач.

Вид вскармливания

Наиболее сбалансированным продуктом питания для детей первого года жизни является грудное молоко матери. Грудное вскармливание оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как ребенка, так и матери. Поступающий с молоком матери комплекс биологически активных веществ не только обеспечивает защитные реакции организма, но и управляет развитием и дифференцировкой органов и тканей ребенка. Однако, процент детей, находящихся на искусственном вскармливании, довольно значителен и достигает к 4 месяцам жизни 40-50%, а к 6 месяцам возрастает в некоторых регионах до 60-80 %.

Смешанным называют вскармливание, когда ребенок, находящийся на грудном вскармливании (до введения прикорма), не менее 15 суточного количества пищи получает в виде молочных смесей.

Вскармливание ребенка только донорским молоком следует относить к смешанному, так как при его пастеризации молоко теряет часть альбуминов, иммуноглобулинов, витаминов, а при неправильном сцеживании может иметь недостаточное количество жиров. Донорское молоко лучше использовать при докорме (недостаток молока у матери), при переходе ребенка на искусственные смеси (внезапное прекращение кормления ребенка грудным молоком матери). В этом случае в первую неделю питания 23 должно составлять донорское молоко и 13 – молочная смесь. Затем постепенно увеличивают долю смеси, доводя до необходимого от суточного количества.

Показанием для перевода на смешанное вскармливание (введение докорма) является истинная гипогалактия (недостаток молока у матери). Признаками недостатка молока у матери является следующее: отсутствие молока в грудной железе после кормления при тщательном сцеживании, беспокойство ребенка после кормления, недостаточные прибавки массы тела, урежение мочеиспускания. В этих случаях в течение нескольких дней 2-3 раза проводят контрольное кормление (взвешивание ребенка до и после кормления, узнают количество высосанного им молока).

Докорм следует давать после прикладывания к груди из ложечки или из бутылочки с соской, имеющей расширение на конце. Отверстие в соске должно быть таким, чтобы при опрокидывании бутылочки смесь из нее вытекала каплями, а не струйкой. Во всех случаях надо стремится к улучшению лактации и отказу от введения смеси. Если в силу разных обстоятельств мать не может кормить ребенка грудью в течение суток, то важно сохранить не менее 3 кормлений грудью, иначе лактация угаснет полностью.

Перевод на искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное или искусственное вскармливание в первые 2-3 дня количество смеси составляет 5-10 мл в 1 кормление 1-3 раза в день. Далее количество смеси в рационе увеличивают до полной замены 1-2 кормлении (за 3-5 дней), а через 7 дней объем вводимого продукта может составлять до 50% рациона.

При необходимости, в течение следующей недели может быть осуществлен полный перевод недоношенного ребенка на искусственное вскармливание (при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний). Назначение препаратов-эубиотиков благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Искусственное вскармливание недоношенных

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированые смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей. Для смешанного и искусственного вскармливания лучше использовать адаптированные сухие смеси. Адаптация белкового компонента состоит во введении в смесь белков молочной сыворотки, которые больше приближены по аминокислотному составу к женскому молоку и образует в желудке более нежный сгусток, чем казеин. Адаптация жирового компонента состоит в замене молочного жира (частично или полностью) на натуральные масла (кокосовое, кукурузное, соевое, подсолнечное, пальмовое и др.). С помощью растительных масел в состав смеси вводятся среднецепочечные жирные кислоты (кокосовое масло), линолевая кислота (соевое масло). В составе смесей, как правило, имеются небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), способствующих лучшему перевариванию жиров в просвете кишечника, и карнитин, улучшающий окисление жиров в тканях организма. Для адаптации углеводов в состав смеси вводят лактозу, нередко в сочетании с декстринмальтозой. Декстринмальтоза расщепляется и всасывается медленнее, чем лактоза, что обеспечивает более длительное поступление углеводов в организм ребенка.

Адаптированные смеси содержат все необходимые витамины, микро- и макроэлементы. В состав большинства адаптированных смесей имеется таурин, серосодержащая аминокислота, присутствующая в женском молоке в свободном виде.

Существуют также смеси («казеиновые формулы»), изготовленные на основе коровьего молока, основным белком которых является казеин. Преимущества таких смесей заключается в том, что они уменьшают количество срыгиваний у детей, вызывают чувство более полного насыщения, могут быть подвергнуты в случае необходимости тепловой обработке. К числу «казеиновых формул» относится смесь Нестожен (Нестле, Швейцария) и некоторые другие. Данные молочные продукты отличаются по составу от стандартных молочных смесей. В них содержится больше белка – 1,9 –2,4 гкг белка в 100 мл. Обязательным условием преобладание сывороточных белков над казеинами. Несколько выше энергетическая ценность продукта. В состав жирового компонента большинства продуктов входят среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент представлен, помимо лактозы, декстринмальтозой. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено.

В последние годы намечается тенденция к снижению белка в специализированных продуктах для недоношенных детей за счет улучшения качества белкового компонента, а именно – увеличение доли сывороточных белков и их гидролизата («Хумана-0-ГА»).

В некоторые продукты введены длинноцепочечные жирные кислоты, синтез которых из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен. Обязательными компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей, вплоть до момента достижения ими массы тела 2500г. Отмена любых специализированных продуктов осуществляется постепенно. Основным ориентиром служит прибавка в массе тела. Достижение весовой границы в 25000г не может служить абсолютным противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношеных детей. В небольшом объеме такие смеси могут по необходимости применяться на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка). Необходимо отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккалкг массы тела.

Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами питания (которые предназначены исключительно для клинического применения) можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно. К первым продуктам относятся: сухие смеси «Энфалак», «Ненатал», «Фризопре», «Пре-Бона», «Пре-нан» («Алпрем») и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для вскармливания недоношенных детей представлены смесями: «Симилак спешл кэр» и «Пре-Туттелли». Все они содержат полноценные, легко усвояемые белки, а также, растительные иили молочные жиры, молочный сахар (иногда с добавкой полимеров глюкозы), витамины и микроэлементы, соли железа и ряд эссенциальных витаминов. С середины 1980-х годов в эти смеси добавлены: таурин, инозитол, ряд следовых элементов (селен, марганец, иод и др.), карнитин и другие компоненты. В состав некоторых смесей входят среднецепочечные триглицериды. Последние годы предпринимаются попытки вводить в число ингредиентов и длинноцепочечные жирные кислоты. Целесооб- разность применения последних до сегодняшнего дня активно дискутируется.

Состав «частично адаптированных» смесей включает казеин и не содержит белков молочной сыворотки, в них не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и также сахароза и крахмал. Такие смеси не следует назначать детям в первые 2 месяца жизни в связи с недостаточностью у них ферментов, расщепляющих полисахариды. К числу этих смесей относятся Малыш (Россия), Детолакт (Украина), Милумил, Милозан (Германия) и др.

В последние годы для питания детей 5-6 месячного возраста применяют так называемые «последующие формулы». В их названии или есть указание на возраст детей (НАН 6-12), или используется цифра 2 (2-полугодие жизни): например, ХИПП-2.

При аллергии к коровьему белку используют безмолочные смеси на основе сои и высокогидролизные смеси с максимально расщепленным белком, например, Альфаре.

При непереносимости лактозы (молочный сахар) используют адаптированные молочные смеси без лактозы, где к названию смеси добавляют слово «безлактозная», а так же используют смеси на соевом белке или гидролизованные безлактозные смеси.

Современное профилактическое направление в питании детей раннего возраста позволило разработать продукты питания для здоровых детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний: смеси с пониженным содержанием аллергенов. На упаковке смеси к названию добавляется указание, что смесь гипоаллергенная.

Способы приготовления сухих молочных смесей для кормления ребенка обычно указаны на коробке (пакете). Следует строго придерживаться правил приготовления смесей и их хранения.

Из сухих стандартных заменителей грудного молока в России распространены следующие смеси: «Энфамил-1», «Нутрилон», «Бона», Пилтти», «Туттелли», «Нан», «Фрисолак» и другие. Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь «Туттелли», не требующая приготовления.

Большинство отечественных смесей является лишь частично адаптированными, и применять их при вскармливании недоношенных детей крайне нежелательно, за исключением ацидофильной «Малютки».

Усвоению кисломолочных смесей, которые могут использоваться в питании недоношенных детей, способствует предварительное расщепление

белков, свертывание в виде мелких хлопьев, а также наличие молочной кислоты. Состав кефира, основанного на цельном коровьем молоке, не позволяет рекомендовать его использование в связи с повышенным содержанием азотистых веществ и высокой осмотической активностью. В дальнейшем кефир может использоваться в соответствующие сроки в качестве прикорма.

Введение прикорма

При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания. Продукты прикорма недоношенным детям вводятся приблизительно в те же сроки, что и доношенным, или на две недели раньше. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Первый прикорм доношенным детям вводится в 6 мес, в некоторых случаях с 4-х месяцев, в виде овощного пюре. Второй прикорм доношенным вводится в 7 месяцев в виде каши.

Каши недоношенным вводятся раньше, чем овощные пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии), но не ранее чем с 4-месячного возраста.

Предпочтительным является использование каши промышленного производства. Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются, так как подвергнуты специальной обработке и обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой) и безмолочных каш в количестве 1 чайной ложки. Они разводятся теми адаптированными молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и др.). Необходимо соблюдение этапности в повышении концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ных, затем – 7-8%-ных, а впоследствии – 10%-ных. В каши в дальнейшем добавляют растительное (подсолнечное или оливковое) масло, а затем сливочное в количестве 3-4 г на одну порцию.

Второй прикорм вводится в виде овощного пюре (с добавлением растительного масла) в 5-6 месяцев.

При тенденции к развитию у недоношенных железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него железа. Мясное пюре (говядина, свинина) вводятся с 10 г за один прием и не чаще 2-3 раз в неделю. С 7-месячного возраста ребенок ежедневно получает мясное пюре, количество которого возрастает с 10г до 40г (к 8 месяцам), а к 12-месячному возрасту – до 50 г в день.

Сваренный вкрутую желток, предварительно растертый в небольшом количестве грудного молока или смеси, вводится в питание доношенного после 6 месяцев, а недоношенному – с 3-4-месяцев. Начинают с небольшого количества и доводят до 12 штуки в день. При наличии признаков непереносимости продукта желток куриного яйца заменяют перепелиным.

В эти же сроки вводят и творог с 5 грамм, который разводится грудным молоком или смесью и дается в отдельное кормление. Его количество составляет около 10г на протяжении первого месяца после введения, через месяц – возрастает до 20г, а затем увеличивается на 5 г ежемесячно пока не составит 50г. Творог может назначаться после 6 месяцев, если дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Доношенным детям соки и фруктовые пюре вводятся в возрасте от 6 до 7 месяцев, начиная с сока из яблок по 5 - 10 мл и увеличивая к году до 80-100 мл.

Недоношенным детям соки и фруктовые пюре вводят после 6 месяцев. Первым вводится, как правило, фруктовое пюре без сахара промышленного производства, поскольку его раздражающее воздействие минимально, особенно по сравнению со свежеприготовленными соками. Начинают с минимального количества и доводят до 80-100 мл к году. Затем, при хорошей переносимости, назначаются соки с 3-5 капель и доводя к году до 100мл.

С восьмого месяца жизни рацион недоношенного ребенка дополняют хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте в питание можно вводить овощной суп от 5 мл до 40-50 мл в день. Мясной бульон и протертый суп на мясном бульоне вводятся в питание в возрасте 1 года и старше.

Введение третьего прикорма (кефир и/или цельное молоко) возможно в возрасте 8-9 месяцев, который заменяет одно кормление в течение дня.

Таким образом, по достижении ребенком определенного возраста (5-6 мес.) грудное молоко уже не в состоянии удовлетворять все его потребности в основных пищевых ингредиентах пищи («критический период при кормлении грудным молоком»). В этот период жизни возникает необходимость введения в рацион продуктов, содержащих большие количества жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов.

Введение густого прикорма обусловлено неудовлетворенностью ребенка получаемым объемом молока и состоянием его физиологической зрелости. В связи с этим предлагается ориентироваться на следующие признаки готовности ребенка к введению прикорма:

1. возраст более 5-6 месяцев,
2. угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи,
3. готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов,
4. состоявшееся или текущее прорезывание части зубов,
5. уверенное сидение, владение и удерживание головы, а так же способность выражать эмоциональное отношение к пище и насыщению,
6. зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Не все перечисленные признаки могут иметь место при достижении ребенком календарного возраста 5-6 месяцев. В этом случае проводят подготовку ребенка путем пробного введения небольших количеств густой пищи – тестирующий прикорм. В качестве тестирующего («обучающего») прикорма используют тертое яблоко или фруктовое пюре без сахара. После того как ребенок высосал некоторое количество молока, на среднюю часть языка вводится небольшое количество указанного продукта. При хорошем глотании и отсутствии каких-либо нежелательных реакций (например, аллергической реакции) количество густой пищи постепенно увеличивают и дают ее перед кормлением грудным молоком (вторым грудным кормлением).

Тестирующий прикорм начинают проводить с 4,5-5 месяцев и в течение 3 недель дают по 5-20 г. После этого быстро наращивают количество прикорма до 100-150 г в виде какого-либо фруктового или овощного, приготовленного без соли и сахара. Вместо овощей можно использовать каши (рисовую, кукурузную, гречневую и др.).

Постепенная замена грудных кормлении (или кормлений адаптированными смесями) на прикормы должна проводиться в течение 4,5-5 мес.

Порядок введения блюд прикорма

1. Второе кормление грудью (молочными смесями) заменяют на овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты и др.) или кашу (рисовую, гречневую, овсяную). Кашу из пшеничных круп лучше давать после 8 мес.
2. Через месяц после введения первого прикорма заменяют четвертое грудное кормление (вечернее) на второй прикорм (в зависимости от первого прикорма – каша или овощное (фруктовое) пюре). Дети первого года жизни лучше переносят крахмал из риса и пшеницы. Кашу и овощное пюре дают в количестве не более 150 г, добавляя к этому (до 200 г) немного фруктового или овощного сока.
3. С 7-8 месяцев к основному прикорму добавляют мясной фарш, рыбу или фарш из мяса птицы (с 5 до 20 г), а к году – до 50 - 70 г мяса или рыбы в день. В этот же период жизни (с 8 мес.) в рацион ребенка можно вводить желток, сваренный вкрутую. Цельное коровье молоко не рекомендуют давать ранее 9 месяцев.
4. В 8-10 месяцев происходит замена третьего кормления (остаются два грудных кормления – утреннее и последнее вечернее) на кашу или неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыр), можно давать цитрусовые и их соки. Для стимуляции кусания и жевания вводят в рацион паровые котлеты, непюрированные овощи, сухарики, печенье. Полное отлучение от груди может происходить в 1-1,5 года и позже.

Своевременное введение прикорма – залог успешного выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела, обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие.

Изложенные принципы вскармливания – это только схема, а в каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, состояние его здоровья и советы врача, наблюдающего за ребенком.

Профилактика пищевой аллергии

В настоящее время придается огромное значение профилактике аллергических заболеваний и обозначается данная проблема как одна из актуальных современных задач на пути снижения заболеваемости ими. Профилактическая программа включает в себя первичную, вторичную (меры, направленные на предупреждение развития обострений болезни) и третичную (меры, направленные на предотвращение неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у больных с тяжелым течением) профилактику. Первичная профилактика – комплекс мер, предупреждающих возникновение аллергических заболеваний у детей с высоким риском развития аллергии. Она складывается из антенатальной (до рождения) и постнатальной (на первом году жизни ребенка) профилактики.

Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в антенатальном периоде. Чаще всего это связано с употреблением беременной женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов в чрезмерном количестве. Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм плода в комплексе с антителами матери (иммуноглобулины Е). Материнскому иммуноглобулину Е принадлежит ведущая роль в новой концепции сенсибилизации плода в антенатальном периоде. С другой стороны, из-за высокой проницаемости кожи плода антиген может проникнуть в его организм также через амниотическую жидкость, легкие или кишечник. Однако, значение данных механизмов еще изучаются.

Основные принципы профилактики пищевой аллергии у ребенка:

1. Рациональное питание беременной женщины.
2. Гипоаллергенное питание беременной женщины и кормящей матери при отягощенном семейном аллергоанамнезе.
3. Улучшение экологической обстановки и условий производственной деятельности будущей матери.

Если у будущей мамы имеются указания на проявления аллергии у близких родственников или у нее самой, то целесообразно соблюдать гипоаллергенную диету. Характеристика гипоаллергенной диеты заключается в исключении продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта.

Исключаются высокоаллергенные продукты – рыба, морепродукты, икра, бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, ветчина, сосиски, пряности, яйца, острые и ферментированные сыры, горчица, перец, из овощей – редька, болгарский перец, квашеная капуста, маринованные огурцы и другие маринады, грибы, орехи, фрукты и ягоды ярко-красной и оранжевой окраски, а также киви, ананасы и авокадо, газированные напитки, пиво, квас, кофе, какао, мед, жевательная резинка, продукты, содержащие красители и консерванты.

Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, кондитерские изделия, сладости, сахар, соль, цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), йогурты с фруктовыми добавками, баранина, куры, ранние овощи (при условии обязательного предварительного вымачивания), морковь, свекла, лук, чеснок, из фруктов и ягод – вишня, слива, черная смородина, бананы, брусника, клюква, отвар шиповника.

Рекомендуется: кисломолочные продукты, йогурты без фруктовых добавок, неострые сорта сыра, постное мясо (в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет), крупы –гречневая, рисовая, овсяная, из овощей – все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, стручковая фасоль, зеленый горошек, из фруктов – зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник. Чай без ароматизаторов. Разрешается топленое сливочное масло, рафинированное растительное масло. Хлеб пшеничный 2-го сорта, ржаной. Напитка – чай, компоты, морсы.

Профилактика пищевой аллергии у детей из групп риска, находящихся на естественном вскармливании.

Первичная:

1. Продолжительное естественное вскармливание.

2. Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью.

1. При нехватке грудного молока – докорм смесями на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.

Вторичная: (когда ребенок уже болен):

1. Строгая гипоаллергенная диета кормящей матери.
2. В отдельных случаях – ограничение, в исключительных – полная отмена грудного молока с заменой смесями на основе гидролизатов белка лечебного назначения.

Профилактика пищевой аллергии у детей на искусственном вскармливании.

При неотягощенном аллергоанамнезе:

1. Использование адаптированных молочных смесей.
2. Соблюдение рациональной схемы вскармливания, в т.ч. исключение цельного коровьего молока до 1 года.

При отягощенном аллергоанамнезе:

1. использование смесей на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.
2. Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения. Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с высокой аллергизирующей способностью.

К высокоаллергенным продуктам относятся яйца, орехи, мед, рыба, морепродукты, икра, грибы, овощи и фрукты с яркой окраской, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, бульоны, консервы, копчености, пряности. Аллергенным продуктом может быть сыр, молоко, мясо. Исключаются из питания беременной женщины и кормящей матери продукты, содержащие консерванты, газированные напитки, продукты, содержащие гистаминолибераторы – квашеная капуста, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво.

На первом году жизни дети из группы риска по развитию аллергических заболеваний должны находится на естественном вскармливании. Грудное молоко содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета и обеспечивает защиту ребенка не только от пищевых антигенов, но и от инфекции дыхательного и желудочно-кишечного тракта. Сохранение грудного вскармливания, хотя бы до 4-6 месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения в последующем пищевой аллергии у ребенка. Прикорм таким детям вводится не ранее 6-го месяца жизни.

У детей группы высокого риска клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить или снизить ее интенсивность, избегая введения высокоаллергенных продуктов в рацион питания ребенка первых лет жизни. Введение коровьего молока или молочных смесей запрещается полностью до 1 года. До 2-х лет из питания ребенка исключаются яйца, до 3-х лет – рыба и орехи.

Критерии адекватности питания недоношенных

Необходим регулярный контроль за рациональностью и правильностью расчета питания, который осуществляет медицинский персонал. Традиционно к основным критериям полноценности питания относятся показатели физического развития (динамика массы тела). Массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этого в России пользуются таблицами Г.М.Дементьевой и соавт, характеризующим внутриутробное развитие плодов различного гестационного возраста.

Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также, средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками. Считается, что большинство преждевременно родившихся детей в возрасте около 2 лет достигают уровня физического развития, сопоставимого с показателями доношенных. В первые два месяца жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета 10 – 15 гкг веса при рождении.

Помимо ежедневного расчета питания на первом месяце жизни, следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (не реже 1 раза в месяц), что проводится медицинским персоналом в стационаре или поликлинике.

При оценке адекватности питания недоношенных детей важное значение имеют некоторые гематологические показатели (содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрит), а также состояние белкового обмена (общее содержание белка в сыворотке крови, соотношение фракции альбуминов и глобулинов).

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностях и уровней обменных процессов и строится с учетом современных технологий.

Смесью для недоношенных детей вскармливают появившихся ранее 37-38-й недели беременности младенцев. Они имеют вес ниже 2500 г. Такие малыши имеют красноватую кожу. Сосательный рефлекс у них развит слабо. Часто их дыхание затруднено. Эти дети отстают в развитии от появившихся в срок и имеющих нормальный вес.

Раньше недоношенные дети были обречены. Теперь медицина владеет комплексом мер по выхаживанию младенцев. При правильном вскармливании они быстро догоняют сверстников. В дальнейшей жизни недоношенные дети ничем не отличаются от доношенных.

Особенности питания недоношенных детей

Самая лучшая еда для родившихся раньше срока малышей - грудное молоко. Оно укрепляет иммунитет, способствует правильному “заселению” бактерий в ЖКТ.

Но бывают случаи, когда молока в достаточном количестве получить невозможно:

• у мамы отсутствие лактации;
• сосательный рефлекс слаб (малютка засыпает во время кормления);
• слишком грубые или вдавленные соски у мамы (ребенок не может удержать их во рту).

В этих случаях назначают состав для недоношенных детей. Это лечебное питание. Оно продается в аптеках. Самостоятельно назначать малышу смесь нельзя: педиатр учитывает особенности развития ребенка. Промежутки между кормлениями детишек составляют 3-3,5 часа. За это время пища полностью усвоится, и малыш проголодается.

Целью лечебного питания для родившихся раньше срока малюток является быстрый набор мышечной массы. Доросший до 3000 г ребенок переводится на составы для доношенных детей. Переход осуществляется постепенно. Схему определяет врач.

Иногда педиатр оставляет 1-2 кормления в сутки лечебной смесью . Это связано с особенностями конкретного пациента.

Особенности состава

Производители маркируют продукты для недоношенных малюток приставкой “Пре” и пометкой “0”. Исключение составляет смесь для доношенных детей «Хипп Пре». Состав включает необходимые компоненты для восстановления и нормального развития крохи. Маленький пациент быстро наберет вес и догонит сверстников

Детская смесь для слабых младенцев отличается:

1. Калорийность выше, чем у обычной смеси. Это необходимо для быстрого наращивания мышечной массы. Ребенок съедает немного, а насыщается энергией в требуемом количестве.
2. Общее содержание белка более высокое. Это позволяет мышцам развиваться быстрыми темпами.
3. Обязательное присутствие белка казеина обеспечивает легкое усваивание пищи у маловесных детей. Питание быстро усваивается и легко переваривается.
4. Активный рост и набор веса происходит из-за присутствия в составе фосфора и кальция. Эти элементы укрепляют кости и зубы.
5. Молочная смесь должна быстро перевариться и полностью усвоиться организмом. Это обеспечивают пробиотики и нуклеотиды. Они поддерживают здоровую микрофлору кишечника и желудка.
6. Продукт содержит лактозу. Она легко усваивается и насыщает малютку энергией.
7. Повышенное содержание полиненасыщенных жирных кислот обеспечивает развитие нервных клеток. Это положительно сказывается на деятельности ЦНС.
8. Комплекс витаминов (А, Е, К) укрепляет зрение. Витамины группы В укрепляют нервную систему.

Некоторые производители дополняют свои составы йодом, железом, марганцем и медью. Эти элементы укрепляют малыша и ускоряют его развитие.

Практически все смеси имеют в составе пальмовое масло. Оно помогает младенцам эффективно набирать вес. «Нутрилон Пре» включил структурированный аналог - бета-пальмитат. «Симилак» и «Энфамиль» отказались от использования пальмового масла.

Какие смеси для недоношенного ребенка лучше?

Цель любого состава для родившихся раньше положенного срока малышей - набрать мышечную массу и догнать в развитии сверстников. Питание назначает педиатр с учетом особенностей конкретного ребенка. Врач учитывает:

• вес малютки;
• общее состояние на момент выписки из родильного дома;
• кормит ли его мама грудью частично (хотя бы 1-2 раза в день);
• имеется ли у крошки аллергия на компоненты питания.

Лучше марка или хуже, определяется отдельно в каждом случае. Подошедший 100 малышам продукт может оказаться бесполезным при 101-м назначении.

Эффективность и безопасность смеси для младенца определится после нескольких дней использования. При появлении аллергии, задержке стула следует немедленно известить педиатра. Врач подберет другую марку.

Как назначаются рейтинги

Производители смесей для недоношенных и маловесных детей тестируют свои разработки в независимых лабораториях. Эти учреждения располагаются либо в стране-производителе, либо за ее пределами. Затем фабриканты получают сертификаты качества и безопасности. Эти документы дают право реализовывать товары (смеси) в указанных странах или во всем мире.

Популярность марок:

1. Рейтинг молочных составов возглавляет «Хумана 0-VLB». Это жидкая молочная смесь. Она готова к применению. Содержит живые бактерии для нормальной работы кишечника. Недостаток: иногда малыши страдают запорами.
2. Далее мамы отдают предпочтение «Хумана 0». Это сухая смесь для недоношенных детей. Она отлично усваивается маловесными крошками. Аллергия возникает очень редко.
3. Часто маловесным малюткам назначают «Нутрилон Пре 0». Сухая смесь имеет обогащенный состав (кальций, железо, витамины группы Е). Недостаток: у малышей случаются запоры или колики.
4. Популярна сухая смесь «Нутрилак Пре». В ее состав входят легко усваиваемые белки, пробиотики, фолиевая кислота. Это отличная профилактика рахита.
5. Врачи назначают требующим быстрого набора веса малюткам «ПреНан». Продукт содержит повышенное количество казеина.
6. Для имеющих проблемы с органами дыхания малышей идеально подходит «Беллакт Пре». Она предотвращает заболевания дыхательной системы.
7. Для ускоренного и правильного развития нервной и пищеварительной систем педиатры назначают «Friso Пре». Смесь отличается богатым набором аминокислот. Но железа и цинка имеется в недостаточном количестве.
8. Для желающих получить полноценную замену грудному молоку подойдет «Хипп Пре». В смеси отсутствует сахар. Она не дает аллергии. У малышей не бывает колик. Но продукт имеет низкую калорийность.
9. Склонным к аллергии малюткам прописывают «Симилак Неошур». Состав обеспечивает быстрый набор массы тела. Не имеет в составе пальмового масла и сахара.

Кормить младенца придется не один день. Переход с одного вида на другой не всегда полезен. При назначении следует учитывать ценовую категорию продукта.

Правила готовки и кормления недоношенных детей

Для быстрого набора веса недоношенным ребенком и последующего нормального развития мало правильно выбрать питание. Требуется его грамотно использовать.

1. Готовить сухую смесь следует строго по инструкции и непосредственно перед использованием. Жидкую - подогреть на водяной бане или в специальной электрогрелке.
2. Для разведения сухой смеси требуется использовать кипяченую или специализированную детскую воду.
3. Запрещается давать недоношенному ребенку смесь для обычных детей. Такой продукт может оказать негативное воздействие на организм (отравление, аллергию, расстройство пищеварения). Смеси для искусственного вскармливания иногда содержат белок сои. Он не усваивается организмом недоношенного ребенка.

Посуда должна быть помыта и простерилизована. При использовании шприцов рекомендуется предпочтение отдавать одноразовым.

Как кормить малютку

Часто питание назначается крохе с самого рождения. Первую порцию искусственного питания он получает в родильном доме. После выписки следует использовать ту же марку. Иногда ослабленного малютку сразу после рождения кормят через зонд. Дома следует использовать одноразовый шприц. После восстановления сосательного рефлекса рекомендуется использовать бутылочку.

В первый раз следует дать ребенку не более 10 мл продукта. Затем нужно посмотреть на реакцию крошки. При негативных эффектах стоит поставить в известность педиатра.

Не рекомендуется допаивать новорожденных детей. Смеси для маловесных и недоношенных крох дают им достаточно жидкости. Излишки воды перегрузят почки. После достижения требуемого веса малыша следует перевести на питание для обычных детей. Эти продукты помечаются “1”. Ими кормят до 6 месяцев.

Прикорм начинают вводить с 5 месяцев. Сначала дают безмолочные каши.

Как долго следует кормить малютку смесями для недоношенных детей

Особое питание требуется для малышей до достижения веса 3-3,5 кг. Перевод на смеси для обычных детей осуществляется постепенно. Срок перехода составляет месяц. Важно при этом контролировать общее количество белка в комплексном питании. Превышение перегрузит организм младенца.

В некоторых случаях (сильная недоношенность, малый набор веса) педиатр принимает решение продолжить вскармливание специальными смесями до 6-9 месяцев. Количество приемов: 1-2 в сутки.

Недостатки смесей для набора веса грудничка

Специальные составы имеют высокую питательность и обширный набор элементов. Это создает нагрузку на организм. Проявляется высокая осмоляльность. В первую очередь страдают почки. Поэтому после достижения веса 3-3,5 кг потребление специальных продуктов снижается.

Особенности вскармливания недоношенных детей связаны с одной стороны с незрелостью желудочно-кишечного тракта и низкой ферментативной активностью, а с другой стороны с повышенной потребностью в питательных веществах, витаминах и микроэлементах, ведь малышу нужны силы, чтобы расти и крепнуть. Способность зависит от степени его доношенности.

Глубоко недоношенные детки с массой до 1500 грамм и, родившиеся на 29- не могут самостоятельно сосать и глотать, потому их кормление происходит через зонд . Сосать грудь или бутылочку эти малыши обычно начинают к концу первого месяца жизни. Дети с массой 1500-2000 грамм (II степень недоношенности – 32-34 недели) могут самостоятельно получать питание из бутылочки или сосать грудь. Но часто у таких малышей не хватает сил сосать грудь, и их поначалу кормят из бутылочки сцеженным молоком или смесью, а затем постепенно стараются перевести исключительно на грудное вскармливание. Малыши с I степенью недоношенности, родившиеся на 35- с массой 2000-2500 грамм, вполне могут сосать грудь и хорошо развиваться.

Так как снижена кислотность желудочного сока , замедленная перильстатика кишечника, дисбиоз, то в этот период их нужно кормить исключительно либо грудным молоком, либо специальными адаптированными смесями для недоношенных младенцев , обычно они имеют в своем названии слово Pre. Исследования грудного молока мам недоношенных детей показали, что в зависимости от степени недошенности их молоко меняло состав. В этом молоке повышено содержание белков, так необходимых для усиленного роста младенца, как строительный материал, повышено содержание незаменимых аминокислот, более высокая степень содержания жиров, на расщепление которых не требуется дополнительных энергетических затрат. К тому же молоко матери содержит пребиотические вещества, способствующие росту полезной микрофлоры кишечника, антитела к различным инфекциям, которым особенно подвержены недоношенные дети, ферменты, улучшающие усвоение молока. Энергетическая ценность «недоношенного» молока выше, чем «доношенного». Потому женщина должна предпринять все усилия для сохранения молока и налаживания в конце концов полноценного грудного вскармливания.

Хотя при всем желании кормить у многих женщин, у которых произошли преждевременные роды, наблюдается гипогалактия, то есть нехватка или отсутствие грудного молока. Поэтому с первых дней мама должна сцеживать молоко и стараться давать сосать грудь ребенку . Из-за своей слабости малыши часто тяжело сосут грудь. Если вы видите, что малыш устал, у него проступила синева вокруг рта, то прекратите кормление и докормите сцеженным молочком из бутылочки. Обычно ко 2 — 4-й неделе дети крепнут и уже способны переходить на чистое грудное вскармливание. Чтобы не потерять молоко, обязательно сцеживайтесь каждые 3 часа, в том числе и ночью, и после каждого кормления.

Для предупреждения аспирации первое кормление недоношенного ребенка проводят через 3-6 часов после родов стерильной водой . В дальнейшем ребенок начинает получать 5% раствор глюкозы и уже с 5-6 кормления (недоношенные дети I-II степени недоношенности) его переводят на грудное молоко и специальную молочную смесь. Малышей с глубокой степенью недоношенности на грудное молоко переводят только 18-36 часов. Детей кормят каждые 3 часа, при более частых кормлениях (каждые 2 часа) тщательно просчитывается объем получаемого питания, дабы не перегрузить незрелый желудочно-кишечный тракт младенца. При глубокой степени недоношенности (IV степень), больные дети получают непрерывное питание через зонд, как капельницу. Если малыш срыгивает или по другим причинам не может получать питание через рот, то питательные растворы вводятся ему внутривенно – парентеральное питание.

Если кроха не может получать по каким-либо причинам грудное молоко, то его вскармливают специальной смесью , которая не меняется до достижения им веса 4-5 кг. Эта смесь имеет сбалансированный для недоношенных детей состав белков, жиров и углеводов, содержит повышенное количество таурина для развития мозга, кальция и фосфора, необходимых для минерализации скелета и костей ребенка, витаминов и других микроэлементов, пребиотиков и пробиотиков для предупреждения развития дисбактериоза кишечника.

Расчет количества смеси или грудного молока осуществляют исходя из калорийной потребности маленького организма . В первый день ребенок получает 5 мл смеси (питательного раствора) в одно кормление, количество увеличивается до 15-20 мл к 3-му дню жизни. Далее рацион рассчитывается, исходя из суточной нормы для недоношенных детей 130-140 ккал на 1 кг веса (для доношенных детей эта цифра составляет 115 ккал). Калорийность грудного молока составляет 70 ккал на 100 мл, а смеси – 80 ккал на 100 мл.

Недоношенные дети особенно склонны к рахиту, анемии . Потому даже если малыш находится на грудном вскармливании, ему уже с первого месяца (со 2-3 недели) требуется дополнительный прием витамина Д в виде специальных капель. Также у этих малышей очень скудные запасы железа в организме, который обычно истощаются уже к 1-му месяцу. В грудном же молоке железа для детей недостаточно, несмотря на то, что оно очень хорошо из него усваивается, потому врач, оценив состояние младенца, может принять решение о дополнительном приеме железосодержащих препаратов.

Первый прикорм недоношенным детям обычно вводят раньше в 4-4,5 месяца . Для предупреждения развития анемии и рахита недоношенным малышам раньше, чем доношенным вводятся фруктовые и овощные соки, пюре, мясо, желток. Прикорм в виде каши также важен для недоношенного ребенка, так как помогает ему быстро набрать необходимый по возрасту вес. Контроль за эффективностью вскармливания недоношенного малыша и за состоянием его здоровья должен проводить только врач, он же будет в зависимости от ребенка изменять или дополнять схему питания.

Сейчас каждая мама в уходе за новорожденным использует подгузники. Одними из хороших, проверенных подгузников являются Libero. Малышу в них будет сухо и комфортно. Libero купить можно не выходя из дома, зайдя на сайт Мерси.ру.

Дети, родившиеся раньше срока или с недостаточным весом, требуют особого ухода и питания. Такие малыши отличаются малой подвижностью и вялостью, медленным набором массы тела и пониженным тонусом мышц. Кроме того, у деток наблюдается тонкий кожный покров и красноватая морщинистая кожа, некоторая задержка в развитии.

Недоношенность – преждевременные роды ранее 37-38 недели, при этом вес малыша составляет не более 2,5 килограмм. После рождения недоношенного малыша не прикладывают сразу к груди, а осматривают и кладут в кювез с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальных условий для жизни ребенка. Если состояние ребенка постепенно стабилизируется, малыша прикладывают к груди.

Ранние малыши могут отставать в физическом и умственном развитии на 1,5-4 месяца от детей, которые родились в срок. Однако при правильном уходе и питании к году кроха уже догоняет сверстников. В этой статье мы рассмотрим основные особенности кормления недоношенного или маловесного новорождённого ребенка. И узнаем, какая смесь лучше подходит для таких младенцев.

Особенности питания недоношенных детей

В первые дни жизни сосательный и глотательный рефлекс, а также система пищеварения у недоношенных и маловесных детей развиты очень слабо. Это осложняет кормление малыша. Он достаточно вялый и может отказываться кушать, большую часть времени кроха спит. Кроме того, в некоторых случаях приходится кормить ребенка через зонд.

Как кормить недоношенного ребенка

Не допаивайте малыша на искусственном вскармливании, так как современные смеси дают необходимое количество жидкости ребенку! Отметим, что специальный состав питания для недоношенных детей перегружает почки, поэтому педиатры не рекомендуют кормить малышей данными смесями после достижения веса в три килограмма.

Когда малыш окрепнет и достигнет нормального веса в 3-3,5 кг, можно переходить на классические адаптированные смеси для новорожденных и детей до полугода. Такой продукт имеет пометку “1”. Подробнее, какую смесь выбрать ребенку и обзор всех марок, вы найдете по ссылке .

После пяти месяцев для недоношенных детей вводят прикорм. Причем начинают с безмолочных каш, а не с овощного пюре, как при прикорме грудничков с обычным весом. Затем постепенно вводят остальные продукты.

Среди общего числа новорожденных детей недоношенными оказываются около 5-10%. Для этих малышей подбирается специальное питание. Компании, специализирующиеся на продаже детского питания, производят специальные смеси, способные поддержать организм недоношенного младенца. В статье описаны виды смесей для недоношенных детей, а также подробно разобраны преимущества и недостатки каждого продукта.

Организм недоношенного младенца нуждается в усиленном питании, которое обеспечивается специализированными смесями

Особенности состава

Смеси, употребляемые недоношенными и маловесными детьми, имеют несколько кардинальных отличий от остальных смесей - это объясняется ранним появлением малыша на свет. За время нахождения в утробе он не успел получить те микроэлементы и калории, которые в полном объеме усваиваются детьми, родившимися в срок.

Каждая смесь для недоношенного ребенка содержит:

1. Много белка. Необходимый для построения клеток материал помогает новорожденному окрепнуть, набрать достаточное количество мышечной массы и жировой клетчатки.
2. Казеин – быстро усваивается организмом малыша. Этот сывороточный белок легкий и питательный.
3. Мальтодекстрин с лактозой - данные углеводы легко усваиваются, стимулируют развитие мозговых структур, питают ребенка необходимой в это время энергией.
4. Микроэлементы и витамины. В смеси находятся витамины A, B, E, K. Состав питательного раствора содержит марганец, железо, медь и йод. Развитие костной системы обусловлено наличием в смеси фосфора и не менее важного для формирования скелета кальция.
5. Пробиотики. Они представляют собой полезные для ЖКТ малыша микроорганизмы. Благодаря этому пищеварительный тракт работает без перебоев, получая новую облагороженную микрофлору.
6. Полиненасыщенные кислоты. Они важны для зрительной системы и укрепления иммунитета.

Специализированная молочная смесь обладает повышенным содержанием энергетически насыщенных компонентов. Это способствует стремительному увеличению массы тела малыша. Смеси для недоношенных детей по нормам ГОСТ должны содержать не только известные всем белки, жиры и углеводы, но также Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты, стимулирующие развитие мозга и зрительной системы.

Наряду с этими элементами в смесь добавляются нуклеотиды, восстанавливающие иммунитет. С недавних пор все чаще появляются заявления, утверждающие, что содержание пальмового масла в некоторых смесях может стать причиной запора у ребенка, поэтому состав детского питания должен тщательно изучаться.

Жирные кислоты Омега-3 и Омега-6 особенно необходимы для активного развития мозговой деятельности и зрения у недоношенных деток

Смеси для недоношенного ребенка: какие лучше?

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Широкий выбор питательных растворов для малышей с маленьким весом на современном рынке детского питания заставляет каждого родителя задуматься о покупке конкретного товара. Любой производитель стремится выставить свою продукцию в лучшем свете, приводя достаточно веские и обоснованные аргументы. Тем не менее, качественную смесь нужно выбирать не по цене, а по составу. К тому же, одному ребенку больше подойдет одна смесь, а другому – совершенно другая. Чтобы узнать точно, что выбирать, познакомимся с известными марками смесей, содержащих разные элементы и способных благотворно влиять на детский организм.

Список смесей, используемых для кормления недоношенных и маловесных детей:

Название смеси/фирма-изготовитель	Состав	Плюсы/минусы
Фрисо пре (см. также: )	Состав смеси идеально сбалансирован для кормления детей с небольшим весом. В ее составе есть белки, в том числе и казеин, жиры, углеводы, аминокислоты, а также полезные элементы каротин и таурин. Все эти элементы способствуют ускоренному набору веса малыша.	Смесь адаптирована под состав грудного молока, что позволяет ей быстро усваиваться пищеварительной системой ребенка. К недостаткам относится высокая цена.
NAN Пре	Нан содержит самый большое процент сывороточного белка – около 70% (рекомендуем прочитать: ). Среди остальных смесей такой показатель является наивысшим.	Преимущества Нан: ребенок быстро набирает в весе, ему нравится вкус смеси Недостатки: в составе имеется пальмовое масло, несбалансированы цинк и медь, приличная стоимость.
Нутрилон Пре	В составе имеется много нуклеотидов, а также таких важных элементов, как железо и кальций. Кроме того, в состав включен витамин E.	Преимущества: После этой смеси дети срыгивают намного реже, она не вызывает аллергических реакций, способствует стремительному набору массы. Недостатки: Соотношение цинка и меди превышает нормальные показатели.
Нутрилак Пре	Состав отличается наличием фолиевой кислоты и легкоусвояемых жиров. Белок в хорошем соотношении, имеется витамин E, предотвращающий развитие анемии.	Преимущества: отлично подходит для недоношенных детей, усвоение проходит очень легко. Недостатки: в составе имеется пальмовое масло, смесь не содержит некоторых минералов и витаминов. минимальное содержание фосфора, железа и кальция.
Хумана 0	Адаптирована для детей небольшого веса, имеет в составе элементы для ускорения набора массы.	Преимущества: из углеводов имеет в составе лишь лактозу. Кристаллический сахар отсутствует. После приема не наблюдается колик, аллергических реакций и срыгиваний. Недостатки: цена достаточно высокая.
Алпрем (Alprem)	Железо и легкоусвояемые жиры – одни из основных компонентов.	Смесь хорошо переносится детьми Недостатки: незначительное содержание фосфора и кальция. Продукт низкокалорийный. При норме для недоношенных детей 80 кКал смесь содержит только 70.
Беллакт	Особенность состава заключается в содержании нуклеотидов женского молока, а также некоторых витаминов, позволяющих организму ребенка быстро восстанавливаться.	Способствует профилактике заболеваний органов дыхания, усваивается очень легко. Минусом является чрезмерное содержание мальтодекстрина.
Надея	Отвечает всем требованиям и стандартам	Стоит недорого, подходит для малышей более 2 кг. Из минусов – небольшое содержание белка, а также недостаточное количество таурина, низкая калорийность.
Сэмпер Лемолак	В составе находится недостаточное количество белка. Имеет сертификат соответствия стандартам ГОСТ. Может использоваться для маловесных доношенных детей.	Хорошо переносится детьми с частыми коликами, спазмами и срыгиваниями. Недостатки: наличие пальмового масла и рисового крахмала, который подойдет не каждому ребенку.
Enfamil Prematura	Состав отличается достаточным содержанием основных элементов, наличием витамина E. Создан специально для употребления детьми с небольшой массой тела.	К плюсам относится гипоаллергенность смеси, отсутствие пальмового масла, отличная переносимость, неспособность вызывать колики.
Хипп пре	Отличается содержанием пробиотиков и полезных бактерий. В состав включена лактоза.	Преимущества: отсутствие содержания кристаллического сахара, хорошая переносимость детьми, схожесть по составу с грудным молоком. К недостаткам относится низкокалорийность – всего 65 кКал, высокая стоимость.

Какое количество смеси требуется ребенку?

Любому недоношенному ребенку необходимо в короткие сроки набирать массу и постоянно укреплять кости. Смеси для недоношенных и маловесных детей выполняют именно эти задачи. Рацион малыша составляет педиатр. Сколько смеси нужно давать ребенку, зависит от его показателей веса. Ежедневно необходимо давать питательный раствор в количестве до 1/5 от его массы: к примеру, при весе ребенка 2,4 кг ему потребуется каждый день давать 480 г смеси.

На каждой упаковке написаны нормы употребления. Увеличение дозы может негативно сказаться на здоровье малыша, ведь смесь гораздо питательнее грудного молока.

Разработана наиболее оптимальная схема кормления малыша:

1. Во время первой недели ему следует давать 60 мл 8 раз в сутки;
2. На протяжении второй недели доза увеличивается до 90 мл при режиме кормления не более 7 раз;
3. 3-4 недели – кормление производится 6-7 раз в сутки по 120 мл;
4. С конца первого месяца до конца второго ребенку нужно давать по 150 мл 5 раз в сутки;
5. С 3 по 4 месяцы ребенку дается 180 мл по 6 раз в день;
6. С 4 месяцев до полугода малышу рекомендуется давать 200 мл 4-5 раз в сутки;
7. С полугода ребенок получает от 240 мл 4-5 раз в день.

Известный врач Комаровский считает, что перекармливание крохи способствует раннему ожирению.

Сегодня многим молодым мамам советуют кормить малыша, как только он попросит. Если кроха недоношенный, этой схемы придерживаться нельзя - от слабости он не может просигнализировать о голоде.

Обычно время между кормлениями не превышает 3 часов. То же самое относится к ночным кормлениям. Если же малыш совсем слабый, интервалы между кормлениями придется сократить, однако перекармливания допускать не стоит.