Внутриутробные патологии. ВУИ при беременности: признаки и лечение инфекций

ВУИ - одна из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ВУИ варьирует в больших пределах и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока гестации и др. В настоящее время частота различных проявлений ВУИ составляет 10-53% (рис. 102).

Рис. 102. Различные проявления ВУИ

Различают два понятия: собственно ВУИ и внутриутробное инфицирование.

ВУИ - это заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и которое имеет разнообразные клинические проявления в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, даже сепсиса. Инфицирование же не имеет клинических проявлений у плода и выражается лишь в проникновении в его организм возбудите-

ля. Заболевание у плода не возникает в результате мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе мать-плод. В обоих случаях заражение происходит в антенатальном периоде или в родах.

этиология внутриутробных инфекций

Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, малоили даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Данный феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики - идеальная среда для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Для обозначения группы ВУИ была предложена аббревиатура TORCH (по первым буквам названий инфекций, однако слово «torch» несет в себе больший смысл - с английского языка оно переводится как «факел», что подчеркивает опасность и тяжелые последствия ВУИ).

Аббревиатура TORCH расшифровывается следующим образом. Toxoplasmosis - токсоплазмоз.

Others - другие инфекции (абсолютно доказано: ВУИ вызывают возбудители сифилиса, хламидиоза, энтеровирусных инфекций, гепатитов А и В, гонококковой инфекции, листериоза; вероятными виновниками ВУИ считаются возбудители кори и эпидемического паротита; гипотетическими - возбудители гриппа А, лимфоцитарного хориоменингита, вирус папилломы человека).

Rubeola - краснуха.

Cytomegalia - цитомегаловирусная инфекция. Herpes - герпесвирусная инфекция.

Перечисленные инфекции наиболее широко распространены среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин.

Токсоплазмоз отмечается у 5-7% беременных, при этом в 30% случаев возможно заражение плода (энцефалит и его последствия, хориоретинит, генерализованный процесс, сопровождающийся гепатоспленомегалией, желтухой и поражением сердечно-сосудистой системы).

Заражение плода сифилисом происходит на 6-7 мес беременности, спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту. В результате наступает выкидыш мацерированным плодом или рождение мертвого ребенка с признаками висцерального сифилиса (поражение печени, интерстициальная пневмония, остеомиелит, остеохондрит).

Во время беременности хламидии выявляют в 12,3% случаев, около 50% детей, рожденных от матерей с хроническим эндоцервицитом, имеют признаки хламидийной инфекции.

Достаточно распространены энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей ВУИ наибольший интерес представляют вирусы ЕСНО и Коксаки. Энтеровирусы передаются беременным при прямом контакте с больными, у которых отмечаются поражения верхних дыхательных путей, легких или проявления кишечной инфекции. В эксперименте доказана этиологическая роль вирусов Коксаки группы А (серотипы 3, 6, 7, 13) и группы В (серотипы 3,4), а также вирусов ЕСНО (серотипы 9 и 11).

До 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного составляет 10%.

Перинатальное инфицирование листериозом происходит трансплацентарно, реже восходящим путем и через амниотическую жидкость при листериозном пиелите, эндоцервиците или гриппоподобном заболевании; ребенок обычно рождается с генерализованной формой инфекции (гранулематозный сепсис).

Корь относится к числу наиболее распространенных инфекций и встречается в 0,4-0,6 случая на 10 тыс. беременностей.

Вирус краснухи способен проникать через плацентарный барьер. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности и составляет 80% в первые 12 нед, 54% - в 13-14 нед и не более 25% - к концу II триместра.

Цитомегаловирус - частая причина ВУИ (внутриутробное инфицирование - в 10% случаев). Риск инфицирования плода при рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременной невелик ввиду того, что плод защищен циркулирующими в крови матери антителами. Следовательно, группу риска врожденной цитомегалии составляют дети серонегативных матерей с сероконверсией, произошедшей во время данной беременности.

Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7% беременных. Герпетическая инфекция характеризуется пожизненным носительством вируса.

Особая актуальность герпетической инфекции связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде через молоко матери.

ОРВИ, перенесенная во второй половине беременности, представляет собой фактор риска развития ВУИ вследствие трансплацентарной передачи вируса плоду. Респираторные вирусы, вызывающие перинатальные повреждения в 11% случаев, могут сохраняться и размножаться в плаценте, головном мозге плода и особенно в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга.

патогенез внутриутробных инфекций

Патогенез ВУИ разнообразен и зависит от многих факторов, прежде всего от течения инфекционного процесса у матери (острое, латентное, стадия ремиссии или обострения, носительство). При инфекционном заболевании у матери во время беременности на эмбрион и плод воздействуют не только возбудители, но и токсичные продукты, образующиеся при нарушении метаболизма у матери, при распаде инфекционного агента, и, кроме того, гипертермия и гипоксия, имеющие место при остром процессе.

Важную роль в патогенезе играет срок гестации. В предимплантационный период (первые шесть дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота гибнет или полностью регенерирует. В период эмбрио- и плацентогенеза (с 7-го дня до 8-й нед) возможны ги-

бель эмбриона, развитие уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 нед) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие уродств (так называемые псевдоуродства), а также склеротических изменений в органах и тканях.

ВУИ приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит - к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода мозга. После 28-й недели гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями.

Исход внутриутробной инфекции может быть различным: недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушения адаптации новорожденного; клинические проявления ВУИ могут отмечаться в первые дни жизни (в первые четыре дня, а при некоторых видах специфической инфекции - после 7-го дня и далее).

Локализация инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от пути проникновения возбудителя. Классическими считаются четыре пути внутриутробного инфицирования: восходящий путь - через родовые пути (бактериальная и урогенитальная инфекция); трансплацентарный (гематогенный) путь (бактериальные очаги воспаления; вирусные инфекции; листериоз; сифилис; токсоплазмоз); нисходящий путь (при воспалительных процессах в органах брюшной полости); смешанный путь.

Бактериальная ВУИ развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей, причем сначала возникает хориоамнионит, инфицируются околоплодные воды, а плод поражается вследствие заглатывания околоплодных вод или попадания их в дыхательные пути. Возможно инфицирование при прохождении плода через родовой канал, что характерно для бактериальной и урогенитальной инфекции. При гематогенном инфицировании плода должен быть гнойно-воспалительный очаг в организме матери. Возбудитель поражает плодовую часть плаценты, нарушая плацентарный барьер, проникает

в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода - внутриутробный сепсис. Для всех истинных врожденных вирусных инфекций характерен трансплацентарный путь инфицирования, в том числе для таких специфических, как листериоз, сифилис, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция. Трансдецидуальный (трансмуральный), нисходящий и смешанный пути инфицирования наблюдаются значительно реже, патогенез поражения плода при этом не отличается от такового при гематогенном и восходящем инфицировании.

клиническая картина

Клинические проявления ВУИ носят в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, пути инфицирования.

Отмечено, что чем меньше срок гестации при инфицировании, тем тяжелее течение и хуже прогноз ВУИ. Наиболее выраженные повреждения печени и головного мозга, носящие диссеминированный характер, вызывают возбудители, проникающие к плоду трансплацентарно. Клинически это проявляется самопроизвольным абортом, гибелью плодного яйца, преждевременными родами, задержкой развития плода, аномалиями его развития и рождением больного ребенка. Подобные поражения характерны для: кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегалии, эпидемического паротита, гриппа, парагриппа, простого герпеса II типа, Коксаки, парвовируса В19 (в ранние сроки беременности), а также ВИЧ-инфекции и некоторых бактериальных инфекций (листериоз, стрептококковая инфекция).

При инфицировании в I триместре беременности у плода могут развиться микро- и гидроцефалия, внутричерепной кальциноз, пороки развития сердца и конечностей, во II и III триместрах - хориоретинит, гепатоспленомегалия и желтуха, пневмония, гипотрофия.

Восходящий путь инфицирования характерен для условно-патогенных микроорганизмов, гарднерелл, простейших, грибов, хламидий, микоплазм и др. Возбудители размножаются и накапливаются в околоплодных водах, что клинически проявляется синдромом «инфицированности» или «инфекции околоплодных вод». Во время беременности при такой инфекции отмечаются многоводие, гипотрофия и

гипоксия плода, отечный синдром, увеличение у плода печени и селезенки, гипербилирубинемия; возможно невынашивание беременности, преждевременные роды.

В то же время не исключается асимптомная колонизация околоплодных вод различными микроорганизмами. Бессимптомный хориоамнионит следует предполагать, если при угрожающих преждевременных родах лечение токолитиками безуспешно.

К неспецифическим клиническим проявлениям ВУИ у новорожденных можно отнести респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, отечный синдром, ДВС-синдром, а также симптомокомплекс, требующий тщательной дифференциальной диагностики с проявлениями повреждений ЦНС гипоксически-травматического генеза (общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела и медленное ее восстановление, нарушения дыхания, приступы цианоза).

У части новорожденных проявления ВУИ носят иной, специфический характер: везикулопустулез при рождении, конъюнктивит, отит, внутриутробная пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит, гастроинтестинальный синдром.

Следует отметить возможность развития ВУИ у детей в отдаленном периоде развития, связанную с персистенцией вируса (хламидийный конъюнктивит, прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции).

Особенности клинических проявлений отдельных заболеваний у беременных

Грипп. При заболевании гриппом в I триместре выкидыши отмечаются в 25-50% случаев. Однако частота пороков развития плода не увеличена.

Краснуха. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших краснухой во время беременности. Инфицирование плода в первые 12 нед эмбриогенеза приводит к развитию наследственного синдрома краснухи (катаракта, микрофтальмия, нарушение функции органов слуха, микро- и гидроцефалия и пороки сердца). При заболевании в I триместре беременности риск выкидышей и врожденных аномалий разви-

тия достаточно высок, поэтому беременность следует прервать. При инфицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слуха. После 16 нед гестации риск инфицирования уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, иммунодефицитом, дисплазией зубов. Параллельно поражается плацента (воспаление ворсин и васкулит), что нарушает питание плода. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери (табл. 24).

Корь. Увеличен риск прерывания беременности (так же как при гриппе), но аномалий развития плода не отмечается.

Полиомиелит. При беременности увеличены риск заболевания и его тяжесть. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Аномалий развития плода этот вирус не вызывает.

Паротит. Характерны низкая заболеваемость и смертность. Протекает в легкой форме. Риск аномалий развития отсутствует.

Гепатит А (РНК-вирус). Орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает в легкой форме.

Гепатит В (ДНК-вирус). Пути заражения - парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15% населения являются хроническими носителями вируса гепатита В. Беременная заражает плод в процессе родов (использование головки плода для мониторного контроля в родах не рекомендуется).

Парвовирус. ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери характеризуется наличием сыпи, артралгии, артрозов, транзиторной апластической анемии. У 50% женщин имеются антитела против парвовируса. Если у беременной нет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается в срок до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус имеет тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов. Клинические проявления ВУИ зависят от срока гестации: ранний срок беременности - спонтанный аборт, поздний - неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода; развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30% случаев. В 70-80% случаев серологически подтвержденной инфекции у матери повреждающего действия на плод не отмечается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Специфической терапии нет.

Герпес. Наибольшую роль в патологии беременности и внутриутробной инфекции для плода играют вирусы семейства Herpesviridae.

Вирусы герпеса передаются различными путями, но наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. Первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического наиболее опасны для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1% новорожденных детей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий) риск инфицирования плода в родах достигает 40%. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи возбудителя.

Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Часто отмечается самопроизвольное прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах чревато развитием у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути инфицирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, родственников или медицинского персонала.

Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, в сроки от 20 до 32 нед - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления, встречающиеся достаточно редко), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микроили гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений заболевания у новорожденного при инфицировании вирусом простого герпеса (менингоэнцефалит, сепсис); смерть наступает в 50% случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития). Неонатальный герпес встречается с частотой 20-40 случаев на 100 тыс. новорожденных.

Цитомегаловирусная инфекция. Возможны такие акушерские осложнения, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель и аномалии развития плода, многоводие, неразвивающаяся беременность. Вероятность инфицирования при латентном течении инфекции практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5-7% и при первичной инфекции превышает 40%. Классическими проявлениями цитомегаловирусной болезни являются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головного мозга (микроцефалия, интракраниальная кальцификация), энцефалит, хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста. Летальность при врожденной цитомегалии составляет 20-30%.

Коксаки-вирусная инфекция. В I триместре беременности эта инфекция встречается редко, приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, ЦНС. При инфицировании в поздние сроки беременности у новорожденного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорожденных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ-инфекция. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости. Имеется три пути преодоления вирусом плацентарного барьера: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия с Т4-рецепторами лимфоцитов плода; 2) первичное инфицирование плаценты, вторичное - плода; носителями вируса яв-

ляются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна диаплацентарная передача; 3) переход вируса во время родов из пораженных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцию приобретают 20-30 % новорожденных от инфицированных матерей. У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантемы.

Бактериальная инфекция. Развитию внутриутробной бактериальной инфекции способствует наличие фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболевания легких и др.) Возбудители могут проникать к плоду через плаценту. Восходящая инфекция чаще имеет место при нарушении целости плодного пузыря во время беременности или в родах. Помимо этого, восходящему инфицированию способствуют кольпиты, цервициты, инвазивные методы оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмикоцервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности. При генерализованном микробном обсеменении околоплодных вод хориоамнионит проявляется повышением температуры, ознобом, тахикардией, гноевидными выделениями из половых путей и другими симптомами. У плода диагностируется начавшаяся гипоксия.

Среди ВУИ бактериальной природы превалируют ЗППП. К наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций относится Chlamydia trachomatis. Хламидии поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Больше чем у половины инфицированных женщин клинических проявлений нет.

Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются конъюнктивит, возникающий в нетипичные для ВУИ сроки - через 1-2 нед, а иногда и через 5 нед после рождения, и интерстициальная пневмония, развивающаяся в течение 2-4 мес с момента рождения. Такие отдаленные сроки проявления инфицирования свидетельствуют о преимущественном пути заражения плода хламидиями при непосредственном контакте с родовыми путями матери, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.

Микоплазменная инфекция. Микоплазмоз при беременности развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Урогенитальный микоплазмоз может привести к ВУИ, являющейся

причиной невынашивания, мертворождения; у недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции.

Врожденный сифилис. Заболевание полисистемное, имеет различные формы. Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня - 3 нед после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания.

Гриппоподобный синдром:

Менингеальные симптомы;

Слезотечение (воспаление радужной оболочки);

Отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;

Ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);

Генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псведопаралич Парро, на рентгенограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выявляется периостит, в частности, большеберцовых костей (саблевидные голени).

Увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные).

Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия).

Высыпания:

Пятнисто-папулезные;

Слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Листериоз. У беременных листериоз может протекать в виде гриппоподобного заболевания, в субклинической форме со стертой симптоматикой. Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворождения или уродства плода, несовместимые с жизнью. У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии с метастатическим гнойным менингитом; у новорожденных наиболее часты сепсис и пневмония. Летальность новорожденных при листериозе достигает 60-80%.

Токсоплазмоз. Заболевание чаще возникает при близком контакте с животными. Женщины заражаются либо спородонтами из почвы (по-

павшими туда с фекалиями животных, например кошки), с рук, мебели, пола, либо цистозоидами из цист токсоплазм, содержащимися в тканях промежуточных хозяев (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса). Клиническая картина характеризуется полиморфизмом (наличие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.). При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия плода.

Кандидоз. Нередко во время беременности развивается урогенитальный кандидоз. Это состояние, как и бактериальный вагиноз, является фоном для присоединения другой бактериальной и/или вирусной инфекции.

диагностика

Достоверных методов диагностики ВУИ плода не существует. Можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода и плодного яйца.

У новорожденного инфекция проявляется либо с момента рождения, либо в течение 3-4 дней (за исключением хламидиоза и ряда других инфекций, которые могут проявляться позже). Диагностические признаки ее зависят от локализации или степени генерализации процесса.

В диагностике ВУИ основными являются бактериологические и иммунологические методы. К ним относятся обнаружение в посевах этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5х10 2 КОЕ/мл, и ПЦР, осуществляемая для идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя.

Посевы и соскобы (для выявления внутриклеточно расположенных возбудителей) у беременных берутся из влагалища и канала шейки матки. У беременных группы высокого риска развития ВУИ прибегают к инвазивным методам получения материала для бактериологического изучения (аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза). Бактериологические исследования должны сочетаться с идентификацией антигена в крови серологическими методами определения IgM и IgG, которые специфичны для того

или иного возбудителя. Исследования целесообразно повторять не реже 1 раза в 2 мес.

В настоящее время большое значение придается УЗИ, с помощью которого можно определить косвенные признаки ВУИ плода.

Косвенные УЗИ-признаки ВУИ

Симптом задержки роста плода.

Аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие).

Признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты. Нарушение ее структуры (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины).

Неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов.

Раннее появление дольчатости плаценты.

Расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.

Микро- и гидроцефалия.

Расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени.

Асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.

К скрининговым тестам у новорожденных группы высокого риска развития ВУИ можно отнести исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного. В отдельных случаях рекомендуется исследование культуры крови новорожденного, причем наиболее целесообразен забор капиллярной, а не пуповинной крови. Производится определение активности щелочной фосфатазы, подсчет числа тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150х10 9 /л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов и радиоизотопное определение В-лактамазы (для выявления инфицирования В-лактамазопродуцирующими микроорганизмами). Большое значение имеет гистологическое исследование последа, хотя воспалительные изменения не всегда соответствуют заболеванию ребенка. В диагностике вирусных инфекций может быть полезно исследование фиксированной формалином ткани плаценты методом ПЦР. При проведении серологического обследования у новорожденного ребенка (IgG, IgM) следует помнить о следующих принципах:

Обследование новорожденного должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;

Результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре, равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и является косвенным признаком инфекции;

Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных не исключает возможность внутриутробной или интранатальной инфекции.

Сравнительный анализ основных методов обнаружения возбудителей ВУИ отражен в табл. 25.

профилактика и лечение

Важное значение в профилактике ВУИ отводится выделению групп риска. Многочисленные факторы риска могут быть разделены на следующие три группы.

Хронические инфекционные заболевания: хронические инфекции органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит; урогенитальные инфекции (пиелонефриты, кольпиты, ЗППП); дисбактериоз кишечника, бактериальный вагиноз.

Осложнения беременности: анемия, гестозы, невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, обострение хронических заболеваний и ОРВИ во второй половине беременности.

Осложнения родов: ОРВИ в родах, дородовое излитие вод; слабость родовой деятельности; затяжное течение родов; многократные влагалищные исследования; родоразрешающие операции и пособия; длительный безводный промежуток.

Продолжение табл. 25

Существуют общие принципы профилактики и лечения при ВУИ.

1. Этиотропная противомикробная (противовирусная) терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.

2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 нед беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).

3. Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены, виферон.

4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки), флорадофилус (1 капсула 2 раза) энтерально 10-14 дней; в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально.

5. Предгравидарная подготовка.

6. Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.

Ряд профилактических мероприятий в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе в РФ, давно стали узаконенными государством (реакция Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, HCV-антител и антител к ВИЧ). Дети должны быть вакцинированы против гепатита В непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 мес жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания. При гепатите А специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин 0,25 мл на 1 кг массы тела.

Женщин, ранее не болевших краснухой, не получавших прививки против краснухи и, следовательно, не имеющих антител к вирусу краснухи, рекомендуется вакцинировать до предполагаемой беременности. Вакцинация должна быть выполнена за 3 мес до наступления беременности. Беременная женщина, особенно относящаяся к группе риска, должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. В случае заболевания краснухой в первые 16 нед беременности показано ее прерывание.

Если инфицирование произошло на более поздних сроках, тактика индивидуальная, целесообразно провести исследование IgM пуповинной крови (кордоцентез), вирусологическое или ПЦР-исследование ам-

ниотической жидкости или биоптата хориона (амниоцентез). При подтвержденном заражении плода прерывание беременности желательно.

Для женщин, отказавшихся прервать беременность на сроке >16 нед, мерой профилактики инфекции у плода может быть введение специфического IgG.

Введение гамма-глобулина больным краснухой в период гестации незначительно снижает частоту аномалий развития плода. Вакцинация беременных не проводится.

При заболевании беременной ветряной оспой за 5-7 дней до родов или в первые 3-4 дня после родов показано немедленное введение новорожденному иммуноглобулина Zoster или иммуноглобулина Varicella-Zoster. При развитии заболевания у новорожденного (несмотря на проведение профилактических мероприятий) рекомендуется лечение ацикловиром в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день. Лечение заболевших беременных ацикловиром проводится только при тяжелом течении заболевания.

При паротите и кори вакцинация беременных не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. Против гриппа имеется инактивированная вакцина типов А и В. При вакцинации риск для плода отсутствует. Прививать беременных женщин рекомендуется по строгим эпидемиологическим показаниям во II и III триместрах.

Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии нет, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин.

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, акушерская тактика будут зависеть от типа заболевания, его формы (типичная, атипичная, бессимптомная, длительность течения), а также от наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек и пр.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же патология возникает в более поздние сроки или же женщина была инфицирована до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол.

Базисным противовирусным препаратом является ацикловир (зовиракс). Несмотря на недоказанность его тератогенного и эмбриотокси-

ческого эффектов, назначение ацикловира беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно ограничить следующими показаниями: первичный генитальный герпес; рецидивирующий генитальный герпес, типичная форма; генитальный герпес в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. Ацикловир назначают по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препарата и повторных курсах лечения решается индивидуально. Отмечается высокая эффективность средства в профилактике перинатальной инфекции. У беременных с частыми рецидивами инфекции имеется положительный опыт перманентной терапии ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводится совместно с инфекционистом. Требуется внутривенное введение препарата в дозе 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать иммуноглобулинотерапию, препараты интерферона, антиоксиданты (витамины Е и С). Среди интерферонов предпочтение следует отдать виферону, назначаются также адаптогены растительного происхождения. Возможно применение лазерного облучения крови, плазмафереза и энтеросорбции. Необходимо также лечение бактериальных заболеваний, сопутствующих генитальному герпесу (чаще всего хламидиоза, микоплазмоза, трихомониоза, кандидоза, бактериального вагиноза). После комплексной терапии осложнения для матери и плода снижаются в 2-3 раза.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного генитального герпеса у матери за 1 мес и менее до родов. В случае абдоминального родоразрешения на фоне разрыва плодных оболочек безводный промежуток не должен превышать 4-6 ч.

Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции довольно затруднительны. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации. Возможно применение противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс. Более эффективно лечение человеческим иммуноглобулином (внутривенное введение по 25 мл через день, 3 инфузии на курс). Интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 2 нед при профилактическом применении. Количество профилактических

инфузий, а также режим профилактического лечения определяются индивидуально. Цитотект при доказанной цитомегаловирусной инфекции с лечебной целью вводят по 2 мл на 1 кг массы тела через каждые 2 дня под контролем серологических показателей. Профилактическая дородовая подготовка включает инфузию 5 мл цитотекта 2 раза в неделю в течение 2 нед. В любом случае ожидаемая польза от применения иммуноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллергическая и пирогенная реакции, выработка антител - антигаммаглобулинов, обострение инфекции). Специфический противовирусный препарат ганцикловир применяют по строгим витальным показаниям со стороны матери и новорожденного. Для профилактики осложнений также применяется виферон.

В настоящее время для лечения СПИДа используют зидовудин и другие нуклеозидные аналоги, обладающие противовирусной активностью. Фактов тератогенного действия данных препаратов не установлено, однако применение их у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель назначения препаратов серопозитивным беременным - предотвращение передачи вируса плоду (она осуществляется через плаценту или новорожденному - при прохождении через инфицированные родовые пути, а особенно часто - через грудное молоко и при тесном контакте с матерью). Зидовудин назначают в дозе 300-1200 мг/сут. Хотя опыт применения его ограничен, назначение зидовудина ВИЧ-инфицированным беременным может быть действенным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Кормление ребенка грудью прекращается.

При наличии признаков бактериальной внутриматочной инфекции проводят интенсивную антибиотикотерапию (пенициллины, цефалоспорины). Новорожденному, родившемуся с признаками ВУИ, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем - в зависимости от выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Профилактика врожденного хламидиоза носит аналогичный характер. При беременности для лечения заболевания применяются макролиды (эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней). Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по антихламидийному действию при-

равнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней. Спирамицин (ровамицин) применяют по 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки (не менее 7 дней). При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина внутрь по 0,3-0,45 г 3-4 раза в день или внутримышечно по 0,3-0,6 г 2-3 раза в сутки.

Лечение больных с урогенитальной инфекцией, вызванной Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytica, необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза лабораторными методами. Проводится лечение беременной и ее супруга. Оно существенно не отличается от такового при урогенитальном хламидиозе. Во время беременности предпочтение следует отдавать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Необходимо отметить, что более действенной профилактикой ВУИ, обусловленных микоплазмозом и хламидиозом, является лечение женщин вне беременности, когда возможно применение более широкого спектра антибактериальных (тетрациклины, фторхинолоны и др.) и иммуностимулирующих средств (декарис, продигиозан, тактивин и т.д.).

Профилактика врожденного токсоплазмоза

Выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворотках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение во время беременности для предупреждения передачи инфекции плоду.

Обследование и лечение новорожденных.

Серологический контроль за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.

Лечение проводится сульфаниламидами.

Препарат выбора при лечении листериоза - ампициллин (пенициллин), применяемый в дозах 6-12 г/сут при выраженных формах заболевания и 3-4 г/сут при незначительных его проявлениях - ежедневно в течение 2-4 нед. Беременных и родильниц следует изолировать. Лечение новорожденных с листериозом представляет большие трудности и должно начинаться как можно раньше. Препарат выбора - ампициллин, назначается внутримышечно по 100 мг/кг 2 раза в день в течение 1-й недели жизни и по 200 мг/кг 3 раза в день в воз-

расте старше 1 нед. Продолжительность курса лечения составляет 14-21 день.

Лечение больных сифилисом во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции. При каждой последующей беременности больной сифилисом необходимо проводить специфическое лечение. Обязательным является трехкратное серологическое обследование каждой беременной в первой, во второй половине беременности и после 36 нед беременности.

При урогенитальном кандидозе у беременных предпочтительно использовать местную терапию (клотримазол, миконазол, изоконазол, натамицин). Целесообразность энтерального назначения противогрибковых средств определяется наличием или отсутствием кандидоза ЖКТ. Рецидивирующий вагинальный кандидоз является показанием для обследования на вирусные и бактериальные инфекции, передаваемые половым путем. Больных следует информировать о том, что им самим и их половым партнерам рекомендуется обследование, при необходимости - лечение, воздержание от половой жизни до выздоровления или применение барьерных методов предохранения.

Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, характеризующийся замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина фосфата в виде 2% вагинального крема по 5 г на ночь 7 дней или 0,75% метронидазол-геля по 5 г на ночь также 7 дней со II триместра беременности. При недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение следующих препаратов: клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Целесообразно использование эубиотиков, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Вопросы профилактики и лечения при ВУИ нельзя считать полностью решенными. Обоснованность профилактического назначения антибиотиков беременным и новорожденным групп высокого риска развития ВУИ - до сих пор предмет дискуссии, хотя большинство клиницистов считают подобные мероприятия целесообразными.

В связи с отсутствием возможности проведения у беременных массивной комплексной антибактериальной терапии при планировании в

семье ребенка задолго до наступления беременности следует лечить супружескую пару в качестве предгравидарной подготовки.

Схема предгравидарной подготовки

1. Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, консультациями смежных специалистов.

2. Иммуностимулирующая, иммунокорригирующая и интерферонкорригирующая терапия:

Медикаментозная терапия (пирогенал, продигиозан, тактивин, иммунофан, специфическая иммуноглобулинотерапия и вакцинотерапия, ридостин, ларифан, виферон), лазеротерапия, плазмаферез;

Фитотерапия (женьшень, элеутерококк, аралия, лимонник и т.д.)

3. Этиотропная антибактериальная или противовирусная терапия по показаниям:

Тетрациклины;

Макролиды;

Фторхинолоны;

Клиндамицин, рифампицин;

Цефалоспорины;

Ацикловир, ганцикловир.

4. Эубиотическая терапия:

Для перорального применения - бифидумбактерин, лактобактерин, флорадофилус, солкотриховак;

Для вагинального использования - бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, «Жлемик», «Наринэ».

5. Метаболическая терапия.

6. Коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих эндокринопатий.

7. Обязательное лечение полового партнера при наличии ЗППП, с применением индивидуальных схем при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

Таким образом, наибольшая опасность внутриутробного инфицирования грозит тем детям, матери которых первично инфицируются ВУИ во время беременности. Для таких инфекций, как краснуха, токсоплазмоз, первичное инфицирование беременной является единственным вариантом заражения плода. Как показывают расчеты, выявление жен-

щин групп риска на этапе планирования беременности и проведение соответствующих профилактических мероприятий может снизить риск ВУИ с тяжелыми последствиями на 80%.

Осуществление массового скрининга на ВУИ в настоящее время едва ли представляется возможным по финансовым соображениям. Однако в тех случаях, когда будущая мать со всей ответственностью подходит к рождению ребенка и обращается к акушеру-гинекологу на стадии планирования беременности, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ - определение IgG к основным возбудителям - цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу простого герпеса, вирусу краснухи. Результаты исследования дадут возможность выяснить, относится ли женщина к какой-либо группе риска. Проведение профилактических мероприятий (например, вакцинация в случае краснухи), а также соблюдение женщиной из группы риска рекомендаций по предотвращению инфицирования во время беременности позволит значительно снизить риск ВУИ у будущего ребенка.

Второй важный аспект обследования на ВУИ до беременности - возможность доказательства первичного инфицирования беременной. О его наличии свидетельствует сероконверсия IgG, требующая применения инвазивных методов обследования плода или прерывания беременности на ранних сроках.. Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во II или III триместре, определение антител класса IgG к ВУИ теряет свою актуальность, более информативно в данном случае определение антител класса IgM, являющихся показателем первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также ПЦР-исследование.

При этом лабораторные методы следует рассматривать как вторичные по отношению к клиническому обследованию (в том числе УЗИ). Для диагностики генитального герпеса, хламидиоза, микоплазмоза у беременных более эффективны прямые методы (ПЦР и др.).

TORCH синдром ставят, когда нет точного этиологического диагноза, не знают какая именно внутриутробная инфекция плода является диагнозом. Диагностика ВУИ очень сложна. Нужно обследовать не только ребенка, но и мать, а также послед и пуповину. Непрямой метод диагностики - анализ крови методом ИФА на инфекции. Однако даже если у ребенка обнаруживаются антитела к какой-либо инфекции, это не всегда свидетельство ВУИ. Ведь они могли быть занесены в организм ребенка от матери. Тогда у ребенка повторно берут анализ крови через 3-4 месяца, и если титр антител увеличился в 4 и более раз - это считается диагностически значимым признаком.

Причины внутриутробных инфекций при беременности - это, как правило, заражение данными заболеваниями матери. Заражение плода происходит чаще именно в случае первой встречи организма матери в инфекционными возбудителями.

В свою очередь диагностика внутриутробных инфекций при беременности практически невозможна. Есть только признаки, по которым можно заподозрить неблагополучие у ребенка. В том числе их определяют при помощи ультразвукового исследования.

Некоторые симптомы внутриутробной инфекции при беременности, на которые врачи обращают внимание:

• задержка развития плода (определяется путем измерения длины матки - при задержке развития она растет медленно, и по данным УЗИ о размерах головы, конечностей, объеме туловища);
• многоводие или маловодие;
• патологии плаценты;
• поликистоз легких;
• гидроцефалия и пр.

Чем опасна внутриутробная инфекция при беременности знают многие женщины, потерявшие своих детей незадолго до родов или в течение нескольких дней после рождения. Именно ВУИ - самая распространенная причина ранней детской смертности. Примерно у 80% детей, родившихся с пороками развития, определяют ВУИ.

Последствия внутриутробных инфекций при беременности у родившегося ребенка могут выражаться в нарушениях дыхательной функции, сердечно-сосудистой патологии, желтухе, лихорадочных состояниях, поражениях глаз, слизистых оболочек, энцефалите и т. д.

Заражение может произойти следующими путями:

• через кровь, плаценту, таким образом очень легко проникает в организм ребенка, например, токсоплазма - возбудитель токсоплазмоза;
• из половых путей, так бывает при таких инфекциях, как герпес при беременности , микоплазмоз, хламидиоз и др., то есть тех, которые передаются половым путем, проявляются именно поражением половых органов;
• из маточных труб;
• при рождении ребенка естественным способом.

Профилактика

Каждая женщина, планирующая беременность, должна еще до ее наступления пройти общее обследование для обнаружения возможных инфекций (они могут протекать и бессимптомно) и лечения при необходимости. Во время же беременности нужно соблюдать все известные меры профилактики для снижения риска заражения различными инфекциями. Мы приведем несколько таких мер.

1. Убирать туалет животных только защищенными перчатками руками, мыть руки. Обязательно тщательно готовить мясо, хорошо проваривать. Иначе можно заразиться токсоплазмозом - очень опасной для ребенка инфекцией.

2. Не бывать в детских коллективах, если нет прививки от краснухи, и она не была перенесена ранее. Если женщина в первом триместре беременности заболевает краснухой, ей рекомендуется сделать аборт, так как данное заболевание почти всегда вызывает тяжелые пороки развития у плода, формирование органов которого только началось.

3. Не ездить в общественном транспорте, не ходить без маски в период гриппа. Любое ОРВИ и ОРЗ, при тяжелом течении, может убить ребенка. Не выходите «в люди» без особой нужды. А если выходите, то обязательно смазывайте нос оксолиновой мазью и надевайте медицинскую маску. Немытыми руками не прикасайтесь к лицу. Тщательно мойте руки антибактериальным мылом после посещения поликлиник, больниц, магазинов, общественного транспорта.

4. Если герпес (простуда) появилась на губах - инфекция может быть легко перенесена на половые органы самой же будущей мамой. А генитальный герпес, да еще и при первых проявлениях во время беременности, почти всегда очень влияет на здоровье будущего ребенка.

Это часть мер, которая гарантированно убережет вас и вашего ребенка от некоторых опасных инфекционных болезней.

Инвалидность с рождения прежде всего связана с передачей вируса от матери к ребенку во время беременности. Также эта же причина приводит к выкидышу или смерти детей в первые дни их жизни. Внутриутробная инфекция у новорожденных последствия имеет весомые, так как заболевание может изменить процесс прохождения развития плода. В последнее время даже у здоровой женщины, которая не имеет вредных привычек и хронических заболеваний, рождается нездоровый ребенок. Этот явление связано с тем, что во время беременности происходит серьезное перестроение организма, а это существенно ослабевает иммунитет женщины, вследствие чего вирусы, находящиеся в неактивной фазе начинают развиваться в организме. Этот процесс особо опасен в 1 триместре, на момент зарождения плода. Рассмотрим все особенности того, как проявляется внутриутробная инфекция у новорожденных и все особенности подобного развития организма.

Рассматриваемая проблема изучается на протяжении последних нескольких десятилетий. Это связано с тем, что проблема весьма распространена в последнее время. К важным моментам ВУИ можно отнести нижеприведенные моменты:

1. Если организм матери имеет скрытую инфекцию, то в 10% случаев она передается плоду.
2. В 0,5% рожденные дети имеют то или иное проявляется симптомов.
3. Несмотря на принятое мнение о том, что инфекция обязательно переходит от матери к ребенку, это не так. Некоторые типы инфекций не передаются от матери к ребенку.
4. Многие инфекции практически не проявляются в организме матери. Однако у плода или рожденного ребенка могут возникнуть более серьезные нарушения. У новорожденного ребенка симптоматика проявляется практически с первых дней рождения.
5. Для того чтобы исключить вероятность возникновения проблемы следует проводить своевременное обследование. Другими словами, при планировании беременности следует пройти полное обследование. Если беременность была незапланированной, то следует проводить обследование на начальной стадии.
6. Современное лечение позволяет снизить вероятность передачи вируса от матери к плоду практически на 100%.

Врачи проводят обследование беременных женщин для того, чтобы исключить вероятность возникновения нарушений по развитию плода. Однако следует учитывать, что именно внутриутробная инфекция последствия, возникающие после рождения, вызывают самую яркую симптоматику.

Как происходит заражение плода?

Существует несколько способов передачи инфекции. К ним можно отнести:

Вышеприведенные проблемы следует учитывать при рассмотрении того, как могут передаваться заболевания от матери ребенку.

Возбудители

Практически все вирусы могут передаваться от матери ребенку. При этом только некоторые не оказывают сильного влияния на плод. Однако есть группа, которая оказывает сильное воздействие, то есть изменения становятся необратимыми, вызывают серьезные отклонения. Однако вирусы, которые становятся причиной развития ОРВИ, не передаются от матери ребенку. Единственная проблема, к которой приводит ОРВИ, это серьезное повышение температуры тела, что может навредить плоду. Именно поэтому при проведении проверки при планировании беременности следует рассматривать все инфекции. Даже безобидные инфекции у детей могут вызывать серьезные симптомы.

Какие последствия?

Внутриутробные инфекции у ребенка могут развиваться следующим образом:

1. С проявлением острых симптомов.
2. Появлением хронической симптоматики.

Все зависит от того, какие передаются инфекции. Острая форма характеризуется шоковым состоянием, тяжелым сепсисом, пневмонией. Подобные проблемы проявляются практически сразу, ребенок начинает плохо есть, спать, активность уменьшается. Однако заражение, которое проходит внутри организма матери, может долго не проявляться.

Хроническое проявление проблемы, когда прошло инфицирование во время беременности, встречается довольно часто. Проблемы со здоровьем возникают в первые годы жизни, в дальнейшем ребенок будет страдать от поэтапного проявления симптоматики.

Как проявляется симптоматика?

В случае передачи инфекции от матери к плоду могут возникать не только отклонения. Бывают выкидыши, антенатальная гибель плода, мертворождение, а также происходит замирание беременности, то есть плод перестает развиваться. Если инфекция при беременности передалась плоду, могут проявляться нижеприведенные симптомы:

Симптомы проявляются при наступлении активной фазы. При этом они могут проявляться как у матери, так и у ребенка.

Влияет ли то, на каком сроке прошло инфецирование?

Внутриутробная инфекция у детей вызывает довольно много проблем со здоровьем. Следует учесть тот момент, что заражение плода опасно на любом сроке беременности. При этом отметим нижеприведенные моменты:

1. В первом триместре некоторые вирусы несут большую опасность здоровью. Примером можно назвать вирус краснухи.
2. Некоторые возбудители болезней более опасные при заражении в последние дни перед родами. Примером можно назвать ветряную оспу.
3. Раннее заражение в большинстве случаев становится причиной выкидыша, к тяжелым физиологическим отклонениям плода.
4. Позднее заражение можно охарактеризовать тем, что у новорожденного будут проявляться симптомы, которые существенно ухудшат качество жизни.

Для того чтобы выявить степень риска и определить то, как будет проявляться симптоматика в дальнейшем, зачастую проводят исследование УЗИ, а также берут анализ крови. Только после определения типа инфекции можно назначить правильное лечение.

Группа риска

Как правило, предотвратить зарождение проще, чем провести лечение проявляющейся симптоматики. Отметим следующую группу риска:

1. Медицинские работники встречаются с инфекциями на протяжении всей свой работы. Именно поэтому следует учитывать тот момент, что женщины должны проходить периодическое обследование для выявления проблемы.
2. Женщины, у которых есть ребенок школьного возраста, также находятся в группе риска. Школы являются общественным местом, в котором дети могут заразиться инфекцией и стать переносчиком.
3. Работники детских садов, школ и общественных заведений также становятся переносчиками заболеваний.
4. Беременные женщины, которые имеют хронические воспалительные заболевания, также входят в группу риска.
5. Женщины, которые уже рожали ранее и передали возбудитель своему ребенку, также относятся к группе риска.
6. В случае, если ранее произошла гибель плода, а также развитие порока.
7. Излитие околоплодных вод ранее установленного срока.

Вышеприведенные моменты следует учитывать для того, чтобы исключить вероятность заражения организма перед беременностью.

Каковы признаки инфицирования матери?

Существует довольно много признаков того, что у женщины есть инфекция, которая находится в активной или неактивной фазе. К ним можно отнести следующее:

1. Существенное повышение температуры тела. Следует учитывать тот момент, что беременность не вызывает повышение температуры тела. Лихорадка является признаком того, что иммунная система борется с инфекцией. Поэтому следует учитывать тот момент, что существенное повышение температуры тела является главным признаком появления заболевания.
2. Увеличение лимфоузлов в размерах также указывает на наличие проблемы.
3. Сильная одышка, кашель, боль в груди и многие другие моменты указывают на то, что в организме есть вирус.
4. Конъюнктивит, слезотечение, насморк – еще один признак того, что у женщины есть существенные проблемы со здоровьем.
5. Припухлость суставов указывает на то, что в организме проходят воспалительные процессы.

Как правило, вышеприведенные признаки указывают на наличие аллергии, неинфекционных болезней, опасных инфекций. Любые изменения должны стать причиной посещения врача. Внутриутробная инфекция при беременности наблюдается врачами на протяжении длительного периода.

ЦМВ

При рассмотрении того, что может изменить прохождение беременности, следует учесть возможность нахождения в организме беременной женщины вируса ЦМВ. Что такое ЦМВ? Этот возбудитель относится к группе герпесовирусов, как правило, передается половым путем или через кровь. В некоторых случаях есть вероятность того, что передача возбудителя пройдет через бытовой контакт. Антенатально передаваться этот вирус не может.

Согласно проведенным исследованиям, практически половина женщин в Европе сталкивается с рассматриваемым вирусом один раз в своей жизни. Даже в случае, если вирус находится не в активной фазе, он может существенно навредить плоду. ЦМВ в большинстве случаев поражает плод в третьем семестре, но при заражении в первом семестре последствия более тяжелые. Согласно проведенным исследованиям, риск заражения ребенка составляет 30-40%, а в 90% симптоматика никак не проявляется. Внутриутробной инфекции плода уделяется довольно много внимания по причине того, что в 10% новорожденные имеют достаточно много симптомов.

Несмотря на малый процент заражения и проявления симптомов, признакам проявления проблемы можно назвать нижеприведенный список:

1. Выкидыш возникает при заражении плода в первом триместре.
2. Малый вес ребенка при рождении или дистрофия.
3. Существенное снижение слуха или врожденная глухота.
4. Нарушение развития мозга.
5. Накопление жидкости в мозгу.
6. Развитие пневмонии.
7. Поражение печени и селезенки.
8. Слепота в различной степени проявления.
9. Задержка в развитии ребенка.

Если происходит комбинирование симптомов, то ребенок погибает в первые месяцы жизни. У многих людей формируется отдельные отклонения: глухота, слепота, умственная отсталость. Но симптоматика не всегда выражена проблемами со здоровьем, так как вирус может и не передаваться. Эффективных средств удаления вируса с организма новорожденного практически нет. Есть препараты, которые могут существенно облегчить проявление симптоматики при поражении глаз или возникновении пневмонии. Многие врачи утверждают, что развитие ЦМВ не является причиной для прерывания беременности, так как при должном лечении велика вероятность рождения абсолютно здорового ребенка.

ВПГ

Наиболее распространенным можно назвать вирус простого герпеса. При его передачи половым путем есть вероятность того, что у малыша возникает герпетическая инфекция. Стоит учитывать тот момент, что в первые 28 дней после рождения могут проявляться симптомы рассматриваемого заболевания. Зачастую заражение проходит в момент прохождения ребенка через родовые пути.

Последствия для ребенка при несвоевременном назначении лечения, если у матери есть вирус герпеса, заключаются в следующем:

1. Выкидыш.
2. Существенно ухудшается аппетит, возникает лихорадка.
3. Пневмония.
4. Поражение глаз.
5. Появление характерного высыпания на теле.
6. Определенная степень поражения мозга.

Наиболее сложной ситуацией можно назвать случай, когда на 4-7 сутки жизни после рождения начинают проявляться все симптомы. Когда проходит поражение органов ребенка, есть вероятность того, что он погибнет от шока. Вирус зачастую поражает мозг, что приводит к существенным изменениям. Именно поэтому врожденная инвалидность возникает довольно часто у детей по причине врожденного вируса гепатита. Однако следует учитывать то, вирус довольно опасен, но зачастую не передается ребенку при рождении. Наиболее простая форма проявления заключается в появлении кожных болезней и повреждениях глаз.

Зачастую лечение проходить в 3 триместре специальными антивирусными препаратами. Именно поэтому следует в обязательном порядке обратиться к врачу. Герпес может проявляться появлением определенного высыпания на половых органах, и при беременности происходит передача заболевания. При ярком проявлении симптоматики врачи могут назначить проведение кесарево сечение.

В заключение отметим, что при планировании беременности следует пройти тщательное обследование для выявления скрытых хронических заболеваний и вирусных инфекций. Только после проведения лечения можно планировать беременность, так как в противном случае у ребенка могут развиться очень серьезные проблемы, приводящие к инвалидности. Если проблема была выявлена уже на момент беременности, то назначается определенный курс лечения, который позволит исключить вероятность передачи вируса от матери к ребенку. Однако есть вероятность того, что врач порекомендует прервать беременность по причине развития серьезного вируса в организме матери. Не стоит забывать о том,что некоторые инфекции при беременности очень и очень опасны.

Инфекция попадает в околоплодные воды из влагалища;
- инфекция попадает в околоплодные воды по маточным трубам;
- инфекция попадает в околоплодные воды через стенку матки.

• Через плаценту.
• Через кровь.

Внутриутробную инфекцию чаще всего вызывают следующие микроорганизмы:

1. Вирусы:

• Вирус герпеса (врожденный герпес).
• (врожденная цитомегалия).
• Краснушный вирус (врожденная краснуха).
• Реже: энтеровирусы, вирус гриппа, аденовирус.

2. Бактерии:

• Листерии (врожденный листериоз).
• Туберкулезная палочка (врожденный туберкулез).
• Возбудитель сифилиса (врожденный сифилис).

3. Хламидии (врожденная краснуха). Рекомендуется лечить хламидиоз, а как лечить хламидиоз вам подскажет ваш лечащий врач.
4. Микоплазма (врожденный микоплазмоз).
5. Токсоплазма (врожденный токсоплазмоз).
6. Грибы (врожденный кандидоз).

Влияние срока беременности на течение внутриутробной инфекции

Течение внутриутробной инфекции сильно зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование плода. Изменения у плода, возникающие на определенном этапе беременности, будут схожи при любой инфекции, будь то герпес, или токсоплазма, или другой возбудитель.

На 1-2-й неделе идет образование многоклеточного зародыша плода. К концу 1-й недели зародыш внедряется в слизистую оболочку матки (имплантация зародыша), и этот процесс может быть нарушен. Любое негативное воздействие в этот период, в том числе инфекция, спровоцирует внутриутробную смерть зародыша и самопроизвольный .

С 3-й до 12-й недели происходит формирование основных жизненно важных органов и систем: закладываются кровеносная, дыхательная, пищеварительная, нервная, мочеполовая системы и т. д. Действие инфекции в этот период приведет либо к гибели плода и выкидышу, либо к развитию грубых пороков (пороки развития сердца, головного мозга, почек, кишечника, и т.д.).

С 13-й недели до родов происходит быстрый рост плода, идет созревание тонких структур и функций организма.

Поэтому при неблагоприятном воздействии в этот период нарушение будет на уровне функций органов и систем. Грубых уродств такое воздействие не вызовет. Могут появиться какие-то мелкие пороки, вроде расщепления верхней губы («заячья губа»), если инфекция действовала в начале этого периода.

Если инфицирование произошло в конце беременности в третьем триместре (от 22-й недели), у плода возникнет настоящая болезнь с характерными симптомами: гепатит, пневмония, энцефалит, нефрит и др. Кроме того, пострадают размеры плода: ребенок родится маловесный и небольшого роста. Ребенок, родившийся в остром периоде течения инфекционной болезни, заразен.

В зависимости от времени инфицирования возможны следующие исходы болезни:

• Внутриутробная гибель плода и выкидыш (инфицирование произошло на ранних сроках беременности).
• Пороки развития ( , пороки сердца, мозга, и другие). Инфицирование произошло на достаточно ранних сроках, и воспалительный процесс уже завершился.
• Рождение ребенка в разгар болезни. Инфицирование произошло на поздних сроках, воспаление продолжается, ребенок заразен.
• Рождение ребенка с гипотрофией (малый вес) и низкого роста.

Симптомы внутриутробной инфекции

Для внутриутробной инфекции характерны следующие признаки:

• Неврологические расстройства: судороги, гипертензионно-гидроцефальный синдром и другие.
• Пороки развития.
• Длительная нарастающая желтуха, продолжающаяся несколько месяцев.
• Увеличение печени и селезенки.
• Анемия.
• Подъемы температуры.
• Задержка развития: физического, психического, двигательного.
• Сыпь на коже различного характера, в зависимости от возбудителя.

Врожденная краснуха (краснуха). Опасна краснуха только для беременных женщин, потому что в подавляющем большинстве случаев вызывает уродства плода (изменения размеров черепа, врожденную глухоту, катаракту и пороки сердца). Если женщина перенесла краснуху в первые три месяца беременности, это считается абсолютным показанием к ее прерыванию.

Врожденная цитомегалия. Характерны множественные поражения: увеличение печени и селезенки, анемия, длительная желтуха, нарушение свертывания крови, пневмонии, поражения головного мозга, глаз, низкий вес.

Врожденный герпес. Заражение герпесом может произойти не только в утробе матери, но и при прохождении ребенка по родовым путям. Болезнь возникает примерно у 50 % инфицированных младенцев. Распространенная герпетическая инфекция сопровождается значительным поражением головного мозга, печени, надпочечников. Характерны пузырьковые высыпания на коже. Течение болезни очень тяжелое и в подавляющем большинстве случаев заканчивается комой и гибелью ребенка.

Врожденный листериоз. Листерии - это бактерии, которыми беременная женщина может заразиться от животных. В плод они попадают через кровь. Поражают мозг, часто вызывают гибель плода. В клинической картине: менингит, энцефалит, расстройства мышечного тонуса, сыпь на коже и расстройства дыхания.

Врожденный хламидиоз. Характерно развитие хламидийной пневмонии и конъюнктивита.
При подозрении на внутриутробную инфекцию проводятся специальные анализы крови, подтверждающие ее наличие, определяющие возбудителя и период течения (острый период или воспаление уже завершено).

Лечение внутриутробной инфекции

Основные направления:

• Если ребенок родился в остром периоде, ему назначаются препараты, действующие на возбудителя.
• В основном лечение имеет симптоматический характер: лечение проявлений болезни. Лечится гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, пневмония, гепатит, проводятся хирургические операции по устранению пороков развития и др.
• Препараты для повышение иммунитета.

Прогноз внутриутробной инфекции , как правило, неутешительный. Обычно, чем позже произошло инфицирование, тем лучше для ребенка, не будет страшных пороков развития, болезнь не успеет повредить жизненно важные органы и головной мозг.

Профилактика внутриутробной инфекции

Желательно перед тем, как зачать ребенка, пройти обследование на внутриутробные инфекции и пролечить их, если они обнаружатся. Женщины, не болевшие краснухой, могут сделать прививку. Очень многие инфекции, вызывающие поражение плода, передаются половым путем. Гигиена сексуальных отношений и верность в семье - залог профилактики этих болезней.

Внутриутробная инфекция - потенциальная опасность для здоровья неродившегося ребенка. В этих случаях плод заражается от больной матери инфекциями, которые могут быть причиной множественных врожденных пороков развития головного или спинного мозга, сердца, а также слепоты, глухоты и даже гибели плода или новорожденного. Все возбудители внутриутробной инфекции зарубежными исследователями объединены под термином TORCH (по первым буквам английских названий токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса, герпеса). Следует отметить, что в большинстве случаев эти инфекции протекают бессимптомно. Иногда после непродолжительного легкого заболевания возбудитель продолжает долгие годы находиться в организме женщины. В латентном состоянии он не представляет опасности для плода: иммунитет матери его надежно защищает. Лишь первичное заражение токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией, хламидиозом, герпесом в первые 3 месяца беременности либо обострение персистирующей (т.е. скрытно текущей инфекции) из-за стресса или медикаментозного угнетения иммунитета опасны для плода.

Распространенность ВУИ: 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмозом, 50-70% - вирусом цитомегалии, простого герпеса и др.

Тяжелые инфекции являются основной причиной неонатальных смертей в мире после преждевременных родов и асфиксии, а в странах с очень высокой смертностью их доля составляет до половины всех случаев.

Причины внутриутробных инфекций у новорожденных

Этиология: вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии.

У матери инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический, латентный. Особое значение имеет мочеполовая инфекция у матери как источник возбудителя при генерализованной ВУИ (пиелонефрит, воспаление придатков, влагалища и др.). В матке большое время в маленьком количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, листерии, токсоплазмы, палочки Коха, грибы, вызывая хронические заболевания мочеполовой сферы у женщины.

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, в глаза. Околоплодные воды матери могут быть инфицированы восходящим путем из влагалища и нисходящим путем из маточных труб, через околоплодные оболочки при эндометрите, плацентите, а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим инфицированный агент с мочой, калом.

Бактериальные возбудители чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая у некоторых детей тяжелые бактериальные инфекции, вплоть до сепсиса (стрептококк группы В, кишечная палочка, синегнойная палочка, цитробактер, клебсиелла, протей).

Возбудитель, проникая к эмбриону или плоду, оседает в тканях и вызывает воспаление. Большое значение имеет время проникновения инфекционного возбудителя.

• Бластопатии: проникновение возбудителя к зародышу в первые 14 дней беременности в период бластогенеза приводит к гибели зародыша, внематочной беременности, грубым порокам развития с нарушением формирования оси зародыша, что вызывает возникновение таких грубых пороков, как циклопия, редкие пороки близнецов, грубые пороки развития, несовместимые с жизнью, самопроизвольные аборты.
• При инфицировании эмбриона в период эмбриогенеза (с 16-го по 75-й день) возникают эмбриопатии - пороки развития отдельных органов и систем, тератомы, прерывание беременности. Грубые пороки развития, приводящие к выкидышам, особенно часто формируются в первые 8 недель беременности. Важную роль в формировании инфекционных эмбриопатии играют вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, гепатита В.
• При попадании инфекционного агента к плоду (с 76-го дня по 280-й день беременности) возникают фетопатии. Фетальный период делится на ранний (3 месяца - 7 месяцев) и поздний (с 7 месяцев до рождения).

В ранний фетальный период происходит дифференциация тканей уже заложенных органов и систем. Если плод инфицируется в этот период, то происходит нарушение дифференцировки тканей с развитием склероза в результате разрастания соединительной ткани. Примерами ранних фетопатии могут быть цирроз печени, гидроцефалия, микроцефалия, гидронефроз, фиброэластоз сердца.

Если плод инфицируется в позднем фетальном периоде, когда происходит развитие органов и систем, то возможно рождение ребенка с ЗВУР - задержкой внутриутробного развития, клиникой инфекционного процесса, возможны преждевременные роды, асфиксия в родах, нарушение адаптации новорожденного.

Любой микроорганизм, населяющий мочеполовые пути или нижние отделы пищеварительного тракта матери, может явиться причиной ранних инфекций у новорожденных. Это грамположительные кокки - GBS, а-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpaмотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, сальмонеллы, шигеллы), грамотрицательные кокки (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), грамположительные палочки (Listeria monocytogenes), грибы (в основном Candida albicans), простейшие (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), анаэробные бактерии. Этиологическая значимость микроорганизмов различна. Микроорганизмы с низкой вирулентностью (такие как лактобактерии, дифтероиды и Staphylococcus epidermidis) редко являются причиной тяжелых инфекций. Несмотря на то что U. urealyticum и М. hominis иногда выделяются из крови плодов, чья масса при рождении меньше 1500 г, их роль в развитии раннего неонатального сепсиса (РНС) остается неясной.

Также неизвестно влияние некоторых микроорганизмов на развитие РНС, выделяемых из амниотической жидкости и даже крови новорожденных. Не доказана роль Gardnerella vaginalis, наиболее часто выделяемой из амниотической жидкости.

Отмечается статистически незначимое увеличение инфекций матери и ребенка при выделении С. trachomatis из амниотической жидкости (примерно в 4% случаев матери новорожденных инфицированы С. trachomatis).

По данным Национального института детского здоровья и развития человека, наиболее частыми возбудителями РНС являются GBS (37,8%), Е. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) и H. influenzae (4,0-8,3%). GBS является наиболее частым возбудителем инфекций в группе доношенных новорожденных, а Е. coli - у недоношенных детей. Летальность выше у новорожденных, инфицированных Е. coli, по сравнению с GBS (33% vs 9%; р <0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Обнаружение GBS в амниотической жидкости женщин с внутриамниотической инфекцией сопровождается бактериемией матери или новорожденного в 25% случаев. При обнаружении Е. coli бактериемия матери или новорожденного выявляется в 33% случаев.

В развивающихся странах (Латинская Америка, Карибский бассейн, Азия и Африка) Е. coli, Klebsiella spp. и S. aureus встречаются чаще и отвечают за четверть всех случаев РНС. Наиболее распространенный грамположительный возбудитель в развивающихся странах - золотистый стафилококк.

Анаэробные бактерии . Учитывая, что большинство анаэробных бактерий являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ, половых путей и кожи, они могут быть потенциальными возбудителями заболеваний у новорожденных. Анаэробная инфекция развивается в основном при снижении резистентности организма, нарушении иммунитета, что часто наблюдается у новорожденных, особенно недоношенных. Наибольшее значение для РНС имеют грамположительные анаэробные бактерии (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Анаэробные инфекции, вызванные Clostridium, могут проявляться как системное заболевание или локализованные инфекции, такие как целлюлит или омфалит. Анаэробные бактерии стали причиной РНС за период 1989-2003 гг. всего в 1% случаев.

Пути инфицирования новорожденных

Можно выделить несколько основных путей распространения инфекции:

• Восходящий путь.
• Гематогенный (трансплацентарный) путь - в результате бактериемии у матери. В этом случае обычно возникает генерализованная инфекция с частым поражением печени, легких, почек, головного мозга.
• Контактный путь - контаминация новорожденного при прохождении через родовой канал. При этом вначале происходит колонизация кожи и слизистых оболочек новорожденного, включая носоглотку, ротоглотку, конъюнктиву, пуповину, наружные половые органы и ЖКТ (от аспирации инфицированных околоплодной жидкости или вагинальных выделений). Следует отметить, что у большинства новорожденных микроорганизмы размножаются в этих местах, не вызывая заболевания. Пуповина является самым распространенным местом для входа инфекции. В качестве частного случая возникновения РНС с горизонтальным механизмом передачи можно назвать инфекцию, приобретенную при отсутствии гигиены во время родов, нарушении методики обработки пуповины (например, при родах в домашних условиях), плохих гигиенических навыках при уходе за новорожденным.

Определены специфические факторы риска, повышающие возможность развития инфекции:

• преждевременные роды являются наиболее значимым фактором риска приобретения инфекции у детей непосредственно до или во время родов;
• материнская колонизация;
• разрыв оболочек плодного пузыря более чем за 18-24 ч до рождения повышает вероятность неонатального сепсиса на 1%. Если ребенок недоношенный, риск увеличивается на 4-6%. Чем меньше гестационный возраст новорожденного и чем продолжительнее безводный период, тем выше вероятность развития неонатального сепсиса;
• материнская внутриамниотическая инфекция (хориоамнионит): по данным Национального института детского здоровья и развития человека (США), от 14 до 28% женщин, родивших недоношенных детей в 22-28 нед. беременности, имеют признаки, характерные для хориоамнионита. По разным данным, при хориоамнионите матери сепсис отмечается от 1-4% до 3-20% новорожденных. Если хориоамнионит сочетается с длительным безводным периодом, риск развития РНС увеличивается в 4 раза.

Другие факторы риска, повышающие возможность реализации генерализованной инфекции:

• низкий социально-экономический статус женщин (отмечается большая частота инфицирования околоплодных вод, бактериурии, сниженная антимикробная активность амниотической жидкости);
• мужской пол ребенка;
• низкая оценка по шкале Апгар (гипоксия и ацидоз могут ухудшить функцию иммунологической защиты);
• осложненные роды у недоношенных новорожденных;
• наличие признаков РДС;
• сахарный диабет у матери;
• гипотермия у новорожденных, обычно определяемая как ректальная температура <35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• длительное нахождение матери в стационаре;
• неадекватные возможности для скрининга и антибактериальной профилактики в родах;
• наследственная патология обмена веществ.

Симптомы и признаки внутриутробных инфекций у новорожденных

В анамнезе: выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с пороками развития и умерших в раннем возрасте, аномалии течения настоящей беременности и родов, угроза прерывания беременности, многоводие, короткая толстая пуповина, преждевременное от-хождение околоплодных вод, зловонный запах их, приращение или отслойка плаценты, заболевания мочеполовой сферы у матери, инфекции у женщины во время беременности, в том числе ОРВИ, наличие у женщины хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере, хронический тонзиллит, хронический холецистит, лихорадка у матери в родах, тяжелый инфекционный процесс у матери до, во время или сразу после родов, акушерские пособия в родах, рождение ребенка в асфиксии, проведение реанимационных мероприятий ребенку, ухудшение состояния внутриутробного развития, внутриутробной гипотрофией, с недоношенностью, стигмами дисэмбриогенеза, пороками развития, гидроцефалией или микроцефалией.

Общие клинические проявления внутриутробной инфекции: интоксикация, низкий вес при рождении, плохая прибавка веса, плохой аппетит, срыгивания, рвота, беспокойное поведение или вялость, кожные покровы сухие, бледные с цианотичным, серым или желтушным оттенком, желтуха может быть выражена, кожа собирается в складки, могут быть полиморфные сыпи, истончение подкожно-жирового слоя, увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, живот увеличен в объеме, вздут, геморрагический синдром - кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кишечный синдром.

Специфические симптомы и синдромы, характерные для определенных инфекций.

Краснуха : менингоэнцефалит, гепатит с желтухой, пневмония, ВПС, ротация голеней и стоп, иридоциклит, глухота у 50%, если мать болела на первом месяце беременности - триада Грегга - пороки глаз, пороки сердца, глухота.

Цитомегаловирусная инфекция: поражается любой орган, имеющий эпителиальные клетки. Желтуха, гепатит, геморрагические проявления (петехии, мелена), менингоэнцефалит, пневмония, кальцификаты в головном мозге, поражение почек, нефрит, поражение глаз. Чаще проявляется после периода новорожденности. Возможна микроцефалия, поликистоз почек, порки сердца, поздние осложнения - глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени.

Герпес-инфекция: везикулярные высыпания на коже слизистых оболочек, кератит, тяжелый гепатит, желтуха, пневмония, ДВС-синдром. Пороки: гипоплазия конечностей, микроцефалия, микроофтальмия, рубцы кожи. Осложнения - слепота, глухота, отставание в психомоторном развитии.

Вирусный гепатит: гепатит, желтуха, моча темная, обесцвеченный стул. Пороки - атрезия желчных путей, осложнения - цирроз печени, отставание в психомоторном развитии.

Листериоз : менингоэнцефалит, папулезно-розеолезная сыпь на спине, животе, ногах, беловато-желтоватые узелки диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, конъюнктивит, осложнения - гидроцефалия.

Туберкулез : увеличены периферические и брюшные лимфоузлы, асцит, поражение легких, менингит, почечная недостаточность, пороки костной системы.

Сифилис : специфические высыпания на коже, обязательно на ладонях и подошвах, ринит, сопение, периоститы, остеохондриты трубчатых костей, трещины в углах рта. В дошкольном возрасте: триада Гетчинсона (кератит, глухота, дистрофия зубов), седловидный нос, саблевидные голени.

Токсоплазмоз : менингоэнцефалит с калыдификатами, гидроцефалия, поражение глаз, микроцефалия, микрофтальмия, гепатит. Постоянно чешут глаза в более старшем возрасте.

Хламидиоз : гнойный конъюнктивит, ринит, отит, пневмония, упорный приступообразный кашель.

Обследованию на наличие ВУИ подлежат новорожденные из групп высокого риска.

Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных

Лабораторная диагностика инфекций

Какого-либо характерного признака только для инфекции нет. В той или иной степени все звенья иммунитета реагируют на любую стрессовую ситуацию, а не только на внедрение инфекционного агента. Поэтому распознать инфекцию только по лабораторным показателям очень сложно. Мы решили коснуться основных маркеров инфекций, лабораторное определение которых в настоящее время могут позволить себе большинство медицинских учреждений. Многие предполагаемые маркеры (цитокины, поверхностные антигены клеток крови, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) исследуются, но пока не применяются для рутинной диагностики. Многочисленные публикации показывают, что взятые отдельно такие показатели, как концентрация лейкоцитов, тромбоцитов, соотношение зрелых и незрелых нейтрофилов и СРБ имеют низкую чувствительность и специфичность. Кроме того, они зависят от:

• постнатального и гестационного возраста;
• от времени начала инфекционного процесса.

Повысить информативность этих показателей могут:

• их совместное использование;
• сочетание с клинической симптоматикой;
• динамика изменений (при неинфекционных причинах, таких как родовой стресс, наблюдается быстрое обратное развитие).

Следует помнить, что никакие лабораторные данные не заменят постоянного врачебного наблюдения, которое, возможно, более чувствительно определяет появление симптомов инфекции (например, появление или нарастание частоты апноэ) еще до изменения лабораторных показателей.

Концентрация лейкоцитов . При инфекциях может развиться как лейкоцитоз, так и лейкопения. В то же время у неинфицированных детей могут наблюдаться патологические изменения концентрации лейкоцитов в связи с родовым стрессом. Из множества определений лейкоцитоза/лейкопении в периоде новорожденности чаще всего встречаются следующие:

• лейкопения - концентрация лейкоцитов менее 6000 в первые сутки жизни, далее - менее 5000 в 1 мм3;
• лейкоцитоз - концентрация лейкоцитов более 30 000 в первые сутки, затем - более 20 000 в 1 мм3.

Концентрация нейтрофилов . Полный подсчет нейтрофилов является немного более чувствительным для определения инфекции, чем подсчет лейкоцитов, хотя патологическое число нейтрофилов при начале симптоматики сепсиса наблюдается только у Уз новорожденных. Общее количество нейтрофилов повышается после рождения и достигает своего пика к 6-8 ч жизни. Нижняя граница нормы в это время составляет 7500, 3500 и 1500/мм3 соответственно для новорожденных >36 нед., 28-36 нед. и <28 нед. гестации.

Более чувствительным показателем (чувствительность 60-90%) является нейтрофильный индекс (НИ), вычисляемый как повышение соотношения незрелых форм нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) с общим количеством нейтрофилов.

Воспроизводимость этого показателя зависит от качества идентификации вида нейтрофилов лаборантами.

Нормальное значение нейтрофильного индекса при рождении - 0,16, в дальнейшем с увеличением послеродового возраста оно снижается до 0,12. Большинство авторов для диагностики сепсиса используют значение НИ >0,2, однако используются и другие значения (0,25; 0,3).

Данные, полученные в срок от 6 до 12 ч после рождения, имеют больше шансов быть измененными, чем полученные сразу после рождения, потому что изменение числа и состава лейкоцитов требует наличия воспалительной реакции.

Тромбоцитопения . Разные авторы считают тромбоцитопенией концентрацию тромбоцитов менее 100 или 150 000x109/л. Число тромбоцитов у здорового новорожденного в первые 10 дней жизни редко меньше 100х109/л. Показатели ниже этого могут встречаться при сепсисе с ранним началом, хотя данный признак обычно наблюдается при нозокомиальной инфекции. Тромбоцитопения не является специфическим признаком сепсиса из-за большого числа причин, приводящих к ее развитию. В целом наличие тромбоцитопении является неспецифическим, нечувствительным показателем и в большей степени характерно для позднего сепсиса.

Скорость оседания эритроцитов . Использование скорости оседания эритроцитов в период новорожденное имеет небольшое значение как для диагностики, так и для мониторинга серьезной бактериальной инфекции.

Анализ мочи для диагностики РНС малоинформативен.

СРБ является белком острой фазы воспаления, повышение его уровня связано с повреждением тканей, и предполагается, что его основная функция - обезвреживание бактериальных или собственных токсических веществ, выделяющихся из тканей в ответ на микробную агрессию. СРБ повышен у 50-90% новорожденных с системными бактериальными заболеваниями.

Через 6-8 ч после начала инфекционного процесса концентрация СРБ постепенно возрастает и достигает максимальных значений через 24 ч. Поэтому часто у новорожденных с РНС первое определение СРБ сразу после рождения может не отличаться от нормальных значений. Нормальные диапазоны СРБ могут меняться в течение первых 48 часов жизни в зависимости от возраста.

Гестационный возраст, вероятно, не влияет на достоверность результатов, однако в некоторых работах отмечено, что у недоношенных детей базовые значения СРБ могут быть ниже, и их роль в диагностике сепсиса новорожденных менее значима. Несмотря на некоторые возрастные колебания, чаще всего используется пороговое значение 10 мг/л независимо от срока беременности и послеродового возраста новорожденного, так как чувствительность значений СРБ более 10 мг/л для обнаружения неонатального сепсиса составляет 90%. Нормализация СРБ может быть хорошим индикатором успешного лечения инфекции. На динамике показателей СРБ может основываться определение продолжительности антибиотикотерапии. После прекращения воспалительной реакции, в силу относительно короткого периода полувыведения из крови (около 19 ч), уровень СРБ быстро снижается и возвращается у большинства детей к нормальным значениям в течение 5-10 дней.

Чувствительность СРБ при начале сепсиса составляет 50-90%, специфичность - 85-95%. Чувствительность анализа резко увеличивается, если первый анализ сделан через 6-12 ч после рождения. Два нормальных значения СРБ (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Многие другие состояния (асфиксия, РДС, материнская лихорадка, длительный безводный период, ВЖК, мекониальная аспирация, вирусная инфекция) тоже способны вызывать похожие изменения концентрации СРБ. Кроме того, примерно у 9% здоровых новорожденных, уровень СРБ >10 мг/л.

Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина, оказывающего гипокальциемический эффект. В основном прокальцитонин вырабатывается в нейроэндокринных С-клетках щитовидной железы. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин, вероятно, продуцируется тканями и вне щитовидной железы (моноцитами и гепатоцитами). Чувствительность прокальцитонина при бактериальных инфекциях одинакова с СРБ или немного выше, но при этом более специфична. Для детей в возрасте до 48 ч чувствительность повышения прокальцитонина в отношении диагностики раннего неонатального сепсиса составила 92,6%, а специфичность - 97,5%. Также замечено, что уровень прокальцитонина возрастает через 3 ч после введения бактериального агента, в то время как СРБ появляется только через 12-18 ч.

Прокальцитонин является качественным маркером для отличия септического шока от шока другой природы, хотя иногда отмечаются случаи повышения концентрации прокальцитонина при РДС, травмах, нарушениях гемодинамики, перинатальной асфиксии, внутричерепном кровоизлиянии, гестационном диабете, а также после проведенной реанимации.

Методики, не вошедшие в рутинную клиническую практику:

• Провоспалительные цитокины IL-6 и IL-8.
• Iaip (Inter-alpha Inhibitor Protein).
• Сывороточный амилоид (SAA).
• sTREM-1.
• Поверхностные антигены клеток крови.

Другие методы диагностики инфекционных заболеваний

Серологические методы. Выявление антигенов и антител серологическими методами не получило широкого распространения в диагностике инфекций новорожденных в связи с недостаточной точностью полученных результатов или сложностью воспроизведения.

Молекулярная диагностика . Полимеразная цепная реакция и метод гибридизации обнаружения бактериальных геномов позволяют быстро идентифицировать любых возбудителей инфекции на основании выявления специфического для них участка генома, присутствующего у бактерий, но отсутствующего у людей. Чувствительность методов молекулярной диагностики сепсиса может быть выше, чем культуральных методов, и составляет от 41 до 100%, при этом большинство исследований показывают значения между 90 и 100%, а специфичность в пределах 78-100%.

Мониторинг вариабельности сердечного ритма . В ряде работ показана высокая зависимость вариабельности сердечного ритма от степени дезадаптации организма, что возможно при разных состояниях, в том числе и при сепсисе. Изменение показателей сердечного ритма было первым признаком у новорожденных детей, регистрируемым за 24 ч перед первыми клиническими признаками сепсиса. Непрерывный контроль за сердечным ритмом может способствовать более раннему обнаружению инфекции и раннему началу антибактериальной терапии.

Преимуществом данного метода может быть возможность непрерывного и неинвазивного контроля и высокая информативность на ранних этапах диагностики.

Выводы

Пока ни один из текущих маркеров инфекционного процесса не может однозначно диагностировать случаи инфицирования на 100%. Многие серьезные локализованные инфекции (типа пневмонии, глубокого абсцесса, вентрикулита) могут требовать антибактериальной терапии, но при этом содержание маркеров в крови может быть нормальным. Для ранней диагностики сепсиса в клинической практике чувствительность является более важным показателем по сравнению со специфичностью, так как последствия неоправданного лечения неинфицированных новорожденных приносят меньше вреда, чем нелечение инфицированного ребенка.

Диагностические тесты более эффективны при наблюдении в динамике, чем при единичном исследовании.

Микробиологическая диагностика

«Золотым стандартом» является выделение возбудителя из обычно стерильных сред организма, например из ЦСЖ, крови. Выделение микроорганизмов из других мест может говорить только о контаминации.

При подозрении на сепсис должна быть взята по меньшей мере 1 культура крови. Минимальный объем крови, необходимой для посева на среду, составляет 1,0 мл для всех новорожденных с подозрением на сепсис.

В настоящее время (в странах, где матерям проводится антибактериальная терапия для профилактики сепсиса новорожденным) число положительных культур крови у новорожденных с РНС сократилось до 2,7%. Другими причинами редкого выделения культур из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ) являются непостоянство бактериемии у новорожденного, малая плотность возбудителя, небольшой объем взятого для посева материала. Поэтому культуры крови в настоящее время мало помогают для подтверждения сепсиса у новорожденных.

Посев аспирата трахеи . Образцы аспирата из трахеи могут иметь значение, если они получены сразу после интубации трахеи. Длительность интубации снижает ценность исследования, поэтому если интубационная трубка находится в трахее несколько дней, образцы аспирата теряют всякую ценность.

Выделение бактерий с поверхностных участков тела, из желудочного содержимого и мочи в диагностике раннего сепсиса не имеет никакой ценности.

Лечение внутриутробных инфекций у новорожденных

Лечение тяжелых инфекций может быть разделено на заместительную и антимикробную терапию.

Общая стабилизация состояния

• Поддержание нормальной температуры тела.
• Коррекция уровня глюкозы и электролитов.
• Коррекция анемии: оптимальные показатели красной крови при тяжелых инфекциях у новорожденных неизвестны, но рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина 120-140 г/л, гематокрита - 35-45% (минимально приемлемый уровень гемоглобина - 100 г/л, гематокрита - 30%).
• Респираторная поддержка в зависимости от тяжести ДН: O 2 , нСРАР, ИВЛ, iNO, сурфактант. Рекомендуется поддерживать следующие показатели газов крови: рН 7,3-7,45, РаO 2 =60-80 мм рт.ст. (SaO 2 =90-95%), РаСO 2 =35-50 мм рт.ст.
• Стабилизация гемодинамики (инфузия, инотропы/вазопрессоры, ГКС) должна быть направлена на нормализацию АД, появление/поддержание диуреза >2 мл/кг/ч, повышение BE и снижение уровня сывороточного лактата.
• Терапия ДВС.
• Нутритивиая подцержка/инфузионная терапия: по возможности необходимо максимально использовать энтеральный путь питания. Даже минимальное энтеральное питание защищает слизистую оболочку кишечника и уменьшает транслокацию бактерий.

Мероприятия с сомнительной эффективностью/недостаточно исследованные

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgM).
• Миелопоэтические цитокины (гранулоцитарный колониестимулиру-ющий фактор - G-CSF и фактор, стимулирующий активность грану-лоцитов-макрофагов - GM-CSF).
• Переливания гранулоцитов новорожденным с нейтропенией.
• Применение эфферентных методов детоксикации.
• Пентоксифиллин.

Несмотря на то, что большое число работ разного дизайна (вплоть до РКИ), выполненных отечественными авторами, показывают положительное влияние таких препаратов, как ронколейкин (рекомбинантный интер-лейкин-2), беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lb), ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), виферон (рекомбинантный интерферон-α2β человека) на выживаемость и сокращение нахождения в стационаре новорожденных разного гестационного возраста с сепсисом и пневмонией, мы считаем, что необходимо провести серьезные мультицентровые исследования, прежде чем можно будет рекомендовать эти препараты для рутинного применения.

Мероприятия, не показавшие свою эффективность

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgG).
• Активированный протеин С (Дротекогин-альфа).

Постнатальная профилактика и этиотропное лечение

Основная терапия инфекций заключается в правильном подборе и своевременном назначении антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем детям с клиническими и лабораторными признаками сепсиса. Отсутствие бактериологического подтверждения не является решающим фактором для неназначения антибактериальной терапии, тем более что бактериологические данные появляются в лучшем случае через 48-72 ч. Поэтому часто решение о назначении антибиотиков в большей степени принимают исходя из данных анамнеза (в основном материнского). Обзор Cochrane, включивший 2 рандомизированных исследования, выполненных в 1970-х годах, не дает ответа на вопрос, должны ли новорожденные дети без клинической симптоматики, но имеющие один или больше факторов риска, получать антибиотики профилактически. Многие авторы, основываясь на собственном опыте, предпочитают проводить антибактериальную профилактику при наличии факторов риска инфекции при одновременном наблюдении за ребенком. В большинстве стран используемые протоколы имеют много общего, различаясь больше в развивающихся странах (в основном по типам антибиотиков и срокам терапии). Ниже приводится один из протоколов, созданный на основе последних рекомендаций Центра по контролю и предотвращению заболеваний.

Новорожденные, требующие назначения антибактериальной терапии

I. Новорожденные с клиническими признаками сепсиса.

Каждого новорожденного в критическом состоянии или при ухудшении состояния следует оценивать для решения вопроса о начале эмпирической антибактериальной терапии (предварительно обследовав на гемокультуру, даже при отсутствии очевидных факторов риска сепсиса).

II. Здоровый с виду новорожденный с высокой вероятностью РНС.

GBS не является фактором риска, если мать получала адекватную антибактериальную профилактику (пенициллин, ампициллин, цефазолин) не менее чем за 4 ч до родов или ей провели кесарево сечение с неповрежденными плодными оболочками в отсутствие родовой деятельности.

1. Новорожденные с гестационным возрастом <37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 ч) безводный период, или хориоамнионит, или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах):
   • лечение антибиотиками;
   • • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить.
2. Новорожденные с гестационным возрастом >37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (хориоамнионит):
   • лечение антибиотиками;
   • лабораторные исследования (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч):
     • при положительном результате посева крови - люмбальная пункция, антибактериальную терапию продолжить;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка, но патологических лабораторных показателях - антибактериальную терапию продолжить, если мать получала антибиотики в родах;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить и наблюдать в течение 48 ч.
3. Новорожденные с гестационным возрастом > 37 нед. без клинических признаков сепсиса и с другими факторами риска (не хориоамнионит): длительный (>18 ч) безводный период или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах (использование других антибиотиков, кроме пенициллина, ампициллина или цефазолина, либо если введение антибиотиков было менее чем за 4 ч до родов):
   • антибактериальная терапия не проводится;
   • наблюдение;
   • обследование (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч).

Каждый регион, вероятно, должен иметь собственный протокол, адаптированный к местным условиям.

Этиотропное лечение бактериальных инфекций

Этиотропная терапия РНС практически всегда является эмпирической. Если нет оснований предполагать инфекционный анамнез матери, микрофлора, скорее всего, будет представлена обычными представителями уроге-нитального тракта. Если перед родами женщина находилась в стационаре, вероятно наличие нозокомиальной флоры. Известные данные о колонизации матери необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Эмпирическая антибактериальная терапия ранних инфекций в развитых странах должна быть направлена на GBS, Е. coli и L. monocytogenes. Обычно используется комбинированная терапия, включающая в себя назначение пенициллинов с расширенным спектром активности (ампициллина или амоксициллина) и аминогликозидов (обычно гентамицина или нетромицина/тобрамицина). В большинстве случаев подобное лечение «перекрывает» весь возможный спектр патогенной материнской микрофлоры и является недорогим. В то же время есть редкие сообщения о возможном появлении резистентности GBS к пенициллинам. Следует помнить, что аминогликозиды недостаточно хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при менингите предпочтение часто отдается комбинации ампициллина и цефалоспоринов III поколения. Цефалоспорины III поколения обеспечивают концентрации препаратов в большинстве очагов инфекции, значительно превышающие минимальные ингибирующие концентрации восприимчивых патогенных микроорганизмов (GBS, Е. coli и других грамотрицательных кишечных бактерий) при малой токсичности. Однако ни один из цефалоспоринов не активен в отношении листерий и энтерококков и имеет переменную активность в отношении золотистого стафилококка.

Цефалоспорины III поколения обычно не используются в качестве альтернативы аминогликозидам из-за ряда особенностей:

• быстрого развития резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений при их широком использовании;
• при длительном использовании значительно повышается риск развития инвазивного кандидоза;
• цефтриаксон противопоказан новорожденным вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белком, что может привести к развитию ядерной желтухи.

Поэтому использование цефалоспоринов (при назначении эмпирической терапии) ограничено лечением менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Цефотаксим является наиболее безопасным из цефалоспоринов, поскольку не вытесняет билирубин из связи с альбумином и не создает угрозы токсического поражения ЦНС.

В развивающихся странах, где возбудители РНС отличаются от таковых в развитых странах, комбинация пенициллинов и аминогликозидов может быть неэффективной. Поэтому в таких странах эмпирическая антибактериальная терапия должна быть определена индивидуально для каждой больницы или региона.

Обзор литературы по чувствительности возбудителей внебольничного сепсиса новорожденных к антибиотикам в Африке и Азии показал, что 2 наиболее распространенных возбудителя - S. aureus и Klebsiella spp. -были высокоустойчивы почти ко всем широко используемым антибиотикам (таким как ампициллин, цефтриаксон, хлорамфеникол, котримоксазол, макролиды и гентамицин). Хорошую восприимчивость ко всем указанным средствам, кроме котримоксазола, продемонстрировал только Str. pneumoniae.

Анаэробная микрофлора может потребовать дополнительного назначения метронидазола.

После выявления возбудителя антибактериальную терапию необходимо сузить. Существует значительная разница в рекомендациях по продолжительности эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на РНС, когда выделить гемокультуру не удается, но стандартной практикой является прекращение антибактериальной терапии при получении отрицательных результатов посева крови (обычно через 48-72 ч) и отсутствии клинических или гематологических признаков инфекции.

Длительность лечения

Оптимальная продолжительность эмпирической антимикробной терапии снижает развитие резистентности, предотвращает нежелательные изменения флоры в ОРИТН, а также сводит к минимуму ненужные расходы при отрицательной культуре крови.

Бактериемия требует антибактериальной терапии 10-14 дней (для GBS) или по крайней мере еще 5-7 дней после получения клинического результата.

Многие авторы рекомендуют более продолжительную антибактериальную терапию при отрицательных культурах крови у новорожденных с подозрением на РНС и некротический энтероколит. Ограниченные данные свидетельствуют, что 7-дневный курс лечения может быть достаточным для неосложненной бактериемии.

Многие авторы приводят данные, что короткие курсы антибактериальной терапии (5 дней или меньше) при доказанном культурой сепсисе (исключая менингит и остеомиелит) не уступают более продолжительным курсам. Схожие данные были получены и при коротких (4-7 дней) курсах терапии при пневмонии. Авторы обнаружили, что сокращение продолжительности антибактериальной терапии не увеличивает риск рецидива инфекции у новорожденных с ранним сепсисом, при этом снижая частоту сепсиса с поздним началом.

Большая продолжительность (>5 дней) начальной эмпирической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия ассоциируется с повышенным риском некротического энтероколита, позднего неонатального сепсиса и смерти у новорожденных с ЭНМТ. Другие неблагоприятные последствия длительной эмпирической антибактериальной терапии включают повышенный риск неонатального кандидоза и изменение кишечной микрофлоры. Выбор цефотаксима (III поколение цефалоспоринов) вместо гентамицина в первые 3 дня жизни связан с более высокой смертностью. Новорожденные (особенно недоношенные), получающие длительные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия (особенно цефалоспоринами), нуждаются в профилактике кандидоза флуконазолом.

Контроль

Посев материала необходимо повторить через 24-48 ч после завершения терапии, чтобы быть уверенными в уничтожении бактерий. Постоянные положительные культуры предполагают неадекватно назначенную терапию и/или имеющийся очаг инфекции (например, инфицированный инфузионный катетер). При определении длительности антибактериальной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием новорожденных и сочетанием лабораторных показателей: нейтрофильный индекс, общее количество лейкоцитов и СРБ при удачной терапии должны начать нормализоваться через 72 ч.

Выводы

У новорожденных сразу после рождения в большинстве случаев невозможно заранее предсказать развитие инфекции. Антибактериальная терапия в первые дни жизни практически всегда носит эмпирический характер. Она назначается, если есть обоснованные предположения развития инфекционного процесса (особенно это относится к недоношенным). Рамки «обоснованности» зависят от многих факторов - они могут сужаться или расширяться в зависимости от местных условий (квалификация, опыт персонала, обеспеченность ресурсами, организация здравоохранения и др.). В большинстве случаев достаточно ампициллина и аминогликозида (гентамицин, нетромицин). В последующем, если данные о бактериальной инфекции не подтверждаются, антибактериальная терапия прекращается. Если состояние больного не улучшается, необходимо исключить другие причины тяжелого состояния, инфекции другой этиологии или резистентность возбудителя к назначенным препаратам.