Пневмония при инсульте занимает главенствующее место в списке причин смертности больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Сразу после инсульта у каждого четвертого больного, а в течение месяца у каждого восьмого начинается воспаление легких. Каковы причины, симптомы, прогноз и лечение при этом диагнозе?
Причины развития
Вследствие инсульта, оставшись на время без кислорода, поражаются некоторые области мозга. Из-за этого может произойти нарушение функций кровотока по легочному кругу, дисфункция диафрагмы и дренажной системы легких.
Все это, а также угнетенная иммунная система, дает возможность отделяемой мокроте скапливаться в легких и дыхательных путях, вызывая воспаление и создавая благоприятную среду для размножения патогенных микроорганизмов.
Ускоряет динамику болезни положение больного лежа на спине и отсутствие продуктивного кашля, из-за чего отхаркивание мокроты становится почти невозможным.
В зоне риска находятся пациенты:
Это не все причины возникновения очагов воспаления в легких. Так, нередки случаи бактериального инфицирования больных после использования инвазивных методов реанимации, плохой дезинфекции кондиционеров и увлажнителей, а также при отсутствии необходимого ухода за пациентом.
Но даже при наличии какого-либо из вышеназванных факторов вовремя примененные меры профилактики могут предотвратить развитие пневмонии. А вот клиническую картину распознать бывает трудно, как и сделать прогноз течения болезни.
Симптоматика и диагностика
Заметить проявления пневмонии при ранней форме (возникшей в первые 72 часа после инсульта) практически невозможно. Это обусловлено настолько нарушенным общим состоянием после инсульта, что клиническая картина воспаления легких достаточно смазана и с трудом поддается диагностированию.
Но некоторые типичные симптомы все же есть:
- небольшое увеличение общей температуры тела;
- хрипы и неспецифические звуки (бульканье, клокотание) при дыхании;
- явные изменения в тканях легких при рентгенографии;
- в анализах крови, как правило, наблюдается повышение уровня лейкоцитов.
Кашель в большинстве случаев отсутствует, либо слабо выражен и неэффективен.
А вот при поздней форме пневмонии (возникновение приходится на 14-30 день) симптоматика более выражена:
При малейшем подозрении на возникновение воспаления легких больному делают забор мокроты для выявления возбудителя, а также врач порекомендует пройти обследование при помощи рентгена (компьютерную томографию или традиционную обзорную рентгенографию органов грудной клетки).
Если заметить признаки пневмонии удается на ранних стадиях, то своевременно начатое лечение дает надежду на положительный прогноз.
Если использование рентгена невозможно из-за тяжелого течения основной болезни, то диагноз устанавливается на основании общей симптоматики, а также имеющихся лабораторных данных. После подтверждения диагноза и назначения лечения, ежедневно проводится сбор анализа крови и ряд других общих исследований для контроля динамики болезни.
Лечение
Назначение медикаментозной терапии должно произойти сразу же после того, как подтвердился диагноз. В начале лечения применяются антибиотики с широким спектром действия, а после того, как будет точно установлен возбудитель и его резистентность к препаратам, назначение лекарств может измениться.
Наиболее часто воспаление вызывают:
- грамотрицательная микрофлора;
- грибковая инфекция;
- синегнойная палочка;
- анаэробные бактерии.
В зависимости от вида патогенной микрофлоры лечение может занять от 10 до 45 дней.
При этом не ограничиваются назначением монотерапии (то есть, всего одного препарата). Обычно к основному лекарственному средству добавляются отхаркивающие, разжижающие мокроту, мочегонные препараты, а также лекарства, возбуждающие кашлевой центр (если состояние пациента это позволяет).
Если пневмонию вызвало попадание в легочные пути пищи, рвоты или вследствие инсульта нарушен глотательный рефлекс, то еду вводят пациенту напрямую в желудок через зонд. Но при этом обязательным условием является обработка рта и зубов несколько раз за день противомикробными растворами.
В тяжелых случаях при большом объеме скопившейся мокроты может понадобиться ее удаление инвазивными методами (при помощи длинной иглы и шприца) с использованием местного обезболивания. Эта процедура может проводиться несколько раз до улучшения состояния.
Все лекарства в первые дни вводятся преимущественно внутривенно, а после постепенно переходят к пероральному приему.
Также наряду с медикаментозной терапией проводятся дополнительные процедуры для повышения эффективности кашля и отхаркивания выделяемой слизи:
- специальный вибрационный массаж ручным или аппаратным методом;
- дыхательные упражнения;
- изменение положения больного каждые 2,5-3 часа.
В современных методах лечения возможно применение иммуномоделирующих препаратов, а также средств, способствующих детоксикации.
К поддерживающим процедурам также относятся физиопроцедуры с применением бронхолитиков.
При адекватном и своевременном лечении, прогноз довольно благоприятный. Но чем старше человек, тем меньше шансов для положительного исхода. Так, согласно статистике каждый 10 случай пневмонии после инсульта у людей преклонного возраста заканчивается смертью.
Как избежать появления пневмонии?
Правильный и тщательный уход за пациентом, перенесшим инсульт, может уменьшить риск возникновения воспаления легких.
Выполнение физических упражнений должно начаться незамедлительно после разрешения врача, так кашель станет более продуктивным, а кровообращение по малому кругу значительно улучшится. Именно такой подход является одним из самых действенных методов профилактики и устранения застойных явлений после пневмонии.
Инсульт - довольно распространенное явление, после которого ежегодно погибает огромное количество людей. Больные, перенесшие его, вынуждены длительное время бороться с неприятными и тяжелыми последствиями. И почти каждый человек, столкнувшийся с этой проблемой, страдает от отеков, возникающих в результате нарушения кровообращения.
Поскольку инсульт предвидеть практически невозможно, люди, как правило, оказываются неподготовленными и не знают, как бороться с отеками. В некоторых случаях их возникновение можно предотвратить или уменьшить.
Нижние и верхние конечности
Первые недели после инсульта у больного могут появиться отеки на парализованных конечностях. Такое явление встречается очень часто. Возникает оно в результате слабой активности рук и ног, когда нарушается циркуляция лимфы и крови.
Еще одна распространенная причина - наличие тромбов в глубоких венах. В этом случае на пораженном тромбозом участке тела при надавливании ощущается боль. Температура больной руки или ноги повышена.
Тромбоз глубоких вен - очень опасное заболевание, требующее консультации профильного врача и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Для предупреждения и лечения отеков конечностей после перенесенного инсульта необходимо выполнять следующие рекомендации:
Для предупреждения появления отеков рук и ног после инсульта следует принимать такие меры:
Мозг
Отек головного мозга представляет собой тяжелое, угрожающее жизни состояние, при котором непосредственно в тканях головного мозга скапливается избыточное количество жидкости. В результате скопления жидкости наблюдается увеличение объема головного мозга. Повышающееся внутричерепное давление вызывает очень сильные головные боли.
Отек головного мозга развивается в результате снижения интенсивности или полного прекращения кровообращения. При этом тяжесть отека зависит от тяжести поражения мозга.
Как показывает медицинская практика, более чем для половины случаев отека мозга прогнозы довольно неутешительны.
Симптомами данного осложнения заболевания являются:
Последние симптомы являются очень опасными, поскольку потеря сознания после перенесенного инсульта также может обернуться комой. Прогнозы в таких случаях весьма неблагоприятны: выйти из комы удается лишь 40% пациентов, на остальную долю приходятся летальные исходы.
Отек головного мозга обычно появляется через 1-2 дня после инсульта, пик его развития приходится на 3-5 день.
Для облегчения состояния больного необходимо:
- Снизить температуру тела.
- Купировать болевые ощущения.
- Уложить больного в полусидячее положение, чтобы голова находилась в приподнятом состоянии.
Лечение
При подозрении на отек мозга необходима срочная госпитализация. В качестве лечебных мер применяется оксигенотерапия, внутривенные инфузии препаратов, диуретиков.
В крайне тяжелых случаях больному могут удалить часть черепной кости, чтобы снизить давление на ткань мозга, а также обеспечить отток жидкости.
Легкие
Легкие являются жизненно важным органом, который снабжает организм кислородом. Как правило, отек легких на фоне инсульта возникает внезапно и сопровождается одышкой и угрозой удушья. Самостоятельно в домашних условиях справиться с этой проблемой невозможно, поэтому при обнаружении первых признаков у больного необходимо незамедлительно вызвать врача.
При внезапном развитии отека легких (чаще всего приступ начинается ночью) больного начинает беспокоить сильное удушье. Его дыхание при этом становится крайне тяжелым.
Через 2-3 минуты больной начинает отрывисто судорожно кашлять. Сначала с кашлем выходит обычная мокрота, какая бывает при простом кашле, а после, если отек прогрессирует, больной начинает откашливать кровянистую жидкость и пену.
Дыхание человека затрудняется, лицо бледнеет. В некоторых случаях может выступать липкий холодный пот. Больного охватывает паника. Приступ может длиться до 30 минут, в течение которых необходимо успеть оказать ему квалифицированную медицинскую помощь. Если этого не сделать, человек может погибнуть.
Если даже приступ прошел до того, как успела приехать скорая помощь, необходимо помнить, что отек легких может протекать волнообразно и после первого приступа может последовать второй.
В некоторых случаях легкие после инсульта отекают вяло, медленно, болезнь приобретает хронический характер (в таких случаях речь идет о хроническом застое в малом круге кровообращения).
При отеке легких задача врачей - уменьшить застой в малом круге кровообращения, подавить процесс пенообразования, восстановить проходимость дыхательных путей, ликвидировать кислородное голодание, нормализовать артериальное давление.
Лечение заключается в применении сердечных препаратов, проведении ингаляций кислородом в сочетании с парами спирта. В исключительно редких случаях прибегают к кровопусканию, направленному на разгрузку малого круга кровообращения. В тяжелых случаях используется морфин. При прогрессирующих отеках больному назначаются мочегонные препараты.
Следует отметить, что чаще всего при возникновении симптомов отека легких первая медицинская помощь оказывается дома, поскольку транспортировка больного до больницы может обернуться непоправимыми последствиями. Лечение в стационаре проводится, как правило, после спада кризиса.
Отеки, возникающие после инсультов, требуют правильного лечения со стороны квалифицированных специалистов. Однако не стоит забывать, что благоприятный исход и скорейшее выздоровление больного также во многом зависит и от ответственности, заботы и терпения окружающих его людей.
Мы не раз говорили о том, что застойная пневмония или, как принято говорить в народе, воспаление легких может считаться наиболее частым и достаточно опасным осложнением, возникающим после инсульта.
Согласно мнению разных авторов медицинской литературы, застойная или гипостатическая пневмония может сопровождать от 35-ти% до 50-ти% всех случаев развития апоплексии. Более того, приблизительно у 15-ти% пациентов, пострадавших после инсульта это осложнение является главной причиной летальности.
К главным факторам риска возникновения данного опасного осложнения первичной апоплексии медики относят:
- Глубоко пожилой или даже старческий возраст пациентов, когда пострадавшие от мозгового удара переступили 65-летний рубеж.
- Избыточный вес пациента.
- Имеющиеся в анамнезе хронические формы легочных или сердечных заболеваний.
- Развитие во время инсульт-патологии слишком резкого угнетения сознания (речь идет о состояниях, когда показатели по шкале коматозного состояния Глазко оказываются ниже девяти баллов).
- Слишком длительно проводимая искусственная вентиляция легких, обычно более недели.
- Чрезмерно длительная госпитализация, с нахождением в статическом положении и при адинамии.
- Длительный прием определенных препаратов (скажем, таких как Н2 блокаторы).
Почему возникает воспаление легких у постинсультных больных?
Основные патофизиологические причины, по которым может развиться пневмония у пациентов, находящихся на стационарном лечении после инсульта, заключаются в:
- Длительном угнетении сознания пациента.
- Центральных нарушениях дыхательной функции.
- Тех или иных гиподинамических изменениях физиологически нормального кровотока, идущего по малому кругу кровообращения, который и ответственен за кровоснабжение легких.
Важно понимать, что после инсульта у пострадавших наблюдается массивное поражение тех или иных участков головного мозга, что в итоге, обуславливает различной степени повреждения механизмов полноценной само регуляции, а также самозащиты человеческого организма.
Как результат, у таких пациентов может нарушаться дренажная функция легочной системы, может снижаться или полностью отсутствовать кашлевой рефлекс (позволяющий избавиться от мокроты), деформироваться здоровая микрофлора, которая попросту замещается высоковирулентными штаммами той или иной внутрибольничной инфекции. Естественно, что все это может способствовать довольно быстрому развитию и прогрессу болезни.
Кроме того, длительно проводимая искусственная вентиляция легких, необходимая при реанимационных мероприятиях аспирация, также могут являться непосредственными причинами, по которым в дыхательные пути имеет возможность проникать патогенная флора, из-за роста которой и развивается пневмония.
Чаще всего нейротрофическая пневмония имеет возможность развиться в острейшем периоде после тяжелой формы инсульта, когда происходит патологическое воздействие очага непосредственно на гипоталамус либо ствол головного мозга. Прогноз течения недуга, в таком случае, оказывается наименее благоприятным.
Далее, в остром периоде, после первичных проявлений инсульта, воспаление легких возникает практически у 25% всех больных, со средней степенью тяжести апоплексии и практически у 85% пациентов с тяжелой степенью мозгового удара. Так называемая вторая волна воспалений легких обычно приходится на третью или максимум пятую неделю восстановительного периода (это поздняя форма легочной патологии).
Как мы уже отметили, медики выделяют две формы воспалений легких у пациентов после инсульта, это:
- Ранние.
- И соответственно поздние пневмонии, которые изначально отличаются своим механизмом развития.
Так, в патогенезе раннего воспаления легких лежат нарушения регуляции всей центральной нервной системы, причем от того, где именно локализуется очаг ишемии или кровоизлияния зависит скорость развития легочных осложнений.
А, вот, на более поздних сроках развитие воспаления легких бывает обусловлено патологическими воспалительными изменениями непосредственно в легких, которые провоцируются гипостатическими процессами.
Симптоматика и лечение постинсультной пневмонии
К сожалению, сегодня, диагностика воспалений легких возникающих после инсульта остается огромной неразрешенной проблемой. Зачастую, несвоевременное диагностирование легочной проблемы способствует развитию целого ряда осложнений, способных привести к летальному исходу.
Клиническая картина ранней постинсультной пневмонии неспецифична и часто может быть завуалирована проявлениями первичной патологии:
- Умеренным повышением температуры тела.
- Нарушениями дыхания – той же одышкой, патологическим дыханием Чейн-Стокса или Куссмауля.
- Отсутствием кашля из-за нарушений кашлевого рефлекса и пр.
При этом позднее воспаление легких диагностировать значительно проще. Основными клиническими и лабораторными показателями развития постинсультного воспаления легких могут считаться:
- Развитие лихорадки с показателями температуры тела выше 38°С.
- Ярко выраженный лейкоцитоз.
- Наличие гнойного отделяемого из трахеи (мокроты).
- Очаговые патологические изменения легких на рентгенологических снимках и пр.
При данной патологии лечебные мероприятия всегда сводятся к максимально быстрому купированию гипоксии, к предотвращению отека легких, к подавлению возбудителя инфекции. Как правило, помимо препаратов для лечения основного заболевания, назначаются антибиотики, причем в довольно больших дозах, может требоваться оксигенотерапия, назначение диуретиков, кардиотонических и отхаркивающих (муколитических) средств.
Иногда, таким пациентам могут назначать различные методики ЛФК, массажа или физиотерапии. Важно понимать, что в некоторых случаях через двое или трое суток лечения, может потребоваться коррекция выбора антибиотика в зависимости от:
- Выявленных в ходе исследований возбудителей.
- Реальной чувствительности конкретного штамма к выбираемым химиопрепаратам.
- Полученной реакции организма.
Пневмонии у больных с тяжелым инсультом
Пирадов М.А. Рябинкина Ю.В. Гнедовская Е.В.
Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта . Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.
Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких . У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта . находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония . Этим термином обозначают пневмонию . развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде .
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6-20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток .
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте - бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ-ны-ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не-ред-ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже - анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ - поздние пневмонии - более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза .
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn. в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия .
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое-либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент-ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни .
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
Точной идентификации возбудителя
Определения его чувствительности к антибиотикам
Раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50-60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24-48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс-диаг-но-стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те-ра-пии. В этих условиях возникает необходимость в при-менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I-III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно-томографи-че-ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7-10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21-42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон-хо-литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%-го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2-адрено-сти-му-ляторов, М-холино-ли-ти-ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов .
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент-ны-ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии - незамедлительно после ее диагностики.
Литература
1. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта // Неврологический журнал. - №3. - 2003. - стр.4-10.
2. Колтовер А.Н. Людковская И.Г. Вавилова Т.И. Викторова Н.Д. Гулевская Т.С. Левина Г.Я. Ложникова С.М. Моргунов В.А. Чайковская Р.П. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Материалы пленума правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях». - Набережные Челны. - 1979. - С.198-201.
3. Крылов В.В. Царенко С.В. Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. // Нейрохирургия. - 2003. - №4. - С. 45-48.
4. Мартынов Ю.С. Кевдина О.Н. Шувахина Н.А. Соколов Е.Л. Медведева М.С. Борисова Н.Ф. Пневмония при инсульте. // Неврологический журнал. - 1998. - №3. - С. 18-21.
5. Addington W.R. Stephens R.E. Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. // Stroke. - 1999. - 30. - 6. - Р.1203-1207.
6. Chastre J. and J.-Y. Fagon Ventilator-associated рneumonia .//Am. J. Respir. Crit. Care Med. April 1.- 2002. - 165(7). - Р.867 - 903.
7. Collard H. R. S. Saint, and M. A. Matthay Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: An Evidence-Based Systematic Review Ann Intern Med. //March 18. - 2003. - 138(6). - Р.494 - 501.
Лечение осложнений инсульта
При ишемическом инсульте на первый план выходит борьба с осложнениями, поскольку неврологическая симптоматика не очень тяжелая. В случае геморрагического инсульта неврологические нарушения настолько тяжелы, что именно они влияют на прогноз заболевания.
Отек мозга
Отек мозга — это реакция мозговой ткани на снижение или прекращение кровообращения. Чем тяжелее поражение головного мозга, тем больше его отек.
Отек мозга развивается на 1-2 сутки после развития инсульта и имеет максимальную выраженность на 3-5 сутки, постепенно уменьшаясь на 7-8 сутки.
Лечебные мероприятия, проводимые для уменьшения отека головного мозга:
- снижение температуры тела;
- возвышенное положение головы;
- купирование болевых ощущений;
- в крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству — удалению части черепной кости, сдавливающей нервную ткань.
Воспаление легких
Основных причин пневмонии (воспаления легких) у больных инсультом две:
- В результате нарушенного глотания пища, либо содержимое желудка попадает в дыхательные пути. Это осложнение называется аспирацией, а пневмонию — аспирационной .
- В результате длительной неподвижности может развиться гипостатическая пневмония.
В случае нарушения глотания применяют кормление через зонд, вставленный в желудок. При этом необходимо тщательно следить за состоянием ротовой полости — удалять слизь и мокроту из ротоглотки. Обязательна чистка зубов после каждого приема пищи мягкой зубной щеткой.
При длительном лежании возникает спадение дыхательных мешочков в легких больного и этот участок легочной ткани перестает работать, т.е. он не участвует в обмене углекислого газа и кислорода, в результате развивается воспалительный процесс. Для предотвращения спадения дыхательных мешочков назначают надувание воздушных шариков. При надувании шарика образуется остаточное положительное давление, которое раздвигает стенки спавшегося дыхательного мешочка, он расправляется и начинает работать.
Пневмония, как правило, лечится антибиотиками.
Воспаление мочевыводящих путей
При недержании мочи, либо задержке мочеиспускания делается катетеризация мочевого пузыря, что становится причиной воспаления мочевыводящих путей.
Чтобы избежать воспаления мочевыводящих путей рекомендуется:
- строгое соблюдение правил асептики при постановке катетера;
- промывание 3-4 раза в день мочевого пузыря при поставленном катетере;
- у мужчин катетер прикрепляют к животу, чтобы он не перегнулся и не образовался пролежень в мочеиспускательном канале;
- частое бактериологическое исследование мочи.
Лечится данный вид воспаления антибиотиками.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка сосудов, снабжающих легкие, кровяными сгустками (тромбами). Возникает чаще всего у возрастных пациентов, при фибрилляции предсердий, тромбофлебите нижних конечностей, длительной обездвиженности, воспалительных заболеваниях органов таза, сахарном диабете, активном ревматизме.
Это серьезное осложнение, возникающее в период со 2 по 4 неделю после перенесенного инсульта, становится причиной смерти у 25% пациентов.
Пролежни
В местах близкого расположения костей к поверхности кожи (область затылка, лопаток, локтей, крестца, коленей, пяток, ягодиц), в результате нарушения кровообращения, могут возникать пролежни (омертвение покровных тканей). Теоретически пролежни могут возникать в любом месте, где покровные ткани подвергаются сильному давлению.
Основная опасность пролежней состоит в том, что омертвление проникает вглубь, доходя до костей и хрящей. Такие раны инфицируются и становятся источником заражения всего организма.
Профилактика пролежней:
- Регулярное изменение положения тела (левый, правый бок, спина) не реже, чем один раз в 2 часа — это самая действенная мера борьбы с пролежнями:
- При поворачивании больного на здоровый бок надо положить подушки за спиной и под голову, равномерно распределить центр тяжести, добиться устойчивого положения. Здоровую ногу вытянуть, пораженную слегка согнуть и уложить на подушку. Парализованную руку выпрямить и уложить на подушку, слегка согнув в локте, пальцы должны располагаться на подушке ровно.
- Если положение на больном боку не доставляет пациенту дискомфорта, то его необходимо поворачивать и на пораженную сторону. Нижняя нога должна быть выпрямлена, верхняя согнута и на подушке. Пораженная рука должна лежать спереди ладонью вверх.
- Положение на спине наименее предпочтительное, но без него не обойтись. Обложите плечи, голову и шею подушками так, чтобы лицо было обращено вверх, а голова слегка наклонена вперед. Положение должно быть устойчивым. Плечевой сустав пораженной верхней конечности должен лежать на подушке, лопатка — без опоры на подушку, рука развернута ладонью вверх. Под колено парализованной ноги подкладывают валик, чтобы была опора, и нога не скатывалась. Позвоночник должен быть выпрямлен, под головой подушки нужного размера.
Ограниченность движений в суставах
При долгой неподвижности в суставах возникает контрактура (тугоподвижность). Для борьбы с этим явлением необходима правильная укладка конечностей при изменении положения туловища, проведение пассивной лечебной гимнастики парализованных конечностей в сочетании с массажем. Эти мероприятия необходимо согласовать с лечащим врачом.
Нарушение работы толстого кишечника
Нарушение работы толстого кишечника обычно проявляется запорами (отсутствие стула более 2 суток). Чтобы избежать запоров, надо:
- соблюдать режим питания — принимать пищу в одно и то же время, питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки), последний прием пищи должен быть не менее чем за 4 часа до сна;
- диета должна быть сбалансированной и богата клетчаткой (свекла, морковь, капуста, чернослив, мед), кисломолочными продуктами;
- необходимо принимать много жидкости (2 литра в день);
- исключить из рациона белый хлеб, сладости, рис, сырое молоко;
- если диеты не помогают, необходимо прибегнуть к клизмам или слабительным средствам (после консультации с врачом).
Кроме запоров могут быть другие расстройства. В этом случае необходима консультация гастроэнтеролога.
Пневмония после инсульта является самым распространенным осложнением. Ее лечение затрудняется при несвоевременной диагностике. Родственникам следует принимать профилактические меры, препятствующие появлению болезни. Если инфицирование все же произошло, рекомендации по дальнейшей терапии должен дать врач.
Причины появления заболевания
Пневмония диагностируется у половины больных, перенесших инсульт. Вероятность появления такого осложнения повышается, если пациент старше 65 лет и ранее перенес воспаление легких или заболевания сердечно-сосудистой системы. Способствует развитию патологии избыточный вес.
Дыхательные нарушения практически всегда диагностируются при сильном повреждении мозга, поскольку это сопровождается снижением иммунитета и способствует проникновению микроорганизмов в нижние дыхательные пути.
Пневмонию после апоплексического удара регистрируют у людей, попавших в кому, а также длительно пребывающих на искусственной вентиляции легких. Помимо этого, работа органа нарушается вследствие продолжительной госпитализации в лежачем положении.
У 20% людей пневмония развивается непосредственно после госпитализации, у 50% болезнь отмечается через 3 суток.
В большинстве случаев возбудителем являются бактерии, но если больной получает антибиотики и глюкокортикостероиды, возможно заражение грибами.
Появлению инфекции у больных способствуют такие факторы:
- нарушение акта глотания;
- проведение интубации трахеи;
- гипогликемия;
- уремия;
- хронические болезни сердца;
- курение.
Риск дыхательных нарушений повышается у пациентов, сознание которых по шкале Глазго оценивается менее 9 баллов, а также при проведении процедуры ИВЛ дольше 10 дней.
Механизм развития
Пневмония связана с нарушением оттока крови, что приводит к застою жидкости в легких. Это становится причиной роста патогенной микрофлоры.
При инсульте у человека возможны два вида инфекции: аспирационная и застойная. Первый тип связан с нарушением акта глотания. В результате этого жидкость или кусочки еды попадают в бронхи, что нарушает циркуляцию воздуха.
Застойная форма возникает вследствие лежачего положения больного. Причиной ее появления являются нарушение кровообращения в органах дыхания и сдавливание грудной клетки. Данные факторы ухудшают работу легких, что способствует скоплению в них мокроты.
Симптоматика пневмонии
Основной признак инфицирования - нарушение дыхания. Температура у пациента повышается до 38 градусов. Отмечаются также боль в груди и кашель. Во время отхаркивания выделяется гнойная мокрота. Последний симптом характерен и для других патологий органов дыхания, поэтому очень важно, чтобы врач правильно определил причину появления такого признака.
Особенности диагностики
Своевременная диагностика усложняется, поскольку проявления пневмонии на ранних этапах часто путают с неврологическими нарушениями. По этой причине болезнь зачастую обнаруживают на поздних стадиях.
Патологические процессы в легких показывают рентген и УЗИ плевральной полости. При подозрении на застойную форму больному делают ЭКГ и эхоКГ.
Для диагностики пневмонии у лежачих больных после инсульта важное значение имеет анализ крови. При инфицировании, у пациента возрастает количество лейкоцитов, нейтрофилов. Однако данные показатели завышены при любом критическом состоянии и не всегда указывают на проблемы с органами дыхания. Более информативным является исследование газового состава крови.
Терапия возможна только после установки возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Методы лечения пневмонии после инсульта
Пневмония лечится комплексно. Медикаменты подбирают с учетом состояния больного, возбудителя инфекции и сопутствующих болезней.
Терапия включает:
- антибиотики или противовирусные препараты;
- жаропонижающие, противовоспалительные средства;
- отхаркивающие, мочегонные препараты;
- обезболивающие медикаменты;
- лекарства для восстановления кровообращения.
Помимо указанных лекарств, больной нуждается в препаратах, поддерживающих работу сердца и сосудов. При отсутствии температуры требуется иммунозаместительная терапия.
При нарушении дыхательной функции пациенту с инсультом проводят ИВЛ. С тяжелой формой болезни назначают дезинтоксикационные препараты. Если необходимо, проходят курс инфузий нативной плазмы.
Больному после начала терапии должно стать легче дышать через 36 часов. Врач, постоянно проверяя его состояние, может подкорректировать лечение сменив препараты или увеличив их дозировку. О выздоровлении свидетельствуют:
- уменьшение количества лейкоцитов;
- снижение температуры;
- уменьшение отхаркиваемой мокроты.
Огромное значение в лечении пациентов с инсультом имеют дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки.
Прогноз
Если пневмония двухсторонняя, для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения прогноз отрицательный. Они редко выживают с такой формой болезни.
Шансов на выздоровление больше у пациентов с незначительными повреждениями мозга, при условии прохождения реабилитации и сохранении двигательной активности.
Люди пожилого возраста вследствие перенесенного апоплексического удара чаще получают осложнения, в сравнении с молодыми. Мокрота у них скапливается интенсивнее, поэтому дыхательная недостаточность наступает быстрее.
Профилактика пневмонии после инсульта
Чтобы предотвратить развитие дыхательных нарушений после апоплексического удара, необходимо уделять достаточно внимания гигиене больного и его вещей. Окружающие люди также должны пользоваться антисептиками.
Лежачие больные должны периодически менять свое положение. Им рекомендуют дыхательную гимнастику и любые активные движения в постели. Верхняя часть туловища пациента должна быть приподнята под углом 45 градусов. Необходимо регулярно проводить санацию носоглотки.
Если больного инсультом подключают к искусственной вентиляции легких, важно использовать трубки трахеостомы из качественных материалов.
Возможные осложнения
Если не лечить пневмонию у больных, перенесших инсульт, происходит ухудшение работы легких, что приводит к дыхательной недостаточности. Летальный исход более вероятен у пациентов с застойной формой болезни.
При несвоевременной терапии дыхательных нарушений состояние лежачего пациента осложняется перикардитом, миокардитом и одышкой. Летальность повышается, если инфекция распространилась на сердечные клапаны и привела к порокам сердца.
Последствием пневмонии может стать сепсис со множественными кровоизлияниями. Данное осложнение возникает при сильной интоксикации микроорганизмами, вызвавшими болезнь. Одним из самых опасных состояний, которые обнаруживаются при этом, является инфекционно-токсический шок, сопровождающийся снижением артериального давления.
Заключение
Вероятность появления пневмонии после апоплексического удара довольно высокая, особенно среди лежачих пациентов. Чтобы своевременно обнаружить болезнь, требуется пребывание в стационаре в течение нескольких дней после приступа. Это повысит шансы на выживаемость.
Пневмония после инсульта считается достаточно распространенным явлением и может развиваться у 30-50% пациентов. Воспаление легких провоцирует резкое ухудшение здоровья больного и сопровождается сильными головными болями. Кроме этого, такое осложнение представляет угрозу для жизни пациента и в 15% случаев приводит к летальному исходу, даже несмотря на качество оказания медицинской помощи.
Как и почему развивается
В большинстве случаев при инсульте начинает развиваться бактериальная пневмония. Возникает она на фоне бесконтрольного размножения в организме золотистого стафилококка, клебсиеллы, кишечной и синегнойной палочки и пр.
К факторам риска, вызывающим воспаление легких после инсульта, относятся:
- наличие избыточного веса (ожирение);
- наличие тяжелых разновидностей инсульта;
- выполнение искусственного вентилирования легких, которое проводится на протяжении длительного времени.
Кроме этого, способствовать поражению дыхательного центра может длительный прием антацидных медикаментов и H2-блокаторов, а также ведение малоподвижного образа жизни (сюда относятся лежачие больные).
У лежачих больных после инсульта пневмония образуется в результате развития застойных процессов в легких. Связано это с тем, что при длительном нахождении тела в горизонтальном положении образуется застой крови в сосудах организма. В случае нарушения венозного оттока крови в альвеолах легких возникает выпотевание жидкой составляющей крови. Это приводит к тому, что альвеолы начинают заполняться мокротой, а легкие больше не могут выполнять полноценный газообмен.
Если при инсульте человек теряет сознание, в его дыхательные пути может попасть желудочный сок или рвотные массы. Это тоже может привести к развитию пневмонии.
Инсульт и пневмония могут вызвать смерть в том случае, если пациенту не будет оказана своевременная медицинская помощь.
Лечение
Лечение пневмонии должно быть направлено на устранение кислородного голодания (гипоксии), угнетение развития патогенных микроорганизмов и восстановление дыхания.
Пневмония при инсульте лечится при помощи использования:
- Антибактериальной терапии. Если заболевание находится на начальной стадии развития, то больному могут назначить прием Ампициллина или Цефтриаксона. Если же воспалительный процесс в легких имеет запущенное развитие, то его лечение будет осуществляться при помощи приема Меропенема, Тобрамицина или Ципрофлоксацина. Для того чтобы повысить эффективность лечения, можно комбинировать прием некоторых антибактериальных средств. Продолжительность приема антибиотиков может быть разной и зависит от степени тяжести болезни.
- Кислородной терапии. Она проводится при помощи ИВЛ (искусственной вентиляции легких) и предназначена для поддержания дыхательной функции в нормальном состоянии. Кроме этого, ИВЛ предотвращает возникновение гипоксии, восстанавливает газовый состав крови и нормализует кислотно-щелочной баланс в организме.
- Муколитических, бронхолитических и бронхорасширяющих препаратов (Бромгексин, Ацетилцистеин и др.). Такие медикаменты способствуют выведению мокроты из легких.
- Иммуномодулирующих средств. К ним относятся Тималин, Декарис и пр.
- Диуретических препаратов. При помощи приема диуретиков можно вывести избыточную жидкость из организма и нормализовать артериальное давление.
Еще для того, чтобы ускорить процесс выведения мокроты из легких, пациенту могут назначить выполнение специальных процедур. Это может быть комплекс дыхательных упражнений, восстанавливающих функции дыхания, вибрационный или ручной массаж грудной клетки.
Спустя 5 дней после начала лечения доктор должен провести диагностику, чтобы оценить эффективность проводимой терапии. О результативности лечебного курса будет свидетельствовать интенсивное выведение мокроты из дыхательных путей, снижение лейкоцитоза и температуры тела.
Последствия и прогнозы
Пневмония опасна тем, что ее развитие может сопровождаться возникновением различных осложнений. Если лечение заболевания не будет проводиться должным образом, то у больного человека могут появиться следующие проблемы:
- Ухудшение сократительной способности легких. При этом нарушение сократительной способности легких может быть полным (когда человек не способен сделать вдох) или частичным (когда сделать вдох получается, но с большим трудом).
- Интоксикация (отравление) организма. Чаще всего возникает на фоне недолеченного воспаления легких. Интоксикация оказывает негативное воздействие на функционирование всех органов человека и его сердечно-сосудистой системы.
- Застойная пневмония. Если воспаление легких не было вовремя обнаружено, то тогда его дальнейшее прогрессирование может вызывать отмирание тканей легких. В большинстве случаев запущенная пневмония приводит к смерти пациента.
Благоприятность прогноза зависит от того, какую степень тяжести будет иметь пневмония в момент ее лечения. Чем раньше будет обнаружено заболевание и проведено его лечение, тем у человека будет больше шансов побороть болезнь.
