Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных - это симптомы, обусловленные адаптацией организма новорожденного и не требующие специального лечения. Они проходят сами к концу периода новорожденности (он длится 28 дней).
Транзиторная гипотермия (понижение температуры тела). Возникает в первые 30 минут после рождения (на 0,3°С в 1 минуту), а к 5-6 часам жизни происходит подъем температуры тела и устанавливается постоянная температура. Позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения малыша сразу после рождения укутывают в стерильную подогретую пеленку, осторожно промокают ею для предотвращения потерь тепла при испарении около-плодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не ниже 24°С.
Физиологическая убыль массы тела. Возникает вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Также подсыхает пуповина, выделяется первородный кал (меконий), в результате масса тела уменьшается. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й день. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6-10% (в среднем малыши теряют не более 300 г). Затем здоровый ребенок начинает прибавлять в весе от 10 до 50 г ежедневно.
Транзиторные особенности функции почек. Ранняя неонатальная олигурия - выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Это состояние отмечается у всех здоровых новорожденных в первые 3 дня жизни и рассматривается как очень важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребенок в пер-вые дни жизни испытывает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания, несет большие потери жидкости с дыханием). При этом количество мочеиспусканий не изменяется -оно составляет около 20 раз в сутки в течение 1-го месяца жизни, однако в первые 3 дня количество мочи во время каждого мочеиспускания значительно меньше, чем в последующие дни. Несмотря на это, при использовании одноразовых подгузников их рекомендуется менять каждые 2-3 часа уже с первых часов жизни ребенка.
Протеинурия (наличие белка в моче) встречается у всех новорожденных первых дней жизни. Вследствие протеинурии моча может стать несколько мутноватой, что является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев.
Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек почек. На пеленках можно заметить кирпично-желтоватое окрашивание, которое как раз и является проявлением мочекислого инфаркта. У новорожденных наблюдается усиленный распад не-которых клеток, в особенности клеток крови (лейкоцитов), продукты распада превращаются в кристаллы мочевой кислоты, которые откладываются в просвете собирательных трубочек почек и повреждают стенку - в моче появляются эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты и сама мочевая кислота. Все они исчезают к 7-10-му дню жизни без лечения.
Транзиторный дисбактериоз . Это переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных и характеризующееся нарушением состава микрофлоры. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной флоречеловекапринадлежиточень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери, При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими нормальными обитателями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условно болезнетворными стафилококками, кишечной палочкой, протеем и болезнетворными грибами. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца 1-й недели жизни. Именно поэтому новорожденному необходим особо тщательный уход; кроме того, по возможности, необходимо отдавать предпочтение совместному пребыванию мамы и малыша в родильном доме, что способствует заселению кожи и желудочно-кишечного тракта новорожденного мамиными микроорганизмами.
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных). Это расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1-2, реже - 3 дней. Это, по сути, то, чего наглотался ваш малыш, еще находясь в животе. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс). Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Затем стул нормализуется и при кормлении грудью будет желтый, с кисловатым запахом. В нем также может быть небольшое количество слизи и белесоватые комочки. При искусственном вскармливании стул более плотный, с резким запахом.
Токсическая эритема новорожденных . Это пятнистая розовая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов (на локтях, коленях, на мелких суставах), на груди. Появляется на 3-5-й день после рождения, Часто она совпадает с моментом максимальной потери веса. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. Причиной является поступление в кровь эндотоксинов микроорганизмов, в том числе и условно-болезнетворных, которые в первые дни заселяют кишечник новорожденного. Эти микроорганизмы выделяют токсины, которые из кишечника всасываются в кровь. Спустя несколько дней нормальная флора сама вытесняет эти микроорганизмы. Чаще токсическая эритема встречается у детей, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим поражениям кожи. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания, через 2-3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется дополнительное питье, иногда врач назначает антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Шелушение кожных покровов . Возникает на 3-5-й день жизни, чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком.
Физиологическая желтуха . Внутриутробно в эритроцитах (красных кровяных тельцах) ребенка содержится так называемый фетальный (плодовый) гемоглобин, отличающийся по своей структуре от гемоглобина взрослого. После рождения начинается активный процесс распада эритроцитов с фетальным гемоглобином и синтез эритроцитов с гемоглобином взрослого. Печень должна утилизировать (связать) избыток билирубина - продукта распада гемоглобина, однако незрелые ферменты печени новорожденного не справляются с его большим количеством, билирубин попадает в кровь и дает желтое окрашивание кожи. Транзиторная желтуха кожных покровов появляется на 2-3-й день жизни ребенка, достигает максимума на 4-6-й день, исчезает к 7-10-му дню. Самочувствие малыша при этом не страдает. Минимальный уровень билирубина в крови составляет 26-34 мкмоль/л, а максимальный - 130-170 мкмоль/л.
Однако желтуха может быть и не физиологической. Например, при конфликте крови матери и малыша (у матери резус-отрицательная группа, у ребенка - резус-положительная или у матери 1(0) группа, а у малыша - любая другая). Поэтому если вы видите у малыша нарастание желтушности кожных покровов, необходимо немедленно сказать об этом доктору.
Гормональный (половой) криз . Причинами гормонального криза являются повышенная продукция у плода эстрогенов (женских половых гормонов), которая способствует стимуляции роста и развития молочных желез (и у мальчиков, и у девочек), структурных отделов матки.
У недоношенных детей половой криз встречается реже и выраженность его невелика, так как они еще сами не созрели и не способны к повышенному синтезу гормонов.
Проявлениями гормонального криза могут быть милии, вульвовагинит, метроррагия, нагрубание молочных желез и повышенная пигментация кожи.
Милии. Возникают за счет закупорки сальных желез и проявляются маленькими белыми точками (как «просяные зернышки») на лице, носу. В норме протоки сальных желез открываются на 2-3-й неделе после рождения, и милии постепенно проходят.
Десквамативный вульвовагинит (от «десквамация» - слущивание, в данном случае - слущивание чешуек эпителия влагалища). Проявляется обильными слизистыми выделениями серовато-беловатого цвета из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Примерно через 2-3 дня они постепенно исчезают.
Метроррагия. Кровотечения из влагалища возникают на 5-8-й день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения - 1-3 дня, объем - 0,5-1 мл -это коричневатые мажущие выделения на подгузнике. Такие «кровотечения» абсолютно не опасны, но они требуют соблюдения правил гигиены - почаще подмывайте малышку и меняйте подгузники.
Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия). Начинается на 3-4-й день жизни и достигает максимума к 7-8-му дню жизни. Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над ними не изменена, иногда слегка покрасневшая. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Самостоятельно или при пальпации железы иногда появляются выделения вначале сероватого, а потом беловато-молочного цвета, по своему составу приближающиеся к молозиву матери. Увеличение молочных желез отмечается практически у всех девочек и у половины мальчиков.
Гиперпигментация кожи. Кожа вокруг сосков и мошонки у мальчиков становится более темной. Исчезает без всякого лечения на 2-й неделе жизни новорожденного.
Тепеангиоэктазии. Это малинового цвета сосудистые звездочки, иногда их называют «метка аиста». Они представляют собой расширенные капилляры и располагаются, как правило, в затылочной ямке, на лбу и в области переносицы. Телеаниоэктазии должны исчезнуть к 6 месяцам.
Транзиторная гипертермия (повышение температуры тела). Возникает на 3-5-й день жизни, температура может повышаться до 38,5-39.5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно сосет, у него отмечаются признаки обезвоживания (сухая кожа, западение родничка). Способствует развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т.д.), а также обезвоживание. Его причиной может стать то, что ребенок привык находиться в воде, а попадает на воздух, где сухо и непостоянная температура. Кроме того, в первые дни у матери может быть мало молока. Потеря даже 50-100 г воды для новорожденного является значительной.
Транзиторный иммунодефицит . Стресс и измененный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака (заселение микроорганизмами) сразу после рождения, естественное для детей первых дней жизни голодание, окончание поступления через плаценту биологически активных веществ, содержащихся в крови матери, являются причинами транзиторного иммунодефицита - одного из пограничных состояний у всех новорожденных. Он наиболее выражен в первые трое суток, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время. Поэтому в роддомах соблюдают «максимальную стерильность» при обращении с грудничками в это время: пеленки и одежду подвергают тщательной обработке.
В заключение еще раз подчеркнем, что все описанные выше состояния являются физиологичными, то есть нормальными, и не требуют никакого лечения.
Переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной аутофлоре человека принадлежит очень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условно-патогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбиотами взрослого человека. В работах многих отечественных педиатров показано, что во 2-й половине первой и на второй неделе жизни с кожи, слизистой носа, зева, из кала у 60-70% новорожденных можно выделить патогенные стафилококки, у 30-50% - энтеробактерии со сниженными ферментативными свойствами, дрожжеподобные грибы рода Кандида, у 10-15% - протей, гемолитические энтеробактерии. Из зева новорожденных при выписке из роддома в 20-40% посевов обнаруживают золотистый стафилококк, клебсиеллы, эшерихии. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца первой недели жизни. Общеизвестно, что кислая реакция поверхности кожи играет определенную противобактериальную роль. В первый день после рождения рН кожи - около 7,0, тогда как к 5-6-му дню достигает 5,0, а у ряда детей - даже 3,0. За первую неделю жизни существенно увеличивается кислотность желудочного сока, синтез факторов неспецифической защиты, в стенке кишечника. Молоко матери является поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению патогенной флоры или резкому снижению ее количества. В середине периода новорожденности в кале уже доминируют бифи-думбактерии, - 108-1010 на 1 г фекалий (при естественном вскармливании).
Транзиторный катар кишечника
(физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника). Расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине первой недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1-2, реже 3 дней. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, - до 30 в поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразным) и по окраске (желтым). При микроскопии уже не обнаруживают кристаллов жирных кислот, количество лейкоцитов снижается до 20 и даже 10 в поле зрения. В кале почти всех новорожденных имеется большое количество муцина (гиперсекреция слизи свидетельствует о выраженной катаральной реакции слизистой кишечника), а у 1/3 детей - небольшое количество тканевого белка.
Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных проходит в несколько фаз: I фаза, длящаяся 1C-20 ч после рождения, - асептическая; II фаза, продолжающаяся до 3-5-го дня жизни, названа фазой нарастающего инфицирования - заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами, сарцинами и др.; III фаза - с конца первой недели - на второй неделе жизни - стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой, когда именно она становится основой микробного пейзажа.
В генезе переходного катара кишечника имеет значение и изменение характера питания на лактотрофный и раздражение его до сих пор не попадавшими в него жирами, новыми белками. Не у всех детей степень выраженности переходного катара кишечника одинакова, в частности, у некоторых стул учащается до 4-6 и более раз в сутки, очень водянист, у других новорожденных частота его - 2-3 раза в сутки, и водяного пятна на пеленке вокруг каловых масс нет.
Физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается и может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.
Транзиторные состояния новорожденных.
Адаптация в период новорождённости — совокупность реакций организмов матери и ребёнка, направленных на поддержание физиологических констант. Переход к постнатальной жизни сопровождает множество изменений физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Состояния, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими). Пограничными эти состояния называют потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и при определённых условиях могут приобретать патологические черты, приводя к заболеванию. Переход из одного состояния в другое достаточно сложен. Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка, но знание их клинических и параклинических проявлений, лабораторных эквивалентов чрезвычайно важно для врача. Наиболее изученные переходные состояния новорождённых:
Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде;
Транзиторное кровообращение;
Транзиторная гиперфункция желёз внутренней секреции;
Половой криз;
Транзиторная потеря первоначальной массы тела;
Транзиторное нарушение теплового баланса;
Транзиторные изменения кожных покровов;
Транзиторная гипербилирубинемия;
Транзиторный катар кишечника и дисбактериоз;
Транзиторные особенности метаболизма;
Транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза и гемопоэза;
Пограничные состояния новорождённых, связанные с функцией почек.
1.Транзиторное тахипноэ
Первое дыхательное движение происходит по типу гаспс, характеризуется глубоким вдохом, затруднённым выдохом (инспираторная «вспышка») и наблюдается у здоровых доношенных детей в первые 3 ч жизни. Транзиторное тахипноэ нередко возникает у доношенных детей, родившихся в результате кесарева сечения, вследствие задержки резорбции фетальной жидкости в лёгких. Приступы апноэ недоношенных могут иметь место у ребёнка с низкой массой тела при рождении. Этот вид расстройства дыхания в ряде случаев служит симптомом неонатальной патологии (сепсиса, гипогликемии,
внутричерепного кровоизлияния и др.) и требует проведения дополнительного обследования.
2.Транзиторное кровообращение.
Внутриутробно функционируют три шунта, облегчающие венозный возврат к плаценте, — венозный поток и два право-левых шунта, уменьшающие ток крови через лёгкие (овальное окно и артериальный проток). У плода кровь оксигенируется в плаценте, возвращается к плоду через пупочную вену, впадающую в воротную вену печени.
С первыми вдохами по времени совпадают глубокие изменения кровообращения новорождённого. Как только
устанавливается лёгочный кровоток, возрастает венозный возврат из лёгких, поднимается давление в левом предсердии.
Когда начинается воздушное дыхание, артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается, снижается возврат крови в правое предсердие. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, поэтому овальное окно закрывается. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток закрывается. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право-левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорож - дённых в первые часы жизни. После рождения происходит лишь функциональное закрытие фетальных коммуникаций. Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока может происходить ко 2-8-й нед жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе.
3. Транзиторный гипотиреоз.
Транзиторный гипотиреоз встречается у недоношенных детей, у детей с респираторным синдромом, сепсисом, гипотрофией, инфекционных заболеваниях и у детей от матерей с заболеванием щитовидной железы. Клинические симптомы транзиторного гипотиреоза неспецифичны: вялость, малоподвижность, гипотермия, мраморность кожи, затянувшаяся желтуха, плохой аппетит и низкая прибавка массы тела. Транзиторные нарушения функции щитовидной железы могут продолжаться от несколько дней до несколько месяцев.
Заместительную терапию тиреоидными гормонами проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокойство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие прибавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препаратов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения — низкий и не повышается при снижении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормонов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т4 в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1—2 лет с последующим (через 2—3 мес. после отмены) гормональным обследованием.
4. Половой криз .
Происходит у 2/3 новорождённых (чаще у девочек, редко у недоношенных). Развитие состояния связано с реакцией организма новорождённого на освобождение от материнских эстрогенов.
Нагрубание молочных желёз начинается с 3-4-го дня жизни. Степень нагрубания возрастает к 8-10-му дню жизни, затем стихает. Воспалительных изменений на коже нет, но возможна лёгкая гиперемия. Специального лечения не нужно, но при выраженном нагрубании и отделяемом из желёз бело-молочного цвета требуется обычный туалет, стерильное бельё, сухое тепло в виде тёплой стерильной повязки.
Десквамативный вулъвовагинит — обильное слизистое отделяемое серовато-белкового цвета из половой щели у девочек в первые 3 дня жизни, которое постепенно исчезает. Необходимы обычные гигиенические процедуры (подмывание, туалет).
Кровотечение из влагалища (метроррагия) возникает чаще на 4-7-й день жизни девочек, продолжается 1-2 дня. Объём кровотечения — до 1 мл. Специального лечения состояние не требует.
Милиа (mittia, comedones neonatorum) — бело-жёлтые узелки размером до 2 мм, расположенные на крыльях носа, переносице, в области подбородка, лба. Образования представляют собой сальные железы с выделением секрета и закупоркой выводных протоков. Специального лечения не требуют. Если возникают признаки лёгкого воспаления вокруг узелков, необходимо обрабатывать кожу 0,5% раствором калия перманганата.
5. Транзиторная потеря массы тела .
Транзиторная потеря первоначальной массы тела происходит у всех новорождённых в первые дни жизни и достигает максимальных значений к 3-4-му дню жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорождённых обычно не превышает 6% (допустимы колебания в пределах 3-10%). Потеря массы тела более 10% у доношенного ребёнка свидетельствует о заболевании или о нарушении ухода за ним. У детей с низкой массой тела при рождении физиологическая убыль массы тела может достигать 14-15%. Убыль массы тела связана с отрицательным водным балансом, катаболической направленностью обмена веществ, потерей воды через кожу, лёгкие и с мочой. Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорождённых обычно происходит к 6-8-му дню жизни, у недоношенных — в течение 2-3 нед. Дети, родившиеся с большой массой тела, также медленнее восстанавливают первоначальную массу.
6.Транзиторное нарушение теплового баланса .
Транзиторное нарушение теплового баланса возможно у новорождённых вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптации новорождённого. Особенность процесса теплорегуляции у новорождённых — высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции.
Транзиторная гипертермия возникает обычно на 3-5-й день жизни. Температура тела может подняться до 38,5-39 °С. Способствует этому обезвоживание тела ребёнка, нарушения режима, перегревание (температура воздуха в палате для здоровых доношенных новорождённых выше 24 °С). Терапевтическая тактика сводится к физическому охлаждению ребёнка, назначению дополнительного питья в виде 5% раствора глюкозы в объёме 50-100 мл.
Транзиторная гипотермия чаще возникает у недоношенных детей, в связи с ещё большей незрелостью процессов терморегуляции по сравнению с доношенными новорожденными. В связи с этим очень важно создание для новорождённого комфортного теплового режима(использование лучистого тепла).
7.Тразиторные изменения кожных покровов .
Транзиторные изменения кожных покровов происходят почти у всех новорождённых 1-й недели жизни.
Простая эритема или физиологический катар — реактивная краснота кожи после удаления первородной смазки, первого купания. Эритема усиливается на 2-е сутки, исчезает к концу 1-й недели жизни (у недоношенных детей — через 2-3 нед).
Физиологическое шелушение кожных покровов бывает крупнопластинчатым, метким или отрубевидным, возникает на 3-5-й день жизни у детей после простой эритемы. Обильное шелушение происходит у переношенных детей. Лечение не нужно, шелушение проходит самостоятельно.
Родовая опухоль — отёк предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно.
Токсическая эритема возникает у многих новорождённых с 1-3-го дня жизни. На коже возникают эритематозные пятна или папулы на фоне эритемы. Эти высыпания обычно локализованы на лице, туловище и конечностях; исчезают уже через неделю. Состояние детей не нарушено. Лечения не требуется.
8.Транзиторная гипербилирубинемия.
Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови после рождения связано с высокой скоростью образования билирубина за счёт физиологической полицитемии, малым сроком жизни эритроцитов, содержащих HbF, катаболической направленностью обмена веществ, снижением функциональной способности печени к выведению билирубина, повышенным повторным поступлением свободного билирубина (СБ) из кишечника в кровь.
Транзиторная гипербилирубинемия возникает у всех новорождённых в первые 3-4 дня жизни, достигая максимума на 5-6 сутки. У половины доношенных и большинства недоношенных детей состояние сопровождает физиологическая желтуха. При физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счёт непрямой фракции, в клиническом анализе крови отмечают нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов.
9.Транзиторный катар кишечника.
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорождённых, переходный катар кишечника) и транзиторный дисбактериоз — переходные состояния, развивающиеся у всех новорождённых. В момент рождения кожу и слизистые оболочки заселяет флора родовых путей матери. Дальнейшие источники инфицирования — руки персонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. Выделяют следующие фазы бактериального заселения кишечника новорождённых:
I фаза (10-20 ч после рождения) — асептическая;
II фаза (3-5-й день жизни) — фаза нарастающего инфицирования, происходит заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами и др.;
III фаза (конец 1-Й-2-Я неделя внеутробной жизни) — стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой, которая становится основой микробного пейзажа.
Молоко матери — ранний поставщик бифидофлоры, поэтому раннее прикладывание к груди матери защищает кишечник ребёнка от обильного заселения патогенной флорой. Расстройство стула наблюдается практически у всех новорождённых в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) стерилен. На 3-й день появляется переходный стул с комочками, слизью, водянистым пятном на пелёнке. На 5-6-е сутки жизни стул кашицеобразный, жёлтый. Транзиторный дисбактериоз — физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, ИВ или дефектах ухода дисбактериоз может стать основой для присоединения вторичной инфекции.
10.Транзиторные особенности обмена веществ.
Катаболическая направленность обмена — переходное состояние, характерное для новорождённых первых 3 дней жизни, когда энергетическая ценность высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена.
Катаболизму первых дней жизни способствует избыток глюкокортикоидов.
Гипогликемия — состояние, часто возникающее в период новорождённое™ (у 8-11% новорождённых). Критерием неонатальной гипогликемии принято считать содержание глюкозы в крови 2,2 ммоль/л и ниже. Минимальных значений уровень глюкозы в крови достигает на 3-4-е сутки жизни.
Транзиторный ацидоз — пограничное состояние, характерное для всех детей в родах. У здорового новорождённого ацидоз в первые дни жизни обычно компенсирован (рН 7,36), хотя дефицит оснований может достигать 6 ммоль/л. Критический порог дефицита оснований, при котором возможны серьёзные поражения ЦНС у новорождённых, составляет 14 ммоль/л.
Транзиторная гипокалъциемия и гипомагниемия — пограничные состояния, развивающиеся редко, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые 2 суток возможно у многих детей. К концу 1-х суток жизни концентрация кальция падает до 2,2-2,25 ммоль/л, магния — до 0,66-0,75 ммоль/л. Нормальные значения для всех возрастных групп: содержание общего кальция — 2,1-2,7 ммоль/л, ионизированного — 1,17-1,29 ммоль/л. К концу раннего неонатального периода нормализуется содержание кальция и магния в крови. Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия обусловлена функциональным гипопаратиреоидизмом в раннем неонатальном периоде.
11.Транзиторные состояния, связанные с нарушением функции почек.
- транзиторная протеинурия — у новорождённых первых дней жизни возникает вследствие увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров;
- мочекислый диатез {могекислый инфаркт) развивается у трети детей 1-й недели жизни в результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек. Причина —катаболическая направленность обмена веществ, распад большого количества клеток, преимущественно лейкоцитов,из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований.
Новорожденный - это ребенок с момента рождения до 3-4 недель жизни.
Длина тела здорового доношенного ребенка при рождении равна в среднем 48-52 см (от 45 до 56 см). Вес тела его в среднем 3200-3300 г (от 2500 до 6000 г). Длина тела является более постоянной величиной и вернее отражает степень развития новорождённого.
Морфологические и функциональные признаки доношенности новорождённого: громкий крик, розовый цвет кожи, удовлетворительный мускулатуры, активные движения, хорошо выражен сосательный рефлекс, регулярное дыхание, громкие , ритмичный , окружность головы на 1-2 см больше окружности грудной клетки, кости плотные, открыт большой и у некоторых малый роднички, на голове длиной 2-3 см, выступают за края пальцев, у мальчиков яички спущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Для определения доношенности новорождённого надо учитывать и продолжительность беременности.
С момента рождения (период новорожденности) происходит становление функций всех органов и систем, приспособление новорождённого к самостоятельной внеутробной жизни. В этот период появляется регулярное дыхание, происходит перестройка кровообращения, заживление пупочной ранки, постепенное увеличение активности и потребления грудного молока, приспособление кожных покровов к внешней среде, становление и т. д.
У новорождённого наблюдаются так называемые особые состояния. К ним относятся родовая опухоль, физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическое падение веса, гормональный половой криз, транзиторная лихорадка.
Родовая опухоль возникает на предлежащей части в родах в результате серозного пропитывания мягких тканей вследствие застоя лимфы и крови с образованием небольших геморрагии. Чаще родовая опухоль располагается в области темени и затылка (см. Кефалгематома); она может быть на лице, ягодицах, конечностях и половых органах. Обычно в ближайшие 2-3 дня родовая опухоль исчезает и особых лечебных мероприятий не требует. При родовой опухоли больших размеров показан холод (пузырь со льдом на расстоянии 20 см от головы ребенка) в первые 2 часа и противогеморрагическое лечение: внутрь 5% раствор хлорида по 5 мл 4 раза в сутки, 0,02 г и викасол 0,002 г 2 раза в день в течение трех дней.
Физиологический катар кожи характеризуется краснотой кожи (эритемой) в результате перехода плода в суховоздушную среду.
Гормональный половой криз наблюдается у новорождённых вследствие перехода эстрогенных гормонов матери к плоду через и с молоком. Встречается в 0,7% случаев и выражается у девочек припуханием молочных желез в сочетании с отеком больших половых губ и иногда кровянисто-слизистыми выделениями из половой щели, у мальчиков - припуханием мошонки. Проявляется он на 2-5-й день жизни, максимальное увеличение молочных желез бывает на 8- 10-й день и исчезает на 2-3-й неделе жизни. Увеличение молочных желез лечения не требует. Однако при беспокойстве ребенка кожу над железой можно смазать 2% йодной настойкой или камфорным маслом и наложить легкую повязку из ваты для уменьшения трения одеждой. В этот период при инфицировании может развиться ее воспаление (мастит), нередко с последующим нагноением. Клинические проявления мастита: гиперемия кожи молочной железы, увеличение размера железы, повышение температуры тела, болезненность и припухание подмышечных лимфатических узлов и самой железы. Вначале лечение может быть консервативным: мазевые повязки, сухое тепло, антибиотики. В тех случаях, когда появляется участок размягчения, производят радиальный длиной 1-1,5 см над участком размягчения. Рана заживает на 7-8-е сутки.
Транзиторная лихорадка встречается в 0,5-17% случаев и проявляется внезапным повышением температуры тела до 38-40°, не связанным с перегреванием или заболеванием новорождённого. Наблюдается она на 3-4-й день жизни и длится чаще несколько часов. Обычно повышение температуры совпадает с моментом наибольшей физиологической потери веса новорождённого. При правильном вскармливании и достаточном введении жидкости лихорадка наблюдается редко.
Транзиторную лихорадку бывает иногда трудно отличить от лихорадки при каком-либо заболевании, если она продолжается более 1-2 суток или наблюдается повторно. Транзиторная лихорадка заметно не отражается на общем состоянии новорождённого и не требует медикаментозного лечения. Необходимо таким больше давать питья - кипяченой воды, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия из расчета 80-100 мл на 1 кг веса в сутки, обеспечить правильный уход, устранить возможность перегревания, обеспечить ребенка необходимым количеством грудного молока.
Рис. 1 и 2. Схема изменений кровообращения, происходящих при рождении.
Рис. 1. Схема кровообращения плода.
Рис. 2. Схема кровообращения новорожденного. 1 - аа. carotides communes; 2 - vv. jugulares int.; 3 - v. brachiocephalica sin.; 4 - arcus aortae; 5 - ductus arteriosus; 5" - lig. arteriosum; 6 - truncus pulinonalis; 7 - atrium sin.; 8 - артерии и вены верхней конечности; 9 - ventriculus sin.; 10 - pulmo sin.; 11 - aorta abdominalis; 12 - lien; 13 - ren sin.; 14 - v. cava inf.; 15 - r. iliaca communis sin.; 16 - v. iliaca communis sin.; 17 - a. iliaca int.; 18 - артерии и вены нижней конечности; 19 - placenta; 20 - сосуды пупочного канатика; 21 - aa. umbilicales; 21" - liggurabilicalia lat.; 22- anulus umbilicalis; 23 - желудочно-кишечный тракт и его сосуды; 24 -v. portae; 25 - hepar; 26 -v. umbilicalis; 26 - lig. teres hepatis; 27 - ductus venosus; 27" - lig. venosum; 28 - v. hepatica; 29 - ventriculus dext.; 30- atrium dext.; 31 - foramen ovale; 31" - fossa ovalis (septum interatriale); 32-v. cava sup.; 33 -v. brachiocephalica dext.
Синюшным оттенком возникает из-за значительного расширения кожных капилляров, чаще на стопах и кистях, и держится от нескольких часов до 3-4 суток с последующим шелушением. (В старину говорили: «Младенец цветет».)
Часто у новорожденных возникает закупорка сальных и потовых желез в виде
Белых уплотнений величиной с просо на носу, на лбу и, реже, щеках. Они слегка возвышаются над уровнем кожи, не вызывая никаких неприятных ощущений у младенца . У детей, имеющих в роду предков монголоидной расы, чаще в области крестца имеется серо-синюшное пятно, не выступающее над поверхностью кожи, -
«пятно монголоидное», которое с возрастом проходит.
Несколько реже встречаются телеангиэктазии - расширения кожных капилляров, остатков эмбриональных сосудов. Обычно они имеют вид красных или слегка синюшных пятен неправильной формы и различной величины с четкой границей от окружающей нормальной кожи. При надавливании они бледнеют, но затем окраска восстанавливается. Чаще они располагаются на верхних веках, на затылке, на лбу, на границе волосистой части головы. К году эти пятна бледнеют, к 3-
5 годам проходят, чаще без врачебного вмешательства. В народе их называют
«родовыми пятнами».
Часто в первые дни у новорожденных на всем теле появляются беловатые узелки в толще кожи, окруженные красным ободком. Это токсическая эритема , она напоминает следы от ожогов крапивы. Через двое суток исчезает бесследно.
Кожа ребенка принимает большое участие не только в терморегуляции, но и в газообмене . Через кожу выделяется до 70% продуктов обмена, и поэтому так важно, чтобы она была чистой и здоровой. Учитывая, что у младенцев подкожно-жировая клетчатка имеет особое строение - в ней мало соединительнотканных перегородок и она имеет очень хорошее кровоснабжение, в связи с этим всякий воспалительный процесс кожи очень быстро переходит на подлежащие ткани, и это предъявляет особые требования по уходу за кожей новорожденного. Ребенка необходимо мыть, купать, плавать с ним - каждый день. Следить, чтобы не возникали опрелости - они являются показателем того, что ребенка перегревают, или могут быть первым симптомом экссудативно-катарального диатеза. В этом случае маме необходимо вести пищевой дневник, чтобы выявить продукты, вызывающие опрелости, а места опрелостей (чаще это шейные складки , подмышечные впадины, паховые складки) обрабатывать или оливковым маслом, или картофельным крахмалом. Но ни в коем случае не совмещать одно с другим, а главное - не перегревать ребенка.
Особое внимание в первые дни жизни младенца следует уделить пупочному
остатку
. Обычно он мумифицируется к пятому дню и отпадает. Пупочное кольцо является входными воротами инфекции для новорожденного, так как после отпадения пупочного остатка пупочные сосуды еще полностью не закрыты и у некоторых малышей они могут даже кровоточить. Чаще это бывает в том случае ,
Если пупочное кольцо очень широкое. Последние годы в городах рождаются дети с довольно широкими пупочными кольцами, это связано с загазованностью атмосферы городов, и, чтобы получить нужное количество кислорода, плод вынужден формировать более крупные, сосуды, соединяющие его с плацентой. Дети, имеющие широкое пупочное кольцо, в случаях беспокойства и крика значительно быстрее могут получить такое осложнение, как пупочная грыжа. Уход за пупочным кольцом несложен.
