Самопроизвольный аборт или, другими словами, выкидыш - это потеря плода или эмбриона на ранних (до 20 недель) сроках беременности по не всегда известным причинам.
Угроза выкидыша - причины
Причины выкидыша не очень хорошо известны на сегодняшний день. Большинство выкидышей, которые происходят в первом триместре, вызваны хромосомными аномалиями у ребенка. Хромосомы представляют собой крошечные структуры внутри клеток тела, которые несут много генов. Гены определяют все физические атрибуты человека, такие как пол, цвет волос, глаз и т. д. Большинство хромосомных проблемы возникают случайно и не связанные со здоровьем матери или отца.Выкидыш также могут быть вызваны целым рядом других причин, в том числе:
- Инфекция
- Воздействие на окружающую среду и на рабочем месте опасностей, таких как высокий уровень радиации или токсичных веществ
- Гормональные проблемы
- Миома
- Проблемы с шейкой матки (шейка матки начинает увеличиваться и открывается слишком рано, в середине беременности, причем без признаков боли)
- Факторы образа жизни, такие как курение, употребление алкоголя или запрещенных наркотиков
- Нарушения иммунной системы, в том числе волчанка
- Тяжелые заболевания почек
- Врожденные пороки сердца
- Диабет, который не лечится
- Заболевания щитовидной железы
- Некоторые лекарства, например лекарство от прыщей Аккутан
- Острое недоедание
Кроме того, женщины могут подвергаться повышенному риску выкидыша с возрастом, чем они становятся старше - тем выше риски. Исследования показывают, что риск выкидыша составляет 12% - 15% для женщин в возрасте от 20 и поднимается примерно до 25% для женщин в возрасте 40 лет. Рост заболеваемости хромосомных аномалий вносит свой вклад в возрастной риск выкидыша.
Выкидыш на раннем сроке - симптомы
Выкидыш на раннем сроке, как правило, сопровождается следующими симптомами:- Кровотечение, которое прогрессирует (от легких форм и до более тяжелых)
- Тяжелые судороги
- Боль в животе
- Возможно, поднимется температура
- Слабость
- Боль в спине
Если вы испытываете симптомы, перечисленные выше, обратитесь немедленно в приемный покой или к врачу.
Однако нет никаких доказательств, что стресс, физическая или сексуальная активность вызывают выкидыш.
После выкидыша или, другими словами, самопроизвольного аборта, кровотечение не всегда является закономерным и обычным явлением, и особенно это касается случаев, когда оно сопровождается другими симптомами.
Инфицированный аборт
Инфицированный аборт возникает при длительном течении самопроизвольного аборта с наличием инфекции в полости матки. Клиническое течение инфицированного аборта зависит в основном от степени распространения инфекции, характеризуется лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом, нарушением общего состояния. При неосложненном инфицированном аборте болезненность в области матки и других образований малого таза отсутствует. В случае осложненного инфицированного аборта наблюдаются ухудшение общего состояния, озноб, диспептические и дизурические явления, боль, повышаются лейкоцитоз, СОЗ. Клиническая картина септического аборта характерна для генерализованной септической инфекции. Во всех случаях инфицированного аборта больную необходимо безотлагательно направить в стационар.Как сохранить беременность на ранних сроках
Если при угрожающем аборте беременность под воздействием проводимого лечения в стационаре удается сохранить, то беременная женщина должна еще длительный период соблюдать охранительный режим, который можно организовать в домашних условиях. Лечебные мероприятия должны заключаться в следующем: токоферола ацетат по 1 капсуле 2 раза в день, поливитамины, микстура Павлова по 1 столовой ложке 3 раза в день. Начиная с 12 нед беременности назначают туринал по 1 таблетке 2-3 раза в день (в зависимости от показаний его можно применять длительно - до 30-35 нед, так как препарат стимулирует выработку эндогенного прогестерона).Во всех случаях сохраненной беременности женщины должны максимальный срок пребывать на свежем воздухе, прекратить половые контакты и соблюдать рациональный режим сна и отдыха. Питание должно быть обычным без употребления острых, пряных блюд, необходимо полностью исключить прием алкогольных напитков и курение.
При отсутствии признаков прерывания беременности женщина может приступить к обычной работе, избегая при этом малейших физических нагрузок, различного рода стрессовых ситуаций, которые могут отрицательно повлиять на беременность.
Женщина может предъявлять жалобы на боли в животе и различной интенсивности кровотечение. Роль врача общей практики заключается в следующем:
- убедиться, что жизнь женщины вне опасности из-за не диагностированной вовремя беременности и сильной кровопотери;
- подтвердить диагноз;
- сообщить пациентке о жизнеспособности плода и об особенностях ведения в сложившейся ситуации;
- учитывать психологические и физиологические потребности пациентки.
Как правило, женщины и их партнеры не решаются сообщить семье и друзьям о недавно подтвержденной беременности, до тех пор пока не пройдет 12-14нед. На это есть свои причины. До 12-16% всех диагностированных беременностей оканчиваются самопроизвольным выкидышем. В действительности количество выкидышей еще выше, поскольку часто они случаются до того, как факт беременности был установлен.
Симптомы указывающие на потерю беременности на раннем сроке
Женщины нередко обращаются к врачу общей практики из-за кровотечения на ранних сроках беременности. Кровотечение не служит основной причиной обращения, если шейка матки не начала открываться.
Доступность УЗИ значительно облегчила ведение таких женщин для врача общей практики.
Приблизительно у одной четверти женщин наблюдаются мажущие выделения в первые недели беременности, у половины пациенток с кровотечением наступит самопроизвольный выкидыш.
Что должен сделать врач общей практики?
После сбора анамнеза необходимо провести осмотр. Сперва следует определить основные физиологические показатели. Температура может указывать на сепсис, а частый пульс, ортостатическая гипотензия и сниженное артериальное давление - на потерю большого объема крови и необходимость срочного вмешательства и стабилизации состояния.
Вопросы, которые необходимо задать женщине с кровотечением в I триместре беременности
- Дата последней нормальной менструации.
- Акушерский анамнез.
- Длительность кровотечения.
- Объем потерянной крови (как много прокладок или тампонов она использовала, они были полностью пропитаны или только с пятнами крови?).
- Какого цвета была кровь (яркая или темная)?
- Выходили ли сгустки?
- Выходили ли части зародыша?
- Сопровождалось ли кровотечение болью?
После оценки основных физиологических показателей врач общей практики должен обследовать живот, обращая внимание на болезненность, что может быть признаком прерванной внематочной беременности. Затем следует провести исследование таза. После правильной установки зеркал нужно обратить внимание на наличие крови во влагалище и тщательно осмотреть шейку матки. Для облегчения осмотра иногда требуется при помощи салфетки убрать кровь и слизь, покрывающую наружный зев. Внимательный осмотр и оценка раскрытия зева при помощи пальца могут оказаться принципиальными для постановки диагноза. Закрытый зев в I триместре беременности может свидетельствовать об угрожающем выкидыше (задержка мертвого плода в матке).
Иногда на ранних сроках беременности возникает очень сильное кровотечение и/или выраженная боль. В этом случае в зеве часто обнаруживаются ущемленные остатки плодного яйца, после удаления которых боль и кровотечение стихают. Иногда, при аборте в ходу, через открытый зев матки можно увидеть пролабирующие эмбриональные оболочки.
Если состояние пациентки стабильное, обычно проводится трансвагинальное УЗИ. УЗИ может помочь в ведении пациентки в двух случаях. Во-первых, с его помощью можно определить расположение плодного яйца. Во-вторых, при маточной беременности врач сможет подтвердить наличие или отсутствие сердцебиения плода. Успех зависит от срока беременности и опыта врача, проводящего исследование.
Рутинное использование УЗИ на ранних сроках может привести к диагностике неполного выкидыша, анэмбрионии или неразвивающейся беременности и, как следствие, к ненужному вмешательству там, где естественным завершением процесса был бы полный самопроизвольный выкидыш.
Важно предупредить пациентку, что УЗИ будет проводиться через влагалище, и спросить ее, хочет ли она видеть изображение на экране. Если беременность была незапланированной и пациентка в любом случае собиралась сделать аборт, возможно, врачу необходимо расположить экран вне поля зрения женщины.
Причины самопроизвольного аборта на ранних сроках
Пациентку можно успокоить, сказав, что если беременность прервалась на раннем сроке, она «не прогрессировала бы, поскольку таким образом природа борется с нарушениями развития плода». Исторически считалось, что в 50% случаев при самопроизвольном выкидыше плод имеет хромосомные аномалии. Скорее всего, данная цифра занижена.
Основная причина самопроизвольного выкидыша - генетические аномалии плода.
При самопроизвольном выкидыше большая часть хромосомных аномалий (95 %) - нарушение числа хромосом. Из них 60 % трисомий, наиболее частая - трисомия 16. У 20% плодов обнаруживается кариотип 45,X (сидром Тернера). Интересно, что 99% эмбрионов с 45,X изгоняются самопроизвольно. У остальных 15% имеется полиплоидия, чаще триплоидия. В случае аномалии числа хромосом плода кариотип родителей, как правило, нормален, поэтому исследование кариотипа им не показано.
Как врач общей практики может повлиять на эмоциональные последствия самопроизвольного аборта?
Если беременность запланирована или даже не запланирована, но желанна, потеря ее на ранних сроках может приводить к психологической травме. Ожидания, планы и надежды разрушаются, поэтому реакция может быть очень эмоциональной. Сейчас в таких ситуациях часто не получается оказать адекватную поддержку женщине и ее партнеру. Нередко они в той или иной степени винят себя в случившемся. Важно организовать наблюдение за пациенткой после самопроизвольного выкидыша, убедиться, что у нее не развилась депрессия.
Роль врача общей практики в борьбе с психологическими последствиями самопроизвольного выкидыша
- Попытайтесь развеять у женщины чувство вины в том, что она сделала нечто, приведшее к выкидышу.
- Расскажите женщине, как часто случаются самопроизвольные выкидыши.
- Помогите женщине и ее партнеру осознать и принять то горе, которое часто испытывают после самопроизвольного выкидыша.
При общении с женщинами и их партнерами, попавшими в такую тяжелую ситуацию, важно избегать слов, способных доставить дополнительные страдания. Поэтому термин «выкидыш» более предпочтителен, чем «аборт».
Всем ли женщинам с самопроизвольным выкидышем нужно проводить, выскабливание полости матки?
Более чем у 80 % женщин с самопроизвольным абортом в I триместре фрагменты эмбриональной ткани полностью выходят естественным путем в течение 2-6 нед., при этом количество осложнений не отличается от такового при хирургическом вмешательстве. Помимо риска от анестезии, есть опасность присоединения инфекции, кровотечения, реже - повреждений шейки или перфорации матки, синдрома Ашермана (внутриматочные спайки, которые в различной степени облитерируют ее полость).
До появления УЗИ было сложно определить, завершился ли самопроизвольный выкидыш на момент обращения. Поэтому проведение кюретажа полости матки было обоснованным: чем быстрее остатки плодного яйца будут удалены из матки, тем меньше риск тяжелого кровотечения или присоединения инфекции. Предложено два альтернативных подхода: выжидательная тактика и медикаментозная терапия такими препаратами, как мизопростол.
В некоторых случаях можно применять выжидательную тактику или медикаментозное лечение самопроизвольного аборта. Оба метода устраняют необходимость в хирургическом вмешательстве и анестезии и могут считаться более естественными. Оба очень эффективны (частота успешного исхода при выжидательном методе 86 %, а при медикаментозном - до 100 %), но выжидательная тактика при неразвивающейся беременности или анэмбрионии менее надежная.
Выжидательная тактика эффективна в первые 2-6 нед. беременности у 80-90% женщин с полным самопроизвольным выкидышем и у 65-75% женщин с анэмбрионией (клинически проявляющихся в виде скудных кровянистых выделений или кровотечения и УЗИ-признаков гибели эмбриона).
Особенностью данной тактики является необходимость в дополнительных амбулаторных визитах к врачу.
Медикаментозная терапия предполагает использование таких препаратов, как мизопростол, назначаемых вагинально или перорально. У женщин, получающих данную терапию, наблюдается более сильное кровотечение, но они испытывают меньше боли, чем после операции (при хирургическом лечении также повышается риск травматизации и инфекционных осложнений).
Удаление хирургическим путем показано женщинам с самопроизвольным выкидышем и нестабильными основными показателями, неконтролируемым кровотечением и явными признаками инфекции.
Что предпочитают женщины при самопроизвольном выкидыше: выжидать или обратиться за медицинской помощью и пройти кюретаж полости матки?
Женщины чаще предпочитают выжидательную тактику, но на их решение в значительной степени может повлиять мнение врача. Врач общей практики, в свою очередь, при определении тактики ведения неполного самопроизвольного выкидыша в I триместре должен предложить пациентке все возможные варианты и учесть ее пожелания. Это особенно важно, т.к. качество жизни пациентки в дальнейшем зависит от ее правильного решения.
Необходима ли профилактика образования антирезусных антител?
Для того чтобы подавить формирование антител, всем резус-отрицательным женщинам при внематочной беременности и любом невынашивании, независимо от срока беременности и метода эвакуации остатков плодного яйца, следует проводить профилактику образования антирезусных антител. До 12 нед. беременности включительно с целью подавления образования антител всем резус-отрицательным женщинам, которым раньше профилактика не проводилась, назначается анти-Rh (В)-иммуноглобулин в дозе 250 ME (50 мкг) при:
- самопроизвольном выкидыше;
- прерывании беременности;
- внематочной беременности;
- заборе образцов ворсин хориона для исследования.
Нет достаточных доказательств в пользу применения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина при кровотечении до 12 нед. беременности и развивающейся беременности. Однако в случае если требуется кюретаж полости матки, иммуноглобулин следует назначить. Если самопроизвольный выкидыш или прерывание беременности происходит после 12нед. беременности, необходимо назначить 625 ME (125 мкг) а н т и - Rh 0 (I)) - иммуноглобулина.
Для успешной иммунопрофилактики анти-Rh0(D)-иммуноглобулин следует вводить как можно скорее после сенсибилизирующего события, но не позднее 72 ч (уровень доказательности I). Если иммуноглобулин не был назначен в первые 72 ч, введение его в последующие 9-10 дней может обеспечить дополнительную защиту.
Могут ли врачи что-либо порекомендовать женщине, для того чтобы в будущем предотвратить самопроизвольный выкидыш?
Обычные рекомендации включают прием витаминов, прогестагенов и постельный режим. Однако недавно проведенные систематические обзоры не подтверждают эти рекомендации. Витаминные добавки, по отдельности и в комбинациях, назначаемые до беременности и в ее ранние сроки, не предотвращают самопроизвольный аборт или мертворождение. Кроме того, у принимавших витамины реже развивается преэклампсия и более вероятна многоплодная беременность. Постельный режим также не подтвердил свою эффективность: нет достаточно обоснованных доказательств в пользу данного подхода в качестве профилактики самопроизвольного выкидыша у женщин. Нет доказательств эффективности рутинного применения прогестагенов для профилактики самопроизвольного выкидыша в период от раннего до среднего срока беременности. Тем не менее есть некоторые данные, что прием прогестагенов может быть полезен для женщин с привычным невынашиванием.
Существует ли необходимость проводить специальное обследование женщинам?
Женщинам с привычным невынашиванием (> 3) требуется обследование для выяснения причин. Для того чтобы повысить шансы успешно выносить беременность, таких женщин лучше всего направлять к акушерам для обследования и последующего ведения. В отдельную группу, требующую консультирования до зачатия, относятся женщины с поздним невынашиванием, которое может развиваться вследствие цервикальной недостаточности. Такая проблема может возникать у женщин, перенесших в прошлом лечение по поводу дисплазии шейки матки тяжелой степени.
Ключевые моменты
- 15-20% всех беременностей заканчиваются ранним самопроизвольным выкидышем.
- Кровотечение на ранних сроках беременности обычно возникает в 9-12 нед.
- Хромосомные аномалии -самая распространенная (и часто единственная) причина самопроизвольных выкидышей.
- Врач должен учитывать эмоциональные последствия самопроизвольного выкидыша для своих пациенток.
- Женщине следует предложить выбор разнообразных методов лечения для предупреждения самопроизвольного выкидыша.
- В случае тяжелого кровотечения или инфекции предпочтительно хирургическое лечение.
- Использование витаминов, постельного режима и прогестагенов не предотвращает самопроизвольный выкидыш.
При длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки и др. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы - возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку.Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, но соответствует температуре, общее состояние удовлетворительное.При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, изменения в нервной системе, обмене веществ, картине крови и других системах и органах; боли достигают значительной степени. При обследовании половых органов обнаруживаются изменения, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледна, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.
Одна из пяти беременностей заканчивается выкидышем; более 80% выкидышей происходит в первые 3 месяца беременности. Однако их фактическое количество может быть занижено, поскольку большинство возникает на ранних сроках, когда беременность еще не диагностирована. Неважно, когда произошел выкидыш, вы можете чувствовать шок, отчаяние и гнев. Резкое снижение эстрогенов способно вызвать упадок настроения, хотя большинство женщин и без этого впадают в депрессию. Лучшие друзья или даже члены семьи порой называют случившееся «плохим периодом» или «беременностью, которой не суждено было быть», что только усугубляет вашу скорбь. Многие женщины испытывают чувство вины, думая, будто причиной выкидыша стал какой-то неправильный поступок. Что, если это из-за тяжестей, которые вы поднимали в спортзале? Из-за компьютера на работе? Или из-за бокала вина за обедом? Нет. Помните, что подавляющее большинство выкидышей происходит из-за хромосомных аномалий. Только малая часть женщин (4%), имеющих в анамнезе более одного выкидыша, страдает каким-то заболеванием, требующим диагностики и лечения. Важно найти моральную поддержку после случившегося. Дайте себе время чтобы пройти через все 4 стадии скорби-отрицания, гнева, депрессии и принятия, прежде чем повторить попытку забеременеть. Поймите, что это болезнь, и поделитесь своей болью с тем, кому доверяете. Ваш партнер скорбит о потере так же как вы, сейчас время поддержать друг друга. И наконец, помните, что в большинстве случаев даже женщины, перенесшие выкидыши, в будущем имеют здоровых детей.
Классификация выкидыша
Самопроизвольные выкидыши могут быть классифицированы по многим признакам.
Практический интерес представляют классификации, в основе которых лежат различия срока беременности, степени развития выкидыша (патогенетический признак) и клинического течения.
Самопроизвольные - выкидыши различают:
- По сроку беременности: а) ранние - в первые 12-16 недель беременности, б) поздние - в 16-28 недель беременности.
- По степени развития: а) угрожающие, б) начинающиеся, в) в ходу, г) неполные, д) полные, е) несостоявшиеся. Если самопроизвольные выкидыши повторяются при следующих одна за другой беременностях, говорят о привычном выкидыше.
- По клиническому течению: а) неинфицированные (нелихорадящие),б) инфицированные (лихорадящие).
В основе патогенеза самопроизвольного выкидыша может лежать первичная гибель плодного яйца при токсикозах беременности, острых и хронических инфекциях, пузырном заносе и др. В таких случаях в организме беременной обычно наступают реактивные изменения, влекущие за собой сокращения матки с последующим изгнанием погибшего плодного яйца. В других случаях рефлекторные сокращения матки возникают первично и предшествуют гибели плодного яйца (вторичная гибель плодного яйца), которая наступает от нарушения связи плодного яйца с материнским организмом вследствие отслойки плаценты от своего ложа. Наконец, оба эти фактора, т. е. сокращения матки и гибель яйца, могут наблюдаться и одновременно.
До 4 недель беременности плодное яйцо еще настолько мало, что в общей массе отпадающей оболочки занимает ничтожное место. Сокращениями матки из ее полости может быть полностью или частично удалена отпадающая оболочка. Если из полости матки удаляется та часть оболочки, в которой имплантировано яйцо, наступает самопроизвольный выкидыш, который беременная или вовсе не замечает, или принимает за обильное менструальное кровотечение. При удалении части отпадающей оболочки, не содержащей плодного яйца, яйцо после прекращения схваток может продолжать свое развитие. В таких случаях небольшое кровотечение из беременной матки может быть даже принято за менструацию, тем более что небольшое количество выделений, подобных менструации, иногда имеет место в первый месяц беременности. Дальнейшее наблюдение за беременной выясняет истинную картину.
Если сокращения матки предшествуют гибели плодного яйца и вызывают его отслойку от ложа в области decidua basalis, где развита богатая сосудистая система, возникает непродолжительное, но сильное кровотечение, быстро обескровливающее больную, особенно если отслоилась половина или риона.
Чем ближе к внутреннему зеву матки имплантировано яйцо, тем сильнее кровотечение. Объясняется это меньшей сократительной способностью перешейка матки по сравнению с ее телом.
Иногда плодное яйцо ранних сроков беременности отслаивается целиком и, преодолев препятствие со стороны внутреннего маточного зева, опускается в шеечный канал. Если при этом наружный зев оказывается непроходимым для яйца, оно как бы застревает в канале шейки матки и растягивает ее стенки, причем шейка принимает бочкообразный вид. Такая форма выкидыша называется шеечным абортом (abortus cervicalis).
Выкидыш в поздние сроки беременности (после 16 недель) протекает так же, как и преждевременные роды: сначала происходит раскрытие маточного зева с вклиниванием в него плодного пузыря, затем вскрытие плодного пузыря, рождение плода и, наконец, отслойка и рождение последа. У повторнородящих женщин оболочки нередко остаются целыми, и после раскрытия маточного зева все плодное яйцо рождается целиком одномоментно.
Разновидности выкидыша
В зависимости от того, что обнаружилось при обследовании, ваш врач может назвать тот тип выкидыша, который случился у вас:
- Угроза выкидыша. Если у вас кровотечение, но шейка матки не начала раскрываться, то это только угроза выкидыша. После отдыха такие беременности часто продолжаются без дальнейших проблем.
- Неизбежный выкидыш (аборт в ходу). Если у вас кровотечение, матка сокращается и шейка матки раскрылась, выкидыш неизбежен.
- Неполный выкидыш. Если часть тканей плода или плаценты вышла, а часть осталась в матке, это неполный выкидыш.
- Неудавшийся выкидыш. Ткани плаценты и эмбриона остаются в матке, но плод погиб или вообще не формировался.
- Полный выкидыш. Если вышли все ткани, связанные с беременностью, это полный выкидыш. Это обычно для выкидышей, происходящих ранее 12 недель.
- Септический выкидыш. Если у вас развилась инфекция матки, то это септический выкидыш. Может потребоваться срочное лечение.
Причины выкидыша
Большинство выкидышей происходят потому, что плод не развивается нормально. Нарушения в генах и хромосомах ребенка обычно являются результатом случайных ошибок при делении и росте зародыша - не унаследованы от родителей.
Некоторые примеры аномалий:
- Погибшая яйцеклетка (анэмбриония). Это довольно частый случай, причина почти половины выкидышей в первые 12 недель беременности. Происходит, если из оплодотворенной яйцеклетки развиваются только плацента и оболочки, но нет эмбриона.
- Внутриматочная гибель плода (замершая беременность). В этой ситуации эмбрион есть, но он погибает до того, как появятся какие-либо симптомы выкидыша. Это тоже происходит из-за генетических аномалий плода.
- Пузырный занос. Пузырный занос, называемый также трофобластической болезнью беременности, встречается нечасто. Это аномалия плаценты, связанная с нарушениями в момент оплодотворения. При этом плацента развивается в быстро растущую кистозную массу в матке, в которой может быть, а может и не быть эмбрион. Если эмбрион все-таки есть, зрелости он не достигнет.
В некоторых случаях может играть роль состояние здоровья женщины. Нелеченый диабет, заболевания щитовидной железы, инфекции, гормональные нарушения могут иногда привести к выкидышу. Другие факторы, увеличивающие риск выкидыша, следующие:
Возраст. У женщин старше 35 лет риск выкидыша выше, чем у молодых. В 35 лет риск около 20%. В 40 лет около 40%. В 45 - около 80%. Может играть роль и возраст отца.
Вот всевозможные причины выкидышей:
Хромосомные аномалии. Во время оплодотворения сперматозоид и яйцеклетка привносят в будущую зиготу по 23 хромосомы и создают набор из 23 тщательно подобранных пар хромосом. Это сложный процесс, и малейшие сбои могут привести к генетической аномалии, что остановит рост эмбриона. Исследования показали, что большинство выкидышей имеет генетическую основу. Чем старше женщина, тем вероятнее подобные аномалии.
Гормональный дисбаланс . Около 15% выкидышей опосредованы гормональным дисбалансом. К примеру, недостаточный уровень прогестерона может помешать имплантации зародыша в стенку матки. Ваш врач может диагностировать дисбаланс путем биопсии эндометрия, эта процедура обычно выполняется в конце менструального цикла, чтобы оценить овуляцию и развитие внутренней оболочки матки. В качестве лечения используются гормональные препараты, которые стимулируют развитие зародыша.
Заболевания матки . Фиброзная опухоль матки может стать причиной выкидыша; такие опухоли чаше растут на наружной стенке матки и неопасны. Если они располагаются внутри матки, то могут нарушать имплантацию зародыша или кровоток к плоду. Некоторые женщины рождаются с маточной перегородкой, редким дефектом, способствующим выкидышу. Перегородка представляет собой тканевую стенку, разделяющую матку надвое. Еще одной причиной могут быть рубцы на поверхности матки, как результат хирургической операции или аборта. Эта лишняя ткань способна нарушать имплантацию зародыша, а также препятствовать кровотоку к плаценте. Врач может обнаружить эти рубцы с помощью рентгена, большинство из них лечится.
Хронические заболевания . Аутоиммунные заболевания, болезни сердца, почек или печени, диабет - примеры расстройств, которые приводят примерно к 6% выкидышей. Если у вас имеется какое-либо хроническое заболевание, найдите акушера-гинеколога, который специализируется на ведении беременности у таких женщин.
Высокая температура . Неважно, насколько женщина здорова в обычном состоянии, если у вас высокая температура (выше 39 °С) на ранних сроках, эта беременность может закончиться выкидышем. Повышенная температура особенно опасна для эмбриона до 6 недель.
Выкидыш в 1-м триместре
В этот период выкидыши встречаются очень часто, примерно в 15-20% случаев. В большинстве случаев их причиной становится аномалия оплодотворения, которая вызывает отклонение в хромосомах плода, делая его нежизнеспособным. Речь идет о механизме естественного отбора, который не предполагает аномалии ни со стороны матери, ни со стороны отца.
Физическая активность тут ни при чем. Поэтому не надо себя ни винить в том, что вы, например, недостаточно отдыхали, ни чувствовать себя ответственной за это. Выкидыш, произошедший в первом триместре беременности, не требует в дальнейшем особого осмотра, кроме случаев двух или трех последовательных самопроизвольных абортов.
Выкидыш во 2-м триместре
С 13 по 24-ю неделю аменореи выкидыши случаются значительно реже - примерно 0,5%) и, как правило, спровоцированы инфекцией или аномальным раскрытием (зиянием) шейки матки. В целях профилактики можно сделать серкляж шейки, а в случае инфекции - пропить антибиотики.
Что не вызывает выкидыш
Такая повседневная деятельность не провоцирует выкидыша:
- Физические упражнения.
- Поднятие грузов или физическое напряжение.
- Занятия сексом.
- Работа, исключающая контакты с вредными веществами.Некоторые исследования показывают, что риск выкидыша возрастает, если партнеру больше 35 лет, и чем старше отец - тем больше.
- Более двух предыдущих выкидышей. Риск выкидыша выше, если у женщины уже было два или больше выкидышей. После одного выкидыша риск такой же, как если выкидыша еще не было.
- Курение, алкоголь, наркотики. У женщин, курящих и употребляющих алкоголь во время беременности, риск выкидыша больше, чем у некурящих и алкоголя не употребляющих. Наркотики тоже повышают риск выкидыша.
- Инвазивные дородовые обследования. Некоторые дородовые генетические исследования, например, взятие на анализ хорионических ворсинок или околоплодной жидкости, могут увеличить риск выкидыша.
Симптомы и признаки самопроизвольного выкидыша
Часто первым признаком выкидыша являются метроррагия (влагалищное кровотечение, возникающее вне менструации) или ощутимые сокращения мышц малого таза. Тем не менее кровотечение - это не всегда симптом выкидыша: речь часто идет о нарушении в 1-м триместре (оно затрагивает одну женщину из четырех); в большинстве случаев беременность продолжается беспрепятственно.
Угрожающий выкидыш (abortus imminens) начинается или с разрушения отпадающей оболочки, за которым следуют схваткообразные сокращения матки, или с возникновения схваток, за которыми следуют кровяные выделения из матки - признак начинающейся отслойки плодного яйца от своего ложа. Первоначальным симптомом угрожающего выкидыша является в первом из этих вариантов небольшое кровоотделение, во втором - схваткообразные сокращения матки. Если начавшийся процесс не останавливается, он переходит в следующий этап - в состояние начинающегося выкидыша.
Таким образом, диагноз угрожающего выкидыша ставят при наличии признаке в беременности на основании одного из упомянутых симптомов- незначительных схваткообразных болей в нижней части живота и в крестце и незначительных кровяных выделений из матки (или обоих симптомов вместе) при условии, что при этом нет укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева. При двуручном исследовании, произведенном во время схваток, матка уплотнена, причем уплотнение удерживается еще некоторое время после того, как исследуемая перестала ощущать боль от схваток.
Начавшийся выкидыш (abortus incipiens).. В этой стадии выкидыша одновременно наблюдаются схваткообразные боли в животе и крестце и кровяные выделения из матки; оба эти симптома выражены сильнее, чем в стадии угрожающего выкидыша. Как и при угрожающем выкидыше, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Уплотнение матки во время схваток выражено более отчетливо, чем при угрожающем выкидыше. Если, связь с маткой нарушена лишь на небольшой поверхности плодного яйца, например меньше чем на одной трети, развитие его может продолжаться и беременность иногда донашивается до конца.
При прогрессировании процесса схватки усиливаются и становятся болезненными, как при родах; усиливается и кровотечение. Шейка матки укорачивается, зев постепенно раскрывается, вплоть до размеров, необходимых для прохождения плодного яйца. При влагалищном исследовании благодаря раскрытию шеечного канала в него может быть введен исследующий палец, который нащупывает здесь части отслоившегося плодного яйца. Этот этап развития выкидыша называют абортом в ходу (abortus progrediens). Плодное яйцо в таких случаях рождается частично или целиком.
При изгнании из полости матки лишь части плодного яйца говорят о неполном выкидыше (abortus incom-pletus). В таких случаях основными симптомами являются: обильное кровотечение с большими сгустками, которое может привести к острому и тяжелому обескровливанию больной, и болезненные схватки. При двуручном гинекологическом исследовании обнаруживаются кровяные сгустки, часто выполняющие все влагалище, укороченная и размягченная шейка матки, проходимость шеечного канала на всем его протяжении для одного-двух пальцев; наличие во влагалище, в шеечном канале и в нижней части полости матки частей отслоившегося плодного яйца, если оно не было изгнано из матки до исследования, увеличение тела матки, некоторое его размягчение (неравномерное), округлость и болезненность, непродолжительное сокращение матки под влиянием исследования и др.
О полном выкидыше (abortus completus) говорят в случае изгнания из матки всего плодного яйца. При влагалищном исследовании выясняется, что матка уменьшилась в объеме, плотна, шеечный канал хотя и раскрыт, но кровотечение прекратилось, наблюдаются лишь скудные кровянистые выделения; через 1-2 дня шейка матки восстанавливается и шеечный канал закрывается. Однако, хотя плодное яйцо и изгоняется из матки как будто целиком, в полости последней обычно все же остаются обрывки отпадающей оболочки и ворсинок, не потерявших связи с маткой, и пр. Когда матка выкинула плодное яйцо целиком можно лишь решить после клинического наблюдения за больной и повторного двуручного гинекологического исследования. Во всех других случаях правильнее клинически рассматривать каждый выкидыш как неполный.
Несостоявшийся выкидыш распознается после клинического наблюдения на основании прекращения роста матки, увеличивавшейся до этого в соответствии со сроком беременности, а затем ее уменьшения, появления в молочных железах молока вместо молозива, отрицательной реакции Ашгейм-Цондека (появляется не ранее чем через 1-2 недели после гибели плодного яйца), незначительных кровянистых выделений из матки, а иногда и отсутствия их.
Устанавливают тот или иной этап развития выкидыша (что имеет большое практическое значение) на основании упомянутых признаков каждого из них.
Осложнениями выкидыша могут быть следующие патологические процессы.
- Острое малокровие, которое часто требует безотлагательного вмешательства. Если женщина, у которой происходит выкидыш, во всех других отношениях здорова, особенно если компенсаторная способность организма полноценна, то при своевременно принятых-соответствующих мерах борьбы с острым малокровием смерть от последнего наблюдается очень редко.
- Инфекция. При выкидыше создается ряд условий, благоприятствующих развитию септического процесса. К ним относятся: раскрытый маточный зев, что делает возможным проникновение в полость матки микроорганизмов из шеечного канала и влагалища; находящиеся в полости матки кровяные сгустки и остатки плодного яйца, служащие хорошей питательной средой для микроорганизмов; обнаженная плацентарная площадка, представляющая собой легко проницаемые для микроорганизмов входные ворота; обескровленное состояние больной, снижающее сопротивляемость организма инфекции. В каждом случае необходимо установить, имеется ли инфицированный (лихорадящий) или неинфицированный (нелихорадящий) выкидыш. Об инфицированном выкидыше будет говорить наличие хотя бы одного из следующих признаков: высокая температура, пальпаторная или перкуторная болезненность живота, болезненность матки, не связанная с ее сокращениями, а также болезненность ее придатков и сводов, примесь гноя к истекающей из матки крови, явления общей интоксикации организма (частый пульс, угнетенное или возбужденное состояние больной и др.), если они не вызваны другими причинами, и т. п.
- Плацентарный полип. Образование такого полипа наблюдается обычно в тех случаях, когда в полости матки задержалась небольшая часть плацентарной ткани. Сочащаяся из маточных сосудов вследствие недостаточного сокращения матки кровь постепенно пропитывает оставшуюся плацентарную ткань, в дальнейшем наслаивается на ней, организуется и приобретает вид полипа. Нижний полюс полипа может дойти до внутреннего зева, который полностью не сокращается вследствие наличия в матке плацентарного полипа (подобие инородного-тела). Процесс этот сопровождается небольшим кровоотделением из матки, которое может продолжаться до нескольких недель и даже месяцев, периодически усиливаясь.,Вся матка плохо сокращается. Когда полип достигает размеров, вызывающих раздражение матки, начинаются схватки и кровотечение усиливается.
- Злокачественное перерождение эпителия задержавшихся в матке ворсин хориона - хорионэпителиома.
Лечение самопроизвольного выкидыша
Основной вопрос, который следует решить при первом же обследовании беременной с признаками выкидыша, это возможность сохранения беременности. При правильном уходе и лечении больной с угрожающим выкидышем и несколько реже при начавшемся выкидыше беременность может быть сохранена; при развившейся же картине выкидыша беременность сохранить невозможно. Отсюда вытекает тактика врача при лечении больной с самопроизвольным выкидышем.
Установив наличие угрожающего и начавшегося выкидыша, беременную немедленно помещают в родильный дом, где должен быть организован лечебно-охранительный режим. Необходимыми элементами его являются постельное содержание, физический и психический покой, укрепление веры в сохранение беременности (психотерапия, гипноз), нормальный или при необходимости удлиненный сон и т. п.
Медикаментозное лечение осуществляется с учетом выявленных этиологических факторов, вызвавших выкидыш. Но так как это в большинстве случаев трудно установить, то медикаментозные мероприятия имеют целью повысить жизнеспособность плодного яйца и устранить повышенную возбудимость матки. Назначают бромистый натрий (1-2% раствор внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день), глюкозу (20 мл 40% раствора внутривенно один раз в день), полезно пребывание больной на открытом воздухе (в зимнее время частые вдыхания кислорода); при инфекционной этиологии применяют инъекции пенициллина (по 50 000 ЕД через каждые 3 часа) и другие препараты; при наличии-схваток - препараты опия (опийная настойка по 5-10 капель 2-3 раза в день внутрь или экстракт опия по 0,015 г в свечах - 2-3 свечи в день); эффективны инъекции прогестерона (ежедневно по 5-10 мг в течение 10 дней). После этого делают перерыв и в случае необходимости курс повторяют через 5-10 дней. Непрерывные инъекции больших доз прогестерона в течение длительного времени иногда оказывают неблагоприятное влияние-на течение беременности, в частности на жизнеспособность плода.
Полезны и витамины А, В 2 , С, D, Е. Их назначают в чистом виде или рекомендуют продукты, содержащие эти витамины: рыбий жир, пивные дрожжи и т. п.
Назначение спорыньи, эрготина, хинина, питуитрина и других аналогичных кровоостанавливающих средств строго противопоказано и является грубой врачебной ошибкой, так как они усиливают сокращение матки, а вместе с этим способствуют дальнейшей отслойке плодного яйца.
Если указанные мероприятия не дают должного эффекта, кровотечение и схватки усиливаются и выкидыш переходит в следующий этап- аборт в ходу, сохранить беременность не представляется возможным. В таких случаях в первые 3 месяца беременности, если нет противопоказаний (инфицированный выкидыш), прибегают к инструментальному опорожнению полости матки - удалению из полости матки плодного яйца или его остатков с последующим выскабливанием.
После 3 месяцев беременности больной назначается консервативное лечение: холод на нижнюю часть живота, хинин (внутрь по 0,15 г через каждые 30-40 минут, всего 4-6 раз) и в чередовании с ним инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 30-45 минут, всего 4-6 раз. После рождения плода послед, если он не родится сам, удаляют пальцем, введенным в полость матки, а его остатки - с помощью кюреток.
В послеоперационном периоде назначают постельное содержание, прикладывание холода на надлобковую область, сокращающие матку средства: жидкий экстракт спорыньи - по 25 капель 2 раза в день, эрготин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день и др. При безлихорацочном течении послеоперационного периода и хорошем общем состоянии и самочувствии больную можно выписать на 3-5 день после операции. Перед выпиской должно быть произведено тщательное общее и обязательно специальное - гинекологическое (двуручное) -исследование.
Лечение больных синфицированным, лихорадящим выкидышем проводится либо строго консервативно (медикаментозные средства), либо активно (операция), либо активно-выжидательно (ликвидация инфекции с последующим инструментальным удалением остатков плодного яйца). При выборе метода ведения больной следует руководствоваться общим ее состоянием и степенью выраженности инфекционного процесса.
При этом различают:
- неосложненный инфицированный выкидыш, когда инфицировано только плодное яйцо или плодное яйцо вместе с маткой, но инфекция не вышла за пределы матки;
- осложненный инфицированный выкидыш, когда инфекция вышла за пределы матки, но процесс еще не генерализован;
- септический выкидыш, когда инфекция носит генерализованный характер.
Осложненный инфицированный и септический выкидыш обычно наблюдается при преступном вмешательстве с целью плодоизгнания.
При лечении больных с инфицированным не-осложненным выкидышем часть акушеров предпочитает немедленное инструментальное опорожнение полости матки. Другая, большая, часть акушеров придерживается активно-выжидательного метода: в течение 3-4 дней больной назначают постельный режим и средства, тонизирующие мускулатуру матки (холод на низ живота, внутрь хинин, питуитрин, препараты спорыньи и др) и направленные на ликвидацию инфекции (сульфаниламидные препараты, антибиотики). После исчезновения признаков инфекции бережно опорожняют полость матки оперативным путем.
Наконец, ряд акушеров предпочитают строго консервативное ведение больных, без какого бы то ни было внутриматочного вмешательства. С этой целью перечисленные выше средства дополняют инъекциями эстрогенного гормона, питуитрина или тимофизина, дачей внутрь касторового масла и т. п., для того чтобы стимулировать сокращения матки и способствовать самопроизвольному изгнанию остатков плодного яйца из матки. К инструментальному же опорожнению матки прибегают лишь при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.
При любом из перечисленных методов ведения больных с инфицированным неосложненным выкидышем принимают меры для поднятия защитных сил организма больной, его тонуса. Достигается это хорошим уходом, рациональной диетой, легко усваиваемой, высококалорийной, содержащей достаточное количество витаминов, и другими мероприятиями.
Испытав на протяжении многих лет каждый из перечисленных методов лечения больных с неосложненным инфицированным выкидышем - неполным и полным, мы убедились в преимуществах активно-выжидательного метода. К срочному инструментальному опорожнению матки мы прибегаем лишь в исключительных случаях, когда сильное кровотечение из матки угрожает жизни больной и необходимо немедленно его остановить.
Лечение больных с осложненным инфицированным выкидышем, т. е..когда инфекция вышла за пределы матки, должно быть только консервативным, так как оперативное вмешательство в таких случаях ведет, почти как правило, к возникновению перитонита или сепсиса. Оперативное вмешательство может оказаться необходимым лишь в тех исключительных случаях, когда резкое обескровливание больной и непрекращающиеся кровотечения из матки создают непосредственную угрозу жизни больной.
При лечении больных с несостоявшимся выкидышем конкурирующими являются методы выжидательно-наблюдательный и активный - одномоментное инструментальное опорожнение полости матки.
Учитывая опасность, угрожающую беременной при задержке в матке погибшего плодного яйца, обусловленную инфекцией, интоксикацией, злокачественным перерождением ворсин и др., следует стремиться опорожнить полость матки, как только с несомненностью установлен диагноз заболевания. При несостоявшемся выкидыше лечение начинают с назначения средств, стимулирующих сокращения матки и этим провоцирующих наступление выкидыша: в течение 2-3 дней ежедневно производят инъекции эстрогенного гормона по 10 000 ЕД. После этого дают внутрь 60 г касторового масла, а через полчаса хлористоводородный хинин 6 раз по 0,2 через каждые 30 минут; после приема четвертого порошка хинина производят 4 инъекции питуитрина по 0,25 мл через каждые 15 минут. Затем назначается горячий влагалищный душ, причем температура жидкости не должна превышать первый раз 38°; в дальнейшем ее постепенно повышают в пределах выносливости больной. Нередко задержавшийся в матке плод изгоняется полностью или частично без инструментального вмешательства, к которому прибегают в дальнейшем для удаления остатков плодного яйца.
Даже в тех случаях, когда этот метод лечения не приводит к цели, т. е. к изгнанию задержавшегося в матке плодного яйца, он полезен, так как повышает тонус мускулатуры матки. Это создает благоприятные условия для последующего оперативного удаления плодного яйца: при хорошо сократившейся матке редко возникает кровотечение во время и после операции и не наблюдается прободения матки во время операции.
Лечение при плацентарном полипе заключается в инструментальном его удалении (выскабливание).
Профилактика самопроизвольного выкидыша
Профилактика самопроизвольного выкидыша должна предшествовать или начинаться с появлением первых его симптомов. В женской консультации при первом обращении беременной берут на особый учет тех женщин, у которых в анамнезе имеются самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды, особенно когда их было несколько («привычный выкидыш», «привычные преждевременные роды»), и женщин с различными патологическими состояниями, которые могут быть причиной самопроизвольного выкидыша. Профилактические мероприятия заключаются в назначении противовоспалительного лечения, исправлении неправильного положения матки, борьбе с токсикозами беременности, гиповитаминозами, устранении и предупреждении травмы психической и физической; в соответствующих случаях - запрещение половых сношений во время беременности, перевод на облегченный вид работы и т. п.
Беременных женщин с «привычным выкидышем», равно как и с выкидышем угрожающим и начавшимся, следует помещать в родильный дом, в палату беременных. Большое значение имеет укрепление веры больной в возможность сохранения беременности, а также проведение лечебных мероприятий: соблюдение покоя, удлиненный сон, назначение прогестерона, болеутоляющих средств, средств, понижающих возбудимость матки, поливитаминов, особенно витамина Е, и т. п.
Если во время родов произошли глубокие разрывы шейки матки, целость ее необходимо восстановить тотчас же после родов. Если этого не было сделано, то в целях предупреждения в дальнейшем самопроизвольного выкидыша должна быть произведена до наступления следующей беременности пластическая операция на шейке - восстановление ее целости.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.
Согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.
КОД ПО МКБ-10
O03 Самопроизвольный аборт.
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
O20.0 Угрожающий аборт.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Самопроизвольный аборт - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 нед беременности. При учёте беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 нед по типу анэмбрионии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническим проявлениям различают:
· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт в ходу (полный и неполный);
· неразвивающаяся беременность .
Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу - неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВЫКИДЫША
Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82–88%.
Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.
Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с НБ.
Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.
ФАКТОРЫ РИСКА
Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.
Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.
Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.
Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.
Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.
Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.
Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), - риск составляет 3–5%.
Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.
Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.
Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.
Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.
По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА И ДИАГНОСТИКА
В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.
В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и замершая беременность.
Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.
При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.
При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.
Неполный аборт - состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.
Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.
Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре - остатки плацентарной ткани.
Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.
Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.
Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.
При инфицированном аборте (при микст бактериальновирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно (50–100 мл 10% раствора гамимуна©, 50– 100 мл 5% раствора октагама© и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.
Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).
В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.
При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:
· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;
· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.
К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:
· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;
· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;
· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.
Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.
Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.
При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.
При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.
Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.
Пример формулировки диагноза
Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).
В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения - спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.
Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
Метилксантины - пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.
Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.
Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии - медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) - в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.
Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача - не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.
При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.
При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи - немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).
В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.
В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.
Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.
При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости - выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.
Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение замершей беременности представлено в главе «Неразвивающаяся беременность».
Ведение послеоперационного периода
У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.
У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) в первые 72 ч после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резусАТ проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).
ПРОФИЛАКТИКА
Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Женщин следует проинформировать о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.
ПРОГНОЗ
Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
