Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) ребенка к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они могут принимать патологические черты в зависимости от течения родов, ухода, вскармливания, наличия заболеваний и другие, а также не проявляться или протекать незаметно при устранении этих неблагоприятных факторов.
Переходные состояния являются результатом стрессовых влияний и неблагоприятных факторов воздействия внешней среды, в которую попадает ребенок после рождения. При стрессе, которым для новорожденного являются роды, ни один орган, ни одна функция не остаются безучастными, но выраженность изменений определяется наличием предрасполагающих факторов.
Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, некоторые из них – только у недоношенных.
В настоящее время в родовспомогательных учреждениях применяются некоторые профилактические мероприятия: уменьшение охлаждения, голодания, потерь жидкости и других факторов, способствующих уменьшению проявлений этих состояний.
Родовой катарсис характеризуется тем, что ребенок в первые секунды жизни не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители, у него отсутствует мышечный тонус. В этот момент происходит резкое повышение в крови уровня эндорфинов («гормонов удовольствия»), что является защитной реакцией от родового стресса.
Синдром «только что родившегося ребенка». В момент родов происходит мгновенное обездвиживание ребенка на несколько секунд, затем появляется глубокий вдох. В течение следующих 5–6 мин ребенок активен. Частота дыхания у новорожденного в первую неделю варьирует от 30 до 60 ударов в минуту.
Импринтинг – это запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных стимулов и объектов, в том числе матери.
Физиологическую убыль массы тела наблюдают почти у всех новорожденных в первые 3–4 дня. Она связана в основном с обезвоживанием ребенка; имеют значение и неощутимые потери воды с дыханием, выделение воды с мочой, недостаточное поступление воды и голодание ребенка при недостаточном кормлении. Большая потеря наблюдается у недоношенных и у детей с большой массой тела при рождении.
В норме убыль массы не превышает 6-10 % и в значительной степени зависит от объема введения пищи и жидкости. Восстановление массы тела происходит к 6-8-му дню жизни.
Недоношенные и дети с крупной массой медленнее восстанавливают первоначальную массу своего тела. Основными факторами быстрого восстановления массы тела являются оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди, свободное питье в зависимости от потребности ребенка. В первые 5 дней жизни при достаточном количестве молока дополнительное введение жидкости (кипяченая вода или 5 %-ный раствор глюкозы) должно составлять около 6 мл/кг на день жизни ребенка; с 6-го дня – около 40–50 мл/кг/сутки с увеличением ее объема при температуре воздуха выше 24 °C (дается дополнительно 5 мл/кг в сутки на каждый градус повышения температуры). Суммарное количество дополнительной к высасываемому молоку жидкости не должно превышать 60–70 мл/кг/сутки.
Преходящее нарушение теплового баланса возникает из-за несовершенства процессов терморегуляции и адаптации новорожденного и недоношенного ребенка при неадекватном уходе. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при неоптимальных условиях. Способность поддерживать суточные колебания температуры тела появляется только в конце периода новорожденности.
Транзиторная лихорадка . У части детей на 2-4-е сутки после рождения развивается транзиторная лихорадка – повышение температуры тела до 39–40 °C. Это явление связывают с повышенным поступлением в организм белка и недостатком воды. Повышенная температура держится 3–4 ч и мало влияет на самочувствие ребенка. Иногда повышения температуры отмечаются в течение нескольких дней. Могут наблюдаться беспокойство ребенка, отказ от груди, жажда, сухость слизистых оболочек и кожи.
При транзиторной лихорадке проводят физическое охлаждение (ребенок остается без пеленок), дают пить кипяченую воду или 5 %-ный раствор глюкозы в количестве 50–70 мл, систематически измеряют температуру тела.
Транзиторное понижение температуры тела чаще наблюдается у недоношенных детей и у детей при кислородном голодании, родовой травме, заболеваниях новорожденных. Нормальная температура кожи у новорожденного – 36,0-36,5 °C, температура в прямой кишке – 36,5-37,5 °C. Для профилактики переохлаждения новорожденного укутывают в стерильные подогретые пеленки (для прекращения потери тепла с испарением), помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха (особенно для недоношенных), необходимую для сохранения нормальной температуры кожи.
Транзиторные изменения кожных покровов в той или иной степени отмечаются практически у всех новорожденных 1-й недели жизни. При рождении ребенка его кожа отечная, с красноватым оттенком, иногда несколько синюшная, покрыта более или менее толстым слоем первородной смазки серовато-белого цвета, которая легко снимается.
Кожа новорожденного мягкая, нежная на ощупь, бархатистая, легко ранимая.
Кожа недоношенного обильно покрыта лануго (первичными волосами), особенно на лбу, плечах и лопатках. Волосы на голове короткие и редкие. Брови часто отсутствуют. Если недоношенного положить на бок, то верхняя половина его тела бледнеет, а нижняя – краснеет. Разграничительная линия идет точно по середине тела, по линии, проходящей посреди лба, через нос, подбородок, по белой линии живота. Если ребенка повернуть на другой бок, бледная сторона становится красной и наоборот. Это феномен может наблюдаться и у доношенных новорожденных.
Линии на ладонях и подошвах, на пальцах хорошо выражены у доношенных новорожденных, менее отчетливы, чем в последующие годы, но свое расположение сохраняют навсегда. У недоношенных новорожденных выраженность линий зависит от срока внутриутробного развития.
Физиологический катар кожи . Реактивная краснота кожи возникает после удаления первородной смазки, первой ванны. В первые часы жизни краснота может быть с синюшным оттенком. Интенсивность и длительность физиологического катара кожи зависят от степени зрелости ребенка. Обычно на 2-е сутки она становится более яркой, к середине – концу 1-й недели угасает. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом краснота более выражена и держится дольше (2–3 недели).
После ее исчезновения возникает шелушение кожи, которое особенно обильно у переношенных детей и незначительно выражено у недоношенных.
Физиологическое шелушение кожных покровов – крупное или мелкое шелушение, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно ярким физиологическим катаром кожи после его угасания. Чаще бывает на животике, груди, особенно обильно шелушится у переношенных детей и лечения не требует.
Родовая опухоль – это отек предлежащей части плода вследствие венозного полнокровия. Родовая опухоль при предлежании головы может захватывать область над несколькими костями черепа и не прерываться в области швов; чаще всего она располагается в области темени и затылка, но может иметь и другую локализацию. При лицевом предлежании родовая опухоль возникает на лице, при лобном – на лбу, при ягодичном – в области ягодиц, бедер и наружных половых органов. При выпадении конечностей опухоль захватывает выпавшую руку или ногу.
Опухоль предлежащей части быстро уменьшается и совершенно исчезает через 24–36 ч (2–3 дня). Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния, которые обычно исчезают самостоятельно к концу 1-й – началу 2-й недели. При больших кровоизлияниях их необходимо оберегать от инфицирования. Лечения не требуется.
Токсическая эритема . У 20–30 % новорожденных в течение 1-5-го дня жизни возникают мелкие, белого цвета высыпания на красноватом основании. Эти доброкачественные высыпания, называемые токсической эритемой, обычно локализуются на лице, животе, туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, иногда в области спины и на волосистой части головы, реже наблюдаются на груди и исчезают, как правило, через неделю. Это аллергоподобная реакция. Элементов токсической эритемы никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках. В течение 1–3 дней могут появляться новые высыпания, хотя чаще через 2–3 дня сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная, но при обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойный.
Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме целесообразно дополнительное питье 5 %-ного раствора глюкозы, применение противоаллергических препаратов. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическому диатезу.
Транзиторная желтуха . Желтушность кожных покровов наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 2-3-й день после рождения. Транзиторную желтуху связывают с рядом факторов: укороченной жизнью эритроцитов; пониженной функциональной способностью печени, повышенным поступлением желчного пигмента билирубина из кишечника в кровь.
Ее продолжительность составляет не более недели, у недоношенных детей – не более 2 недель.
Транзиторная желтуха сравнительно редко встречается у детей с внутриутробным отхождением мекония. У недоношенных детей вследствие незрелости печени желтуха встречается чаще и более выражена. Специального лечения не требует.
Расширение потовых желез . Расширенные потовые железы выглядят как тонкостенные пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым, появляющиеся при рождении ребенка. Обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже – на плечах, груди. Пузырьки легко удаляются ватным тампоном со спиртом, кожа остается неповрежденной. Повторных высыпаний не наблюдается. Общее состояние детей не нарушено.
Милиа – это беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи; локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Они представляют собой сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Отмечают примерно у 40 % новорожденных. Если вокруг узелков отмечаются признаки легкого воспаления, то необходимо обрабатывать их 0,5 %-ным раствором калия перманганата.
Отторжение пуповинного остатка и заживление пупочной ранки зависят от регенераторных свойств организма ребенка, от методики обработки пуповины при рождении. В настоящее время распространен такой метод обработки пуповины, при котором на культю пуповины накладывают металлическую скобу, которой с помощью специального зажима сдавливают сосуды пуповины. Культю пуповины оставляют без повязки и ежедневно обрабатывают спиртом и 5 %-ным раствором калия перманганата. Отторжение культи пуповины происходит обычно к концу 3-х суток. Полное заживление пупочной ранки заканчивается к 10-19-му дню жизни.
Более раннее заживление в последнее время происходит после отсечения пуповинного остатка на 2-е сутки в роддоме.
Половой криз наблюдается у 2/3 новорожденных, чаще у девочек. Возникновение полового криза объясняют реакцией организма на быстрое освобождение его от материнских половых гормонов (эстрогенов).
Клинически проявляется увеличением молочных желез у мальчиков и у девочек. На 4-6-й (максимум 7-8-й) день после рождения появляются нагрубание, иногда покраснение, выделение подобного молоку секрета из увеличенных молочных желез. Кожные покровы над припухшими молочными железами не изменены. Кровотечение из влагалища возникает у 5-10 % девочек, длится 1–3 дня, объем – 1–2 мл. Скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить почти у всех девочек.
Общее состояние ребенка не нарушено. Обе грудные железы увеличиваются одновременно, имеют тугоэластическую консистенцию, подвижные, безболезненные. Кровотечение не сопровождается анатомическими изменениями половых органов.
К проявлениям полового криза также относятся покраснение кожи вокруг сосков и мошонки, отек внизу живота, в области половых органов, водянка яичек. У недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении половой криз встречается редко и выраженность его незначительная.
Лечения гормональный криз не требует. К концу 1-й – началу 2-й недели его проявления уменьшаются, затем постепенно исчезают. Нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может привести к инфицированию и развитию мастита.
В дальнейшем дети, перенесшие гормональный криз, развиваются лучше физически и меньше болеют.
Отек наружных половых органов держится 1–2 недели и дольше, но проходит самостоятельно без лечения; отмечается у 10 % новорожденных.
Транзиторные состояния лимфатической системы проявляются характерными изменениями системы иммунитета.
Кроме того, у некоторых новорожденных отмечается лимфатический отек кистей и стоп, имеющий вид тестообразной припухлости, который иногда держится долго, а затем без лечения исчезает.
Транзиторные состояния мышечной системы у доношенных детей характеризуются повышением тонуса мышц-сгибателей.
У недоношенных детей после рождения, напротив, отмечается снижение мышечного тонуса, исчезающее через несколько часов.
Транзиторные изменения системы анализаторов
В течение первых 5–6 мин после родов зрачки глаз расширены, несмотря на яркий свет; характерна умеренная светобоязнь.
Глаза новорожденного почти постоянно закрыты, зрачки постепенно сужаются. У недоношенных могут быть мелкие помутнения хрусталика, которые без лечения исчезают.
Транзиторное состояние сердца и кровообращения
После рождения отмечаются преходящее увеличение размеров сердца, приглушение его тонов, увеличение частоты сердечных сокращений.
Указанные изменения достигают максимума через 30–60 мин, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят.
Транзиторные изменения системы кровообращения специального лечения не требуют.
Транзиторное состояние дыхательной системы
Гаспс (дыхательная вспышка) – первое дыхательное движение после рождения, характеризующееся глубоким вдохом и затрудненным выдохом.
Чаще всего у недоношенных в первые 3 ч после рождения происходит 4–8 % всех дыхательных движений. Это способствует расправлению легких.
Транзиторное учащение дыхания («синдром влажных легких») наблюдается в первые 3–5 дней после рождения. Это связано с задержкой всасывания околоплодной жидкости из легких, чаще наблюдается у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, так как при этом отсутствует механизм сдавления грудной клетки при прохождении по родовым путям, способствующий выдавливанию из легких жидкости, а также у недоношенных детей.
Клинические проявления характеризуются учащением дыхания (70–80 дыхательных движений в 1 мин), наличием стонущего выдоха, раздуванием крыльев носа, втяжением межреберных промежутков и общей синюшностью различной степени выраженности.
Лечение заключается в обеспечении адекватного поступления кислорода. В связи с риском попадания молока в трахею и бронхи кормление рекомендуется проводить через зонд, если дыхание больше 70–80 дыхательных движений в 1 мин. В большинстве случаев транзиторное учащение дыхания проходит самостоятельно.
Транзиторные изменения системы пищеварения . Транзиторный дисбактериоз – переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. В норме при неосложненном течении беременности плод стерилен. Молоко матери способствует развитию бифидофлоры и вытеснению патогенной микрофлоры или резкому снижению ее количества. Транзиторный дисбактериоз лечения не требует. При искусственном вскармливании процесс формирования бифидофлоры затягивается, что ведет к преобладанию кишечной палочки. Физиологическая диспепсия новорожденных также наблюдается у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Появляется переходный стул. Через 2–4 дня он становится однородным, желтым, кашицеобразным.
Транзиторные особенности функций почек . В первые 12 ч после рождения мочатся только 2/3 новорожденных, 8-10 % выделяют первую порцию мочи только на 2-е сутки.
У 25–30 % доношенных новорожденных и у 10–15 % недоношенных на первой неделе наблюдается так называемый мочекислый инфаркт почек – отложение мочевой кислоты в почках в виде кристаллов.
Моча при этом имеет желто-кирпичный цвет, мутноватая, оставляет на пеленке такого же цвета пятна. Это состояние проходит к концу 1-й или на 2-й неделе.
Обнаружение подобных изменений мочи с середины 2-й недели – признак патологии.
У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.
Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.
Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния.
Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой -- ver-nix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, гликогена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свидетельствует о внутриутробных патологических процессах (гипоксии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохраняет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные складки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.
У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа довольно часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышающиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние месяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.
Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, которому она подвергается в новых условиях окружающей среды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от нескольких часов до 2--3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир). При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсутствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.
Физиологическая желтуха появляется обыкновенно на 2--3-й день после рождения и наблюдается у 60--70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько меньше--склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в первые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содержит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов никаких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.
Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития увеличено). Незрелая ферментативная система печени не в состоянии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.
Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7--10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха держится 2--3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.
Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Лечения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5--10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия--50--100 мл/сут со 100--200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.
Физиологический мастит--набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молочных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3--4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8--10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое надавливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологический мастит лечения не требует.
Катаральный вульвовагинит проявляется у некоторых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рождения плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек половых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влиянием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5--7-й день жизни и продолжаться 1--2 дня. Особого лечения при этом не требуется. Девочек следует только чаще подмывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000--1:8000), выжимая его из ваты.
Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3--10 % массы при рождении. Максимальное падение массы отмечается к 3--4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается к 10-му дню жизни, а у некоторых--даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физиологической убыли массы оказывают влияние также течение родов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обусловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в первые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между количеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое падение массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: правильный уход, раннее прикладывание детей к груди--не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного количества жидкости (5--10 % по отношению к массе тела ребенка).
Мочекислый инфаркт почек встречается у половины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связано с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает примерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.
К физиологическим состояниям относится и переходный стул после выделения из кишечника мекония.
Меконий -- первородный кал, который образуется с IV месяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нормальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, частота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меняется. Стул бывает 2--6 раз в сутки, гомогенный, цвета растертой горчицы, кашицеобразной консистенции.
Книга содержит полную информацию о периоде новорожденности, протекающем с отклонениями от нормы. Доступным языком описаны особенности выхаживания и вскармливания недоношенных детей и детей с различными заболеваниями. Отдельная глава посвящена неотложной помощи при некоторых патологических состояниях новорожденного. Данная книга предназначена для широкого круга читателей.
Книга:
Глава 2 Переходные состояния новорожденных
Переходные состояния новорожденных
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) ребенка к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они могут принимать патологические черты в зависимости от течения родов, ухода, вскармливания, наличия заболеваний и другие, а также не проявляться или протекать незаметно при устранении этих неблагоприятных факторов.
Переходные состояния являются результатом стрессовых влияний и неблагоприятных факторов воздействия внешней среды, в которую попадает ребенок после рождения. При стрессе, которым для новорожденного являются роды, ни один орган, ни одна функция не остаются безучастными, но выраженность изменений определяется наличием предрасполагающих факторов.
Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, некоторые из них – только у недоношенных.
В настоящее время в родовспомогательных учреждениях применяются некоторые профилактические мероприятия: уменьшение охлаждения, голодания, потерь жидкости и других факторов, способствующих уменьшению проявлений этих состояний.
Родовой катарсис характеризуется тем, что ребенок в первые секунды жизни не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители, у него отсутствует мышечный тонус. В этот момент происходит резкое повышение в крови уровня эндорфинов («гормонов удовольствия»), что является защитной реакцией от родового стресса.
Синдром «только что родившегося ребенка». В момент родов происходит мгновенное обездвиживание ребенка на несколько секунд, затем появляется глубокий вдох. В течение следующих 5–6 мин ребенок активен. Частота дыхания у новорожденного в первую неделю варьирует от 30 до 60 ударов в минуту.
Импринтинг – это запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных стимулов и объектов, в том числе матери.
Физиологическую убыль массы тела наблюдают почти у всех новорожденных в первые 3–4 дня. Она связана в основном с обезвоживанием ребенка; имеют значение и неощутимые потери воды с дыханием, выделение воды с мочой, недостаточное поступление воды и голодание ребенка при недостаточном кормлении. Большая потеря наблюдается у недоношенных и у детей с большой массой тела при рождении.
В норме убыль массы не превышает 6-10 % и в значительной степени зависит от объема введения пищи и жидкости. Восстановление массы тела происходит к 6-8-му дню жизни.
Недоношенные и дети с крупной массой медленнее восстанавливают первоначальную массу своего тела. Основными факторами быстрого восстановления массы тела являются оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди, свободное питье в зависимости от потребности ребенка. В первые 5 дней жизни при достаточном количестве молока дополнительное введение жидкости (кипяченая вода или 5 %-ный раствор глюкозы) должно составлять около 6 мл/кг на день жизни ребенка; с 6-го дня – около 40–50 мл/кг/сутки с увеличением ее объема при температуре воздуха выше 24 °C (дается дополнительно 5 мл/кг в сутки на каждый градус повышения температуры). Суммарное количество дополнительной к высасываемому молоку жидкости не должно превышать 60–70 мл/кг/сутки.
Преходящее нарушение теплового баланса возникает из-за несовершенства процессов терморегуляции и адаптации новорожденного и недоношенного ребенка при неадекватном уходе. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при неоптимальных условиях. Способность поддерживать суточные колебания температуры тела появляется только в конце периода новорожденности.
Транзиторная лихорадка . У части детей на 2-4-е сутки после рождения развивается транзиторная лихорадка – повышение температуры тела до 39–40 °C. Это явление связывают с повышенным поступлением в организм белка и недостатком воды. Повышенная температура держится 3–4 ч и мало влияет на самочувствие ребенка. Иногда повышения температуры отмечаются в течение нескольких дней. Могут наблюдаться беспокойство ребенка, отказ от груди, жажда, сухость слизистых оболочек и кожи.
При транзиторной лихорадке проводят физическое охлаждение (ребенок остается без пеленок), дают пить кипяченую воду или 5 %-ный раствор глюкозы в количестве 50–70 мл, систематически измеряют температуру тела.
Транзиторное понижение температуры тела чаще наблюдается у недоношенных детей и у детей при кислородном голодании, родовой травме, заболеваниях новорожденных. Нормальная температура кожи у новорожденного – 36,0-36,5 °C, температура в прямой кишке – 36,5-37,5 °C. Для профилактики переохлаждения новорожденного укутывают в стерильные подогретые пеленки (для прекращения потери тепла с испарением), помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха (особенно для недоношенных), необходимую для сохранения нормальной температуры кожи.
Транзиторные изменения кожных покровов в той или иной степени отмечаются практически у всех новорожденных 1-й недели жизни. При рождении ребенка его кожа отечная, с красноватым оттенком, иногда несколько синюшная, покрыта более или менее толстым слоем первородной смазки серовато-белого цвета, которая легко снимается.
Кожа новорожденного мягкая, нежная на ощупь, бархатистая, легко ранимая.
Кожа недоношенного обильно покрыта лануго (первичными волосами), особенно на лбу, плечах и лопатках. Волосы на голове короткие и редкие. Брови часто отсутствуют. Если недоношенного положить на бок, то верхняя половина его тела бледнеет, а нижняя – краснеет. Разграничительная линия идет точно по середине тела, по линии, проходящей посреди лба, через нос, подбородок, по белой линии живота. Если ребенка повернуть на другой бок, бледная сторона становится красной и наоборот. Это феномен может наблюдаться и у доношенных новорожденных.
Линии на ладонях и подошвах, на пальцах хорошо выражены у доношенных новорожденных, менее отчетливы, чем в последующие годы, но свое расположение сохраняют навсегда. У недоношенных новорожденных выраженность линий зависит от срока внутриутробного развития.
Физиологический катар кожи . Реактивная краснота кожи возникает после удаления первородной смазки, первой ванны. В первые часы жизни краснота может быть с синюшным оттенком. Интенсивность и длительность физиологического катара кожи зависят от степени зрелости ребенка. Обычно на 2-е сутки она становится более яркой, к середине – концу 1-й недели угасает. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом краснота более выражена и держится дольше (2–3 недели).
После ее исчезновения возникает шелушение кожи, которое особенно обильно у переношенных детей и незначительно выражено у недоношенных.
Физиологическое шелушение кожных покровов – крупное или мелкое шелушение, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно ярким физиологическим катаром кожи после его угасания. Чаще бывает на животике, груди, особенно обильно шелушится у переношенных детей и лечения не требует.
Родовая опухоль – это отек предлежащей части плода вследствие венозного полнокровия. Родовая опухоль при предлежании головы может захватывать область над несколькими костями черепа и не прерываться в области швов; чаще всего она располагается в области темени и затылка, но может иметь и другую локализацию. При лицевом предлежании родовая опухоль возникает на лице, при лобном – на лбу, при ягодичном – в области ягодиц, бедер и наружных половых органов. При выпадении конечностей опухоль захватывает выпавшую руку или ногу.
Опухоль предлежащей части быстро уменьшается и совершенно исчезает через 24–36 ч (2–3 дня). Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния, которые обычно исчезают самостоятельно к концу 1-й – началу 2-й недели. При больших кровоизлияниях их необходимо оберегать от инфицирования. Лечения не требуется.
Токсическая эритема . У 20–30 % новорожденных в течение 1-5-го дня жизни возникают мелкие, белого цвета высыпания на красноватом основании. Эти доброкачественные высыпания, называемые токсической эритемой, обычно локализуются на лице, животе, туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, иногда в области спины и на волосистой части головы, реже наблюдаются на груди и исчезают, как правило, через неделю. Это аллергоподобная реакция. Элементов токсической эритемы никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках. В течение 1–3 дней могут появляться новые высыпания, хотя чаще через 2–3 дня сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная, но при обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойный.
Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме целесообразно дополнительное питье 5 %-ного раствора глюкозы, применение противоаллергических препаратов. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическому диатезу.
Транзиторная желтуха . Желтушность кожных покровов наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 2-3-й день после рождения. Транзиторную желтуху связывают с рядом факторов: укороченной жизнью эритроцитов; пониженной функциональной способностью печени, повышенным поступлением желчного пигмента билирубина из кишечника в кровь.
Ее продолжительность составляет не более недели, у недоношенных детей – не более 2 недель.
Транзиторная желтуха сравнительно редко встречается у детей с внутриутробным отхождением мекония. У недоношенных детей вследствие незрелости печени желтуха встречается чаще и более выражена. Специального лечения не требует.
Расширение потовых желез . Расширенные потовые железы выглядят как тонкостенные пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым, появляющиеся при рождении ребенка. Обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже – на плечах, груди. Пузырьки легко удаляются ватным тампоном со спиртом, кожа остается неповрежденной. Повторных высыпаний не наблюдается. Общее состояние детей не нарушено.
Милиа – это беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи; локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Они представляют собой сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Отмечают примерно у 40 % новорожденных. Если вокруг узелков отмечаются признаки легкого воспаления, то необходимо обрабатывать их 0,5 %-ным раствором калия перманганата.
Отторжение пуповинного остатка и заживление пупочной ранки зависят от регенераторных свойств организма ребенка, от методики обработки пуповины при рождении. В настоящее время распространен такой метод обработки пуповины, при котором на культю пуповины накладывают металлическую скобу, которой с помощью специального зажима сдавливают сосуды пуповины. Культю пуповины оставляют без повязки и ежедневно обрабатывают спиртом и 5 %-ным раствором калия перманганата. Отторжение культи пуповины происходит обычно к концу 3-х суток. Полное заживление пупочной ранки заканчивается к 10-19-му дню жизни.
Более раннее заживление в последнее время происходит после отсечения пуповинного остатка на 2-е сутки в роддоме.
Половой криз наблюдается у 2/3 новорожденных, чаще у девочек. Возникновение полового криза объясняют реакцией организма на быстрое освобождение его от материнских половых гормонов (эстрогенов).
Клинически проявляется увеличением молочных желез у мальчиков и у девочек. На 4-6-й (максимум 7-8-й) день после рождения появляются нагрубание, иногда покраснение, выделение подобного молоку секрета из увеличенных молочных желез. Кожные покровы над припухшими молочными железами не изменены. Кровотечение из влагалища возникает у 5-10 % девочек, длится 1–3 дня, объем – 1–2 мл. Скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить почти у всех девочек.
Общее состояние ребенка не нарушено. Обе грудные железы увеличиваются одновременно, имеют тугоэластическую консистенцию, подвижные, безболезненные. Кровотечение не сопровождается анатомическими изменениями половых органов.
К проявлениям полового криза также относятся покраснение кожи вокруг сосков и мошонки, отек внизу живота, в области половых органов, водянка яичек. У недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении половой криз встречается редко и выраженность его незначительная.
Лечения гормональный криз не требует. К концу 1-й – началу 2-й недели его проявления уменьшаются, затем постепенно исчезают. Нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может привести к инфицированию и развитию мастита.
В дальнейшем дети, перенесшие гормональный криз, развиваются лучше физически и меньше болеют.
Отек наружных половых органов держится 1–2 недели и дольше, но проходит самостоятельно без лечения; отмечается у 10 % новорожденных.
Транзиторные состояния лимфатической системы проявляются характерными изменениями системы иммунитета.
Кроме того, у некоторых новорожденных отмечается лимфатический отек кистей и стоп, имеющий вид тестообразной припухлости, который иногда держится долго, а затем без лечения исчезает.
Транзиторные состояния мышечной системы у доношенных детей характеризуются повышением тонуса мышц-сгибателей.
У недоношенных детей после рождения, напротив, отмечается снижение мышечного тонуса, исчезающее через несколько часов.
Транзиторные изменения системы анализаторов
В течение первых 5–6 мин после родов зрачки глаз расширены, несмотря на яркий свет; характерна умеренная светобоязнь.
Глаза новорожденного почти постоянно закрыты, зрачки постепенно сужаются. У недоношенных могут быть мелкие помутнения хрусталика, которые без лечения исчезают.
Транзиторное состояние сердца и кровообращения
После рождения отмечаются преходящее увеличение размеров сердца, приглушение его тонов, увеличение частоты сердечных сокращений.
Указанные изменения достигают максимума через 30–60 мин, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят.
Транзиторные изменения системы кровообращения специального лечения не требуют.
Транзиторное состояние дыхательной системы
Гаспс (дыхательная вспышка) – первое дыхательное движение после рождения, характеризующееся глубоким вдохом и затрудненным выдохом.
Чаще всего у недоношенных в первые 3 ч после рождения происходит 4–8 % всех дыхательных движений. Это способствует расправлению легких.
Транзиторное учащение дыхания («синдром влажных легких») наблюдается в первые 3–5 дней после рождения. Это связано с задержкой всасывания околоплодной жидкости из легких, чаще наблюдается у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, так как при этом отсутствует механизм сдавления грудной клетки при прохождении по родовым путям, способствующий выдавливанию из легких жидкости, а также у недоношенных детей.
Клинические проявления характеризуются учащением дыхания (70–80 дыхательных движений в 1 мин), наличием стонущего выдоха, раздуванием крыльев носа, втяжением межреберных промежутков и общей синюшностью различной степени выраженности.
Лечение заключается в обеспечении адекватного поступления кислорода. В связи с риском попадания молока в трахею и бронхи кормление рекомендуется проводить через зонд, если дыхание больше 70–80 дыхательных движений в 1 мин. В большинстве случаев транзиторное учащение дыхания проходит самостоятельно.
Транзиторные изменения системы пищеварения . Транзиторный дисбактериоз – переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. В норме при неосложненном течении беременности плод стерилен. Молоко матери способствует развитию бифидофлоры и вытеснению патогенной микрофлоры или резкому снижению ее количества. Транзиторный дисбактериоз лечения не требует. При искусственном вскармливании процесс формирования бифидофлоры затягивается, что ведет к преобладанию кишечной палочки. Физиологическая диспепсия новорожденных также наблюдается у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Появляется переходный стул. Через 2–4 дня он становится однородным, желтым, кашицеобразным.
Транзиторные особенности функций почек . В первые 12 ч после рождения мочатся только 2/3 новорожденных, 8-10 % выделяют первую порцию мочи только на 2-е сутки.
У 25–30 % доношенных новорожденных и у 10–15 % недоношенных на первой неделе наблюдается так называемый мочекислый инфаркт почек – отложение мочевой кислоты в почках в виде кристаллов.
Моча при этом имеет желто-кирпичный цвет, мутноватая, оставляет на пеленке такого же цвета пятна. Это состояние проходит к концу 1-й или на 2-й неделе.
Обнаружение подобных изменений мочи с середины 2-й недели – признак патологии.
– различные транзиторные изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, развивающиеся у ребенка в первые дни после рождения и отражающие физиологическую перестройку организма. К пограничным состояниям новорожденных относятся родовая опухоль, простая и токсическая эритема, шелушение кожи, милии, физиологическая мастопатия, физиологический вульвовагинит, физиологическая желтуха, физиологический дисбактериоз, физиологическая диспепсия, мочекислый инфаркт и др. Пограничные состояния новорожденных наблюдаются неонатологом и не требуют специального лечения.
Синдром «только что родившегося ребенка»
Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов в организме ребенка во время родов и большого количества раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. н. «сенсорная атака»). Это обусловливает первый вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.
При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.
Физиологическая убыль массы тела
Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни - от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию». При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка .
Изменения со стороны кожных покровов
К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема , милии, шелушение кожных покровов.
Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.
Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.
Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.
У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.
Переходные изменения стула
Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия . После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.
Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга . При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.
Изменения функции почек
К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт новорожденного .
При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.
Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.
Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку .
Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии , инфекций мочевыводящих путей , мочекаменной болезни .
Прочие пограничные состояния новорожденных
В числе других пограничных состояний новорожденных, прежде всего, следует рассмотреть транзиторные нарушения теплового обмена – гипотермию и гипертермию. Поскольку рождение ребенка знаменуется переходом в иную окружающую среду, температура которой на 12-15°C ниже внутриутробной, в первый час жизни у новорожденного отмечается транзиторная гипотермия (снижение температуры тела до 35,5-35,8°C и ниже). Через несколько часов температуры тела повышается и стабилизируется.
Однако несовершенство терморегуляции, обмена веществ, перегревание на 3-5 сутки жизни приводят к повышению температуры тела до 38-39°C, т. е. к развитию транзиторной гипертермии. На высоте лихорадки ребенок становится беспокойным, могут развиваться признаки обезвоживания. Помощь новорожденному заключается в раскутывании ребенка, назначении обильного питья, нормализации условий окружающей среды (проветривании помещения).
Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением КОС и газового состава крови после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функционального гипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.
Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно , которые описаны в соответствующих обзорах.
У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.
Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.
Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния.
Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой - ver-nix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, гликогена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свидетельствует о внутриутробных патологических процессах (гипоксии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохраняет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные складки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.
У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа довольно часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышающиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние месяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.
Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, которому она подвергается в новых условиях окружающей среды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от нескольких часов до 2-3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир).
При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсутствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.
Физиологическая желтуха появляется обыкновенно на 2- 3-й день после рождения и наблюдается у 60-70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько меньше - склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в первые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содержит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов никаких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.
Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития увеличено). Незрелая ферментативная система печени не в состоянии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.
Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7- 10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха держится 2-3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.
Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Лечения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5-10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия -50-100 мл/сут со 100-200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.
Физиологический мастит - набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молочных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3-4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8- 10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое надавливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологический мастит лечения не требует.
Катаральный вульвовагинит проявляется у некоторых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рождения плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек половых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влиянием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5- 7-й день жизни и продолжаться 1-2 дня. Особого лечения при этом не требуется. Девочек следует только чаще подмывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000-1:8000), выжимая его из ваты.
Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3-10 % массы при рождении. Максимальное падение массы отмечается к 3- 4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается к 10-му дню жизни, а у некоторых - даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физиологической убыли массы оказывают влияние также течение родов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обусловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в первые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между количеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое падение массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: правильный уход, раннее прикладывание детей к груди - не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного количества жидкости (5-10 % по отношению к массе тела ребенка).
Мочекислый инфаркт почек встречается у половины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связано с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает примерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.
К физиологическим состояниям относится и переходный стул после выделения из кишечника мекония.
Меконий - первородный кал, который образуется с IV месяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нормальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, частота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меняется. Стул бывает 2-6 раз в сутки, гомогенный, цвета растертой горчицы, кашицеобразной консистенции.
