Анемия у недоношенных детей. Особенности крови у недоношенных детей - гематология детского возраста

Болезни крови у детей и подростков характеризуются рядом особенностей. Это касается не только границ их гематологических показателей, но и некоторых эпидемиологических и клинико-диагностических характеристик. Кроме того, некоторые заболевания крови, развивающиеся у взрослых (хронический лимфолейкоз), не встречаются в детском возрасте, и, наоборот, генетически детерминированные (анемия Даймонда-Блекфана и др.) проявляются в раннем детском возрасте. Поэтому в 1988 г. детская гематология официально была выделена в отдельную специальность.

В отличие от общей гематологии, теоретической основой которой является учение о кроветворении и его регуляции, детская гематология как наука базируется на изучении онтогенеза кроветворной и иммунной систем, гистогенетически связанных единой стволовой клеткой, едиными путями дифференцировки и миграции; на изучении закономерностей становления, функционирования, терминальной дифференцировки и апоптоза клеточных структур, обеспечивающих биохимический и иммунный гомеостаз и тканевое дыхание; на изучении молекулярно-биологических и генетических дефектов функционирования клеток крови и иммунной системы.

Эти дефекты приводят к развитию иммунодефицитов, опухолей иммунной системы, формированию приобретенных заболеваний крови и иммунной системы у детей и подростков. Одной из особенностей детской гематологии является ее тесная связь с детской онкологией, настолько тесная, что разделить их в практике оказалось невозможным. Так, в детской практике гемобластозы (острые и хронические лейкозы, неходжкинские злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина и гистиоцитозы) составляют половину онкологических заболеваний детского возраста.

ЭРИТРОПОЭЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ, ФЕТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХМежду эмбриональным, фетальным, неонатальным и эритропоэзом взрослого человека имеются существенные различия. В хронологической последовательности изменяются: место продукции эритроцитов и их свойства, типы синтезируемых гемоглобинов (эмбриональный, фетальный, взрослый). Поскольку фетальная кровь оксигенируется путем диффузии O2 из материнской крови (CO2 удаляется обратным процессом), это приводит к относительной гипоксемии плода по сравнению с оксигенацией взрослого.

Низкое pO2 является типичным для фетальной жизни, что инициирует адаптацию эритрона, направленную на повышение доставки и поглощения O2.

Продукция гемоглобинов
Во время развития эмбриона и плода синтез гемоглобина (Hb) последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип Hb отличается друг от друга глобиновой частью молекулы. Самыми ранними глобиновыми цепями эмбриона являются: ζ-цепь, которая относится к α-типу, и ε-цепь, сходная с более поздней γ-цепью. Главным гемоглобином эмбрионов до 5-6 нед гестации является Hb Gower 1 (ζ2ε2). Hb Gower 2 (α2ε2) обнаруживается у эмбрионов 4-недельной гестации и отсутствует у эмбрионов старше 13 нед. Hb Portland (ζ2, γ2) обнаруживается у ранних эмбрионов, но присутствует также у новорожденных с гомозиготной α-талассемией. Синтез ε- и ζ-цепей постепенно уменьшается, в то время как синтез α- и γ-цепей увеличивается.

Эта прогрессия происходит в период, когда печень замещает желточный мешок в качестве главного места эритропоэза.

Фетальный Hb (HbF, α2γ2) также обнаруживается у очень ранних эмбрионов и является главным Hb в эмбриональной жизни. Он составляет 90-95% общего количества Hb у плода, вплоть до 34-36 нед гестации. Синтез HbA может быть обнаружен у эмбрионов 9 нед гестации. У эмбрионов от 9 до 21 нед гестации количество HbA увеличивается с 4 до 13% общего количества Hb. После 34-36 нед гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF уменьшается.Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 мес жизни составляет обычно менее 2-3% общего количества Hb. Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и, по-видимому, не зависит от изменений в среде и pO2, которые происходят во время родов.

Увеличенные пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом (недоношенные), а также у тех, кто подвергался хронической внутриматочной гипоксии. Уменьшенные уровни HbF при рождении обнаружены у новорожденных с трисомией 21 хромосомы.

Регуляция эмбрионального и фетального эритропоэза
Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является эринтопоэтин. Уровень эритропоэтинав фетальной крови может быть измерен к 16-й неделе гестации, и большинство исследований свидетельствуют о постепенном повышении уровня гормона к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb. Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня эринтопоэтина непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При аномальных беременностях целый ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и соответственно с повышенными величинами фетального эринтопоэтина. К таким ситуациям относятся: нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резус-иммунизация и диабет.

Продукция эринтопоэтина в эмбриональной и фетальной жизни контролируется, как и во взрослой жизни, состоянием оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки эринтопоэтина. Компенсирование происходит в ситуациях, когда причиной гипоксемии являются сам эмбрион или плод (анемия), плацента (уменьшенная перфузия O2) или мать (анемия или гипоксемия). Высокие уровни эринтопоэтина и эритроцитов обнаруживаются в пуповинной крови плодов, перенесших хроническую гипоксию.

При беременности материнская и фетальная циркуляция крови почти полностью отделены анатомически. Это относится и к эритропоэзу, как к продукции, так и к контролю. Обнаруженная низкая корреляция между фетальными и материнскими уровнями эринтопоэтина является в этой связи одним из непрямых указаний на то, что концентрации эринтопоэтина не уравновешиваются через человеческую плаценту и что переход гормона в том и другом направлении не происходит. Отсутствие перемещения эринтопоэтина через плаценту является главной предпосылкой для терапевтического использования человеческого рекомбинантного эринтопоэтина при анемии беременных.

Неонатальный эритропоэз
Здоровые новорожденные являются относительно полицитемичными при рождении с концентрациями Hb в пуповинной крови в среднем 168 г/л с вариациями от 137 до 201 г/л. Эти вариации отражают перинатальные события, в частности асфиксию, а также перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов. Задержка пережатия пуповины может увеличить объем крови у новорожденного до 55%. Величины Hb и гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Содержание Hb в венозной крови у новорожденного менее чем 145 г/л и/или значительное снижение уровней Hb и гематокрита в первый день жизни являются ненормальными показателями.

У доношенных детей уровни гемоглобина постепенно снижаются до самого низкого значения 100119 г/л в течение первых 2-3 мес, а затем повышаются до средней величины 125 г/л, которая поддерживается на протяжении первого года жизни. Такое снижение концентрации гемоглобина в первые месяцы жизни ребенка представляет так называемую «физиологическую анемию новорожденных» и редко связано с клиническими проявлениями гипоксии.Концентрации Hb в пуповинной крови недоношенных существенно не отличаются от таковых у доношенных. Однако постнатальное уменьшение уровней Hb у недоношенных является более ранним, более быстрым и более значительным по величине: скорость падения и самая низкая концентрация находятся в обратном соотношении с гестационным возрастом.

Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний клеточный объем и диаметр уменьшаются после первой недели жизни, достигая взрослых величин к 9 нед. В мазке крови новорожденного обнаруживаются: несколько ядросодержащих эритроидных клеток, макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. Даже у здоровых новорожденных может наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз; от 3 до 5% эритроцитов фрагментированы с образованием «мишеней» и деформацией поверхности.

Уровень сывороточного железа в пуповинной крови нормальных новорожденных повышен. Общая железосвязывающая способность сыворотки также повышается на протяжении первого года жизни. Среднее насыщение трансферрина железом уменьшается с 67% в 15 сут до 23% к 12 мес. Уровни сывороточного ферритина, высокие при рождении (со средней величиной 160 мкг/л), еще более повышаются в течение первого месяца развития ребенка и затем к 12 мес жизни постепенно снижаются до 30 мкг/л.

Регуляция неонатального эритропоэза
Скорость продукции эритроцитов значительно уменьшается во время первой недели жизни. Повышенные уровни эринтопоэтина обнаруживаются в пуповин-ной крови при рождении, но на первой неделе жизни содержание гормона резко падает почти до неизмеримых величин, постепенно повышаясь после 6 сут. Это начальное уменьшение продукции эринтопоэтина связано с насыщением O2 артериальной крови и легких, что облегчает доставку тканям O2.Во время 2-го месяца жизни наблюдается существенное увеличение концентрации эринтопоэтина сыворотке до уровней, сходных с таковыми у неанемичных взрослых, что сопровождается повышением числа ретикулоцитов. Уровни эринтопоэтина, как и у взрослых, находятся в обратной зависимости от концентрации Hb.

Как уже указывалось, начиная с позднего внутриутробного периода и во время ранней неонатальной жизни происходит постепенное переключение синтеза HbF на синтез HbA. Механизм этого переключения неизвестен, однако эринтопоэтин стимулирует продукцию обоих Hb. Ко времени рождения от 55 до 65% общего синтеза составляет синтез HbF, после чего происходит его уменьшение и исчезновение к 4-5 мес жизни. HbF имеет более низкое сродство к O2, чем HbA, поэтому связывает O2 более прочно. Во время первых 3 мес жизни кривая диссоциации Hb-O2 постепенно сдвигается вправо к позиции взрослых как результат переключения синтеза HbF на синтез HbA. Это, в свою очередь, облегчает доставку O2 тканям, несмотря на низкие уровни Hb. Таким образом, во время первых недель жизни относительная полицитемия и сдвиг кривой диссоциации Hb-O2 вправо обеспечивают адекватное снабжение O2 тканей, что приводит к уменьшению продукции эринтопоэтина и эритроцитов вплоть до 2 мес жизни.

Новорожденные с врожденными цианотическими пороками сердца имеют высокие уровни эринтопоэтина в сыворотке во время первых недель жизни, что вызывает развитие полицитемии вследствие стимуляции эритропоэза. Этот факт свидетельствует о том, что гипоксическая гипоксия является стимулом для продукции эринтопоэтина и эритроцитов в этот возрастной период. Анемия также является стимулом продукции эринтопоэтина в этот период, хотя уровень Hb, при котором повышается продукция гормона, может быть ниже в возрасте от 0 до 3 мес жизни, по сравнению с взрослым периодом.

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ
Нижние границы нормального уровня Hb составляют: 145 г/л у новорожденных, 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у детей старше 6 лет. Большинство анемий у детей протекают бессимптомно и выявляются путем обнаружения пониженного уровня Hb при рутинном скрининге. Редко ребенок с анемией может быть бледным (обычно при Hb
Наиболее частой причиной микроцитарной анемии у детей является дефицит железа, вызванный в большинстве случаев алиментарными факторами. У подростков частое развитие дефицита железа связано с интенсивным ростом мышечной массы у мальчиков и началом менструальной функции у девочек. Организм новорожденного использует запасы железа, полученного от матери, в течение первых нескольких месяцев жизни. Поэтому у доношенных детей до 6 мес дефицит железа крайне редкое явление. У недоношенных новорожденных дефицит железа обычно развивается к моменту удвоения массы тела.

Таким образом, дети раннего детского возраста и подростки составляют основную группу риска, в которой прежде всего необходим скрининг Hb. Железодефицитная анемия у детей легко лечится препаратами железа. Обычные дозы железа составляют 3-6 мг/кг в сутки для лечения и 1-2 мг/кг в сутки для профилактики. Причем своевременное лечение железодефицитной анемии у ребенка позволяет предупредить в будущем нарушение когнитивных функций. Менее часто у детей наблюдается анемия хронических болезней, которая, тем не менее, нередко отмечается у часто и длительно болеющих на фоне различных инфекционных и неинфекционных заболеваний. Гораздо реже причиной микро-цитарной анемии у ребенка могут быть талассемии и отравление свинцом.

Нормоцитарная анемия имеет множество причин, что часто затрудняет диагноз. Определение количества ретикулоцитов помогает в дифференциальном диагнозе: однако дополнительное обследование может понадобиться для исключения анемии хронических болезней, гемолиза, гемоглобинопатий, мембранных дефектов и энзимопатий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы). У недоношенных новорожденных разновидностью нормоцитарной анемии является ранняя анемия недоношенных. Новорожденный имеет высокие показатели «красной крови», причем уровень гемоглобина в пуповинной крови недоношенного ребенка не отличается от такового у доношенных детей.

После рождения концентрация гемоглобина быстро уменьшается до 90-110 г/л на протяжении первых недель постнатальной жизни. Однако уменьшение уровня гемоглобина у недоношенных детей более раннее и значительное, достигает 70-90 г/л. После 2 мес жизни уровень гемоглобина у недоношенных детей начинает расти, и к 5 мес он становится эквивалентным уровню гемоглобина у доношенных.

В настоящее время признается полиэтиологический характер ранней анемии недоношенных. Среди факторов, способствующих развитию анемии у недоношенных детей, наиболее важное значение имеют: снижение эритропоэза вследствие низкой продукции эринтопоэтин, увеличение объема циркулирующей крови, снижение запасов железа в организме, дефицит фолиевой кислоты и витамина Е, «переключение» синтеза с фетального Hb на HbА.

Вопрос о лечении ранней анемии недоношенных до недавнего времени представлялся довольно сложным. Раннее назначение (в первые недели жизни) препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина Е не предотвращает развитие анемии. Трансфузии эритроцитов могут давать тяжелые осложнения, а повторные, небольшие по объему переливания, связанные, как правило, с множеством разных доноров, повышают риск инфицирования и ведут к сенсибилизации организма ребенка. Появление рекомбинантного человеческого эринтопоэтин в клинической практике значительно улучшило результаты терапии анемии недоношенных.

Использование рч-ЭПО оказалось исключительно эффективным и безопасным способом лечения ранней анемии недоношенных. Введение рч-ЭПО в дозе 600-750 МЕ/кг в неделю в сочетании с препаратами железа сопровождается двукратным повышением количества ретикулоцитов в течение 10 дней от начала терапии, замедлением скорости падения числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и стабилизацией этих показателей через 3-4 нед. При этом ингибирования синтеза собственного эринтопоэтина у ребенка не происходит.

Макроцитарные анемии не характерны для детей, но могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и/или витамина В12, гипотиреоидизмом и заболеванием печени. Ювенильная форма пернициозной анемии является редким заболеванием и отличается от заболевания у взрослых тем, что в желудке не нарушается секреция кислоты и отсутствуют какие-либо гистологические изменения. Симптоматика становится выраженной в возрасте от 9 мес до 5 лет. По мере утяжеления течения болезни появляются раздражительность, анорексия и неврологические нарушения. Анемия характеризуется макроцитарностью и выраженным макроовалоцитозом эритроцитов. Нейтрофилы отличаются крупными размерами и гиперсегментированы.

Уровень витамина В12 в сыворотке ниже 100 пг/мл (в норме 200-300 пг/мл), уровни железа и фолиевой кислоты находятся в пределах нормы или повышены. В отличие от взрослых, у детей не удается обнаружить антитела, направленные на париетальные клетки или внутренний фактор. В биоптате желудка обнаруживают неизмененную слизистую оболочку, однако в желудочном секрете отсутствует активность внутреннего фактора. После парентерального введения цианокобаламина быстро развивается реакция со стороны крови. Поддерживающая терапия необходима на протяжении всей жизни пациента.

К редким формам генетически детерминированных анемий, манифестация которых, как правило, происходит в детском возрасте относятся анемия Даймонда-Блекфана, анемия Фанкони, наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара), наследственный эллиптоцитоз и др.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ
Большинство показателей гемостаза детей в возрасте от 1 года до 14 лет существенно не отличаются между собой, а также от значений соответствующих показателей у взрослых. У детей до 1 года отдельные величины (время свертывания крови, содержание тромбоцитов и индекс тромбоцитарной активации, ряд параметров, отражающих гемостатические свойства кровяного сгустка) могут незначительно отличаться от таковых у детей более старшего возраста, что отражает функциональные особенности периода новорожденности.

При рождении доношенного здорового ребенка имеет место низкий уровень контактного фактора XII (Хагемана) до 0,33-0,73 ЕД/мл. Достижение уровня старшего возраста наступает в течение первых 6-12 мес жизни. Уровень фактора Флетчера (прекалликреина) и Фицджеральда-Фложе (высокомолекулярного кининогена) также снижен до 0,53-0,21 ЕД/мл и 0,3-0,78 ЕД/мл соответственно по сравнению с их содержанием у детей первого года жизни (0,62-1,2 ЕД/мл) и взрослых (0,5-1,36 ЕД/мл). Комплекс фактор XII- прекалликреинвысокомолекулярный кининоген является пусковым для всех плазменных протеолитических систем, поэтому при наследственном дефиците его компонентов нарушается как свертывание крови, так и внутренний механизм активации фибринолиза.

Клинически это может реализоваться склонностью к тромботическим осложнениям на фоне геморрагических проявлений. Наиболее интенсивно уровень факторов контактной фазы свертывания повышается в течение 6 мес, достигая значения в среднем для каждого из факторов до 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года содержание перечисленных факторов не отличается от такового у детей старшего возраста.Содержание витамин K-зависимых факторов у доношенных новорожденных в первый день жизни снижено: уровень протромбина (II) составляет 0,37-0,59 ЕД/мл, проконвертина (VII) - 0,47-0,85 ЕД/мл, фактора Кристмаса (IX) - 0,34-0,75 ЕД/мл, фактора Стюарта-Прауэра (X) - 0,26-0,54 ЕД/мл. Последующие дни жизни концентрация этих факторов снижается, достигая минимума ко 2-3-му дню.

Физиологическая коагулопатия исчезает без специальной фармакологической коррекции к 5-7-му дню. Уровень фактора VII к концу первой недели жизни достигает 0,62-1,16 ЕД/мл. Наиболее интенсивно содержание фактора II, IX, X повышается в течении первых 2-6 мес, достигая к полугоду в среднем уровня 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года отличается от содержания у старших детей. Степень депрессии факторов II, IX, X и риск возникновения геморрагической болезни новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно уменьшаются при раннем прикладывании ребенка к груди (в первые 2-3 ч после рождения), а также при поздней перевязке пуповины. «Физиологическая гипокоа-гуляция» в условиях обязательного тромбирования сосудов пуповины носит адаптационный характер, поскольку повышение коагуляционной активности крови до уровня взрослых пациентов может способствовать развитию тромбозов и ДВС-синдрома даже при незначительных патологических ситуациях.

Предупреждение тромбообразования и поддержания агрегатного состояния крови во многом зависит от уровня антитромбина III универсального ингибитора свертывания, на долю которого приходится до 80% всей антикоагуляционной активности плазмы. У доношенных новорожденных уровень антитромбина III при рождении составляет 0,5-0,75 ЕД/мл, резко повышается к 6 мес до 0,94-1,14 ЕД/мл. На протяжении последующего времени содержание антитромбина III остается таким же, как у взрослых. Уровни других ингибиторов свертывания - α2-макроглобулина (1,4 ЕД/мл) и α1-антитрипсина (0,93 ЕД/мл) при рождении почти такие же, как у взрослых, 1,6 ЕД/мл и 1,0 ЕД/мл соответственно. К 6 мес содержание α2-макроглобулина резко возрастает до 1,9 ЕД/мл, постепенно снижается к году до уровня детей старшего возраста. Более высокое содержание α2-макроглобулина у детей периода новорожденно-сти является, по-видимому, компенсаторной реакцией организма, направленной на предотвращение тромбо-тических осложнений в связи с относительным дефицитом антитромбина III.

Это подтверждается более резким повышением уровня ингибиторов (α2-МГ и α1-AT) по сравнению с изменением активности антитромбина III при подостром ДВС-синдроме у детей равного возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Показатель структурной характеристики сгустка, общий гемостатический показатель, ретракция сгустка, индекс тромбоцитарной активации у новорожденных первой недели и первого месяца жизни ниже по сравнению с этими же показателями у детей старше года. Данная особенность периода новорожденности является одной из причин, предрасполагающих к геморрагическим осложнениям у пациентов раннего возраста. Кроме того, вследствие формирования гемостатически неполноценного сгустка показатель спонтанного фибринолиза резко возрастает, что не соответствует состоянию плазминовой системы.

Содержание плазминогена и α2-антиплазмина к моменту рождения самое низкое, в то же время активность тканевого плазминогена самая высокая. В этот период уровень ингибитора тканевого активатора плазминогена вдвое превышает таковой у взрослых. К году содержание плазминогена возрастает до 1 ЕД/мл параллельно повышению уровня α2-анти-плазмина до 1,2 ЕД/мл на фоне снижения содержания тканевого активатора плазминогена. Активация фибринолиза у новорожденных особенно выражена в первые минуты жизни, что связано с поступлением в кровоток из легких при начале дыхания большого количества активатора плазминогена. Наиболее выражен этот процесс при поздней перевязке пуповины (до 5 мин). Таким образом, в первые дни после рождения ребенка система гемостазиологической защиты обусловлена адаптационными процессами новорожденного.

ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одного какого-либо фактора свертывания крови. Различают гемофилию А (классическая гемофилия), обусловленную дефицитом фактора VIII антигемофильного глобулина, и гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом фактора IX. По частоте гемофилия А составляет 70-80%, а гемофилия В 6-13%. На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96-98% всех наследственных коагулопатий. От 0,3 до 1,5% составляет дефицит факторов VII - проконвертин, XI - плазменный предшественник тромбопластина, X - Стюарта-Прауэра.

О том, что гемофилия наследственное заболевание, было известно еще в V веке н. э. Уже тогда знали о женщинах - передатчицах гемофилии сыновьям. Женщины-кондукторы могут передавать гемофилию не только своим детям, но и через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству, по этой причине наследственность гемофилии в клинической картине не всегда распознается. Частота гемофилии в различных странах колеблется от 6,6 до 18 на 100 000 жителей мужского пола. Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X-хромосоме гена, обусловливающего биосинтез антигемофильного фактора. Этот ген рецессивен.

Кондукторы заболевания - женщины, имеющие вторую нормальную X-хромосому, как правило, не страдают кровоточивостью, так как активность патологической хромосомы замаскирована доминантными генами, находящимися в здоровой хромосоме. У мужчин же это заболевание проявляется, так как в пораженной хромосоме нет генов, обусловливающих биосинтез факторов VIII и IX, также, как и в Y-хромосоме. Однако активность фактора VIII у женщин-кондукторов снижена наполовину по сравнению с нормой, и у них может наблюдаться кровоточивость во время родов, при операциях, травмах. У женщин-гомозигот возникает неприкрытая гемофилия в тяжелой форме.

Причиной гемофилии могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. Различают наследственную и спонтанную форму заболевания, последняя является следствием вновь возникшей мутации. В настоящее время известно, что мутации при сперматогенезе в 30 раз выше, чем при овогенезе. Поэтому мутация генов в X-хромосоме может с большей вероятностью первоначально произойти в организме отца, нежели матери.Гемофилия С (болезнь Розенталя) связана с дефицитом XI фактора. Ген гемофилии С фиксируется на Y-хромосоме, заболевание аутосомное, болеют девочки и мальчики, встречается в гетеро- и гомозиготной формах. Гомозиготная форма протекает тяжело.

В зависимости от клинического течения выделяют три следующие формы заболевания.
1. Латентная форма - кровоточивость возникает только при обширных травмах и больших хирургических вмешательствах и то не во всех случаях. При отсутствии данных ситуаций человек может и не подозревать о болезни.
2. Легкие формы - как правило, геморрагические проявления отсутствуют. Кровотечения могут возникнуть при травмах или хирургических вмешательствах.
3. Выраженные формы болезни имеют некоторое сходство с гемофилией А. Наблюдаются умеренные спонтанные кровотечения из слизистой оболочки ротовой и носовой полости. Иногда при легком воздействии возникают неадекватные синяки и гематомы, возможны острые гемартрозы, у некоторых девочек в пубертатном периоде отмечаются обильные меноррагии, которые с возрастом уменьшаются.

Патогенез . Развитие кровоточивости происходит в связи с нарушением свертываемости крови вследствие недостатков факторов VIII, IX или XI (плазменный предшественник тромбопластина).

Клиническая картина . Для гемофилии характерны периодически повторяющиеся эпизоды кровоточивости и повышенной чувствительности к травмам. Гемофилия характеризуется прежде всего гематомным типом кровоточивости - большими межмышечными, внутримышечными гематомами, повторяющимися острыми кровоизлияниями в суставы, на фоне которых возникают хронические артриты. Наблюдаются возрастные особенности характера кровоточивости. Так, у новорожденных бывают обширные кефалогема-томы, поздние кровотечения из пупочного канатика, подкожные и внутрикожные кровоизлияния. У большинства детей не наблюдается геморрагий, пока они не начинают ползать и ходить. Вакцинация на первом году жизни также не обходится без кровоточивости, при прорезывании зубов, из лунки удаленного зуба у больных детей отмечаются кровотечения. После 3 лет присоединяются кровоизлияния в разные суставы.

Кровотечения при гемофилии бывают длительные. Подкожные гематомы образуют различной величины безболезненные «опухоли», которые рассасываются долго (до 2 мес) с цветением от сине-фиолетовой до желтой окраски. Кожные кровотечения могут длиться до 16 дней и более. Кровотечение из слизистых оболочек встречается у 3/4 больных гемофилией. Наиболее частые кровотечения из носа и десен.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают в связи с травмой живота, при наличии почечных камней могут быть и спонтанные почечные кровотечения.

Внутримышечные гематомы возникают после ушибов и наблюдаются главным образом при тяжелой форме гемофилии. Они могут ежегодно рецидивировать в одной и той же области, сопровождаться лихорадкой, недомоганием, желтушностью, уробилинурией, анемией. Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм, сдавление нерва и слепоту.

Наиболее часто наблюдается поражение суставов, которое классически проходит определенную этап-ность: гемартроз - гемартрит - анкилоз. Кровоизлияние в сустав проявляется быстрым увеличением объема сустава (чаще коленного). Пальпация сустава безболезненна, но при большом кровоизлиянии напряжение суставной сумки вызывает сильные боли, наступает затруднение движений, нога принимает более согнутое положение. При рассасывании излившейся крови может повыситься температура, увеличиться скорости оседания эритроцитов.

При рецидивах на рентгенограмме отмечается остеопороз суставных поверхностей вследствие декальцинации. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3-й неделе. Нередко это первый и единственный признак проявления гемофилии. Излившаяся в полость сустава кровь может полностью рассосаться без каких-либо остаточных явлений, но повторные кровоизлияния в этот же сустав ведут к нарушению его функции.

Гемартрит - присоединение воспаления синовиальных оболочек к кровоизлиянию в сустав - приводит к хроническому процессу в суставе который остается припухшим и не уменьшается в объеме.

Лечение гемофилии состоит из замещения дефицитного фактора, а также устранения последствий кровоизлияний, главным образом в суставы.

Современными методами лечения гемофилий являются:
1) профилактический метод;
2) лечение по факту возникновения кровотечения. Цель профилактического метода - поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Лечение начинают обычно в возрасте от 1 до 2 лет до или после возникновения первых кровотечений. Длительность профилактического лечения - пожизненная. При таком условии у детей отсутствует поражение опорно-двигательного аппарата, они социально адаптированы, могут заниматься спортом.

Препараты для заместительной терапии гемофилии делятся на две группы: полученные из плазмы доноров и полученные с помощью рекомбинантной ДНК-технологии. Преимуществами рекомбинантных факторов являются: независимость производства от донорской плазмы, высокая специфическая активность, абсолютная вирусная безопасность. Рекомендуемые дозы факторов свертывания в конкретных случаях разные и рассчитываются с учетом массы тела ребенка, специфической активности препарата и стадии заболевания.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
Геморрагический васкулит - геморрагический иммунный микротромбоваскулит или (болезнь Шенляйна-Геноха) - самое распространенное геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов (капилляры, артериолы, венулы). Чаще болеют дети от 2 до 8 лет с частотой случаев 25 на 10 000 детского населения.Этиология.

Геморрагический васкулит - полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллергизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.

Патогенез. В настоящее время нет убедительных данных о том, что геморрагический васкулит - аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и неспецифическая реакция антиген-антитело повреждаю-ще воздействуют на капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген-антитело, как известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно циркулирующие иммунные комплексы и активируемые ими комплементы вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов.

Нарушенная поверхность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тромбообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начинают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобождения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбоцитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибринстабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образованию окончательного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией, которая преобладает на всех этапах заболевания.

Наряду с комплексом антиген-антитело с комплементом на стенку кровеносных сосудов воздействуют гистамин и гистаминоподобные вещества, которые избыточно накапливаются в крови больных. Важное значение имеет нейрососудистый механизм, способствующий развитию микротромбозов.

Клиническая картина . Это геморрагическое заболевание характеризуется васкулитно-пурпурным типом кровоточивости с наиболее частым проявлением геморрагии на коже (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго отграничены, не исчезают при надавливании. Для детей одновременно с высыпаниями характерно возникновение ангионевротического отека на кистях и стопах, губах, ушах, в области глаз и волосистой части головы.

Высыпаниям может сопутствовать полиартрит - кожно-суставный синдром. При этом наблюдается отек в области крупных суставов (особенно часто в коленных и голеностопных), который сопровождается летучими болями разной интенсивности. Абдоминальный синдром может проявиться на фоне кожного или кожно-суставного синдрома, однако редко предшествует им, проявляясь изолированно кровоизлияниями в стенку кишечника или в брюшину, отеком и дискинезией желудочно-кишечного тракта. Абдоминальные боли могут повторяться в течение дня, нескольких дней, недели и более. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в периферической крови и повышением скорости оседания эритроуитов, при больших кровопотерях может развиться анемия, коллапс. В гемостазиограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

Клинические проявления почечного синдрома - это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, кожно-суставного или других синдромов. Поражение почек может протекать и по типу хронического гломерулонефрита. В любом случае наблюдаются микро- и макрогематурия, про-теинурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита у детей отмечается редко. Иногда развивается нефротический синдром. Редкие варианты течения геморрагического васкулита - кардит и неврологические расстройства.

Диагностика . Помимо анамнеза и определения васкулитно-пурпурного типа кровоточивости, завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы. Для периферической крови характерны гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией.

В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактором которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное неиспользование) добавленного извне гепарина - повышение толерантности плазмы к гепарину.

Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного сгустка. Такой тип гемостазиограммы характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования.
1. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при геморрагического васкулита закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора Виллебранда).
2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При геморрагическом васкулите уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен.
3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме α2- и γ-глобулинов, а также α1-кислого гли-копротеина отражает остроту и тяжесть болезни.
4. Определение антитромбина III и степени гепарин-резистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина натрия и устранения из крови больного белков «острой фазы».5. Для оценки активности воспалительного процесса ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, α1-гликопротеина, фибриногена), и степень активации моноцитов.

Лечение . Определяется известными механизмами развития геморрагического васкулита, должно быть комплексным и индивидуальным. Выделяют базисную, альтернативную и симптоматические виды терапии. Базисная терапия включает: ограничение активности и назначение диеты; применение дезагрегантных и антикоагулянтных средств; энтеросорбенты и антигистаминные средства; инфузионную терапию; антибактериальные средства; преднизолонотерапию.

Симптоматическая терапия: спазмолитики и обезболивающие; лечение сопутствующей патологии; санация хронической инфекции. Дети, перенесшие геморрагический васкулит, требуют реабилитации и диспансерного наблюдения в течение года.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Среди злокачественных новообразований у детей 34% составляют лейкозы, миелопролиферативные и миелодиспластические болезни. Наиболее часто встречаются: острый лимфобластный лейкоз - 35-40 детей на 1 млн детского населения; острый миелобластный лейкоз - 7 детей на 1 млн; хроническая миелопролиферативная болезнь - 1,2-1,7 на 1 млн детей; миелодиспластический синдром составляет 1,4 на 1 млн детей; лимфомами ежегодно заболевают от 6 до 9 детей на 1 млн детского населения.

Имеются возрастные особенности структуры заболеваемости: миелодиспластический синдром имеет пик у детей первого года жизни, у подростков - уменьшается доля острых лейкозов, но значительно возрастает доля лимфом.

Выживаемость детей со злокачественными новообразованиями по территориальным канцеррегистрам весьма различается: выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом составляет 75-80%, с лимфомами - 80-86%.Смертность от гемобластозов в возрасте 0-14 лет составляет 16,3 на 1 млн детей, а в возрастной группе 1-4 года - 17,5 на 1 млн детей. Пик смертности от лимфом (5 на 1 млн) приходится на подростков 15-17 лет.

Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, физикального обследования и комплекса лабораторных показателей:
1) общий анализ крови;
2) биохимический анализ крови;
3) УЗИ брюшной полости;
4) рентгенография грудной клетки;
5) ЭКГ, эхокардиография;
6) осмотр окулиста и ЛОР-врача;
7) спинномозговая пункция;
8) миелограмма.

Диагностика основана на следующей оценке опухолевого субстрата костного мозга и ликвора.
1. Цитологическое исследование.
2. Цитохимическое исследование.
3. Иммунофенотипирование (позволяет выделить подгруппы лейкоза с разным клиническим поведением, выявляет ряд прогностических признаков в течении заболевания, позволяет программировать интенсивность лечения).
4. Цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата и понять основы злокачественной трансформации. Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - цитогенетическая аномалия, встречается у 3-5% детей с острым лимфобластным лейкозом и имеет плохой прогноз (выживаемость составляет 25-30% больных детей). Особенностью острого лимфобластного лейкоза у детей до года является реаранжировка MLL-гена (неблагоприятный прогностический фактор). Благоприятным цитогенетическим признаком является транслокация t с образованием гена TEL/AML1. Экспрессия TEL/AML1 при остром лимфобластном лейкозе - показатель хорошего прогноза и вероятности длительной ремиссии. Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни. Наличие MRD после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Лечение . Длительность индуцированной ремиссии при злокачественных заболеваниях обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения:
1) адекватная терапия индукции;
2) мультиагентная консолидация ремиссии;
3) химиопрофилактика и химиолучевая профилактика нейролейкоза (дети с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом и в возрасте до года - группа высокого риска);
4) длительная поддерживающая терапия.

Современным принципом педиатрической онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Исходя из прогностических характеристик, внесенных в системы классификации терапевтических протоколов, происходит разделение больных на группы и формируются стратегия терапии и ее интенсивность. К лучшим протоколам, применяемым в детской практике, относятся протоколы ряда европейских групп и ряда американских исследователей.

Все эти исследования позволили значительно повысить процент пятилетней безрецидивной выживаемости у детей (например, до 78-80% при остром лимфобластном лейкозе).

В России ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева был разработан новый протокол лечения острого лимфобластного лейкоза у детей «Москва-Берлин 91». Основная идея программы - предотвратить развитие нейролейкемии (преднизолон заменен на дексаметазон, введены режим длительного применения аспарагиназы и локальная химиопрофилактика тремя препаратами в течение первого года терапии). В протоколе введен отказ от высокодозной интенсивной химиотерапии, как следствие - лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и в трансфузиях компонентов крови, часто - отказ от краниального облучения.

Одним из передовых методов терапии детей со злокачественными заболеваниями системы крови является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, периферических стволовых клеток крови, пуповинной крови. Однако следует признать, что появление более эффективных протоколов малоагрессивного медикаментозного лечения ряда заболеваний может перемещать трансплантацию во вторую линию терапии либо делать ее вовсе не нужной. Пример тому - высокая эффективность стандартной химиотерапии острого лимфобластного лейкоза или лечение промиелоцитарного лейкоза, основанное на комбинации химиотерапии и ATRA. В том случае, когда отсутствует эффективная альтернативная терапия, проведение ТГСК-аллогенной или аутологичной становится необходимым вариантом в терапии злокачественных заболеваний крови у детей.

Е.С. САХАРОВА , к.м.н., Е.С. КЕШИШЯН , д.м.н., профессор, Г.А. АЛЯМОВСКАЯ, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения анемии у недоношенных детей первых 3 лет жизни. Приводятся данные об особенностях патогенеза и закономерностях клинических проявлений ранней и поздней анемии недоношенных. Приведены данные наблюдения 860 детей, родившихся раньше срока, в т. ч. с массой тела менее 1 500 г, на основании которых предлагаются меры профилактики железодефицитных состояний в условиях целенаправленного наблюдения недоношенных детей как обязательного этапа выхаживания.

Анемия недоношенных -- заболевание, характерное для детей, рожденных раньше срока. При этом частота встречаемости (от 16,5 до 91,3%) и тяжесть клинических проявлений анемии тем выше, чем меньше срок гестации и возраст ребенка. Так, в неонатальном периоде у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1 500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. критическое снижение показателей красной крови, требующее переливания эритроцитарной массы, по данным разных авторов, составляет от 45 до 95% .
В патогенезе данной патологии основную роль играют факторы незавершенного к моменту рождения ребенка онтогенеза, поэтому раннее ее проявление также называется эритропоэтин-дефицитная анемия .

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения -- эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12--16-й нед. основным местом кроветворения становится печень и -- в меньшей степени -- селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоко недоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й нед. гестации (т. е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5--6 млн в 1 куб. мм.

Для недоношенных детей характерны морфологические особенности эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60--70 и 35--50 дней соответственно.

Укорочению жизни эритроцитов способствуют особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й нед. у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й нед. жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.

В изменении проницаемости мембран эритроцитов также играет роль обмен витамина Е. Все недоношенные дети имеют относительную недостаточность этого вещества, причем степень дефицита обратно пропорциональна гестационному возрасту. Так, у ребенка с массой тела менее 1 000 г общий запас витамина Е в тканях составляет 3 мг, а у доношенного с весом примерно 3 500 г -- 20 мг. При этом потребности возрастают при увеличении количества полиненасыщенных жирных кислот в питании: если у детей, находящихся на естественном вскармливании уровень витамина Е достаточно быстро достигает такового у взрослых (в грудном молоке мало линолевой кислоты), то у детей на искусственном вскармливании скорость зависит от содержания полинасыщенных жирных кислот в смеси.

Таким образом, снижение уровня витамина Е приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран, что укорачивает жизненный цикл эритроцитов.

Кроме этого, катализатором неферментного самоокисления полинасыщенных жирных кислот выступает железо, воздействуя на активизацию перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов. Было показано, что обогащенные железом смеси могут «запускать» процесс гемолиза у детей, получающих с питанием большое количество полинасыщенных жирных кислот и малое количество витамина Е.

Другими словами, имеется триада факторов -- железо, витамин Е и полинасыщенные жирные кислоты, связанных с анемией недоношенных.
Для недоношенных детей характерно особое переключение фетального гемоглобина в условиях рождения до 32 нед. гестации, т. е. до срока естественной смены гемоглобина на взрослый тип. При этом процесс смены фетального гемоглобина приходится на 40-ю нед. скорригированного возраста или 4--6-ю нед. фактической жизни, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни.

В связи с этим известно, что зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.

Между 7--12-й нед. внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й нед. в среднем 90 г/л, а к 38-й нед. 170 ± 20 г/л.

Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11-й и 16-й хромосомах и начинается на 30--32-й нед. внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70--80%, у доношенных новорожденных -- 60--70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4--5-му мес. постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.

При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это, в свою очередь, ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8--12-й нед. у доношенных детей достигает 110--120 г/л. При этом биодоступность кислорода при этом выше, чем в период новорожденности при более высоких значениях гемоглобина. Если гемоглобин снижается до этого порога -- для доношенных 100--110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов.

Кроме того, у доношенного ребенка в первые 24 ч жизни отмечается кратковременный подъем Нв на фоне транзиторной гемоконцентрации в условиях снижения поступления пероральной жидкости, а затем начинается естественное снижение Нв. Скорость и минимальная концентрация падения варьируют в зависимости от гестационного возраста.

У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90--70 г/л (таким образом, критический для доношенных детей уровень гемоглобина вполне допустим для младенцев с низким сроком гестации).

У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.

Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме вышеуказанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .

Кроме того, в генезе играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена.

Известно, что ранняя анемия недоношенных может потенцироваться постнатальным развитием инфекции.

Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). В условиях относительного дефицита ТЗ и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков -- ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .

Важную роль играют ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения объема циркулирующей крови. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается до 40 мл крови. Относительно общего объема крови недоношенного ребенка (80 мл/кг массы) это очень большая цифра. Кроме того, к другим ятрогенным факторам можно отнести варианты гемодилюции при нарушении правил наложения зажима на пуповину ребенка при рождении. Известно, что поздний зажим пуповины (через 30--60 с после рождения) важен в уменьшении частоты развития анемии у новорожденных независимо от срока гестации, при этом риск полицитемии и гипербилирубинемии не нарастает .

Плод запасает 75 мг/кг железа массы тела, запасы железа связаны с массой тела и гестационным возрастом. Дефицит железа не играет важной роли в развитии ранней анемии недоношенных, это означает, что применение препаратов железа в ранней фазе не предотвращает начальное падение гемоглобина. Однако, если недоношенный ребенок в первые 2--4 мес. жизни не получает достаточного количестве железа, развивается поздняя железодефицитная анемия. Время развития анемия зависит от начального уровня гемоглобина и скорости роста. Дети с нормальным исходным уровнем Hb истощают запасы железа и имеют ограничение синтеза гемоглобина до того момента, когда они удваивают свой вес. Примерно 75% железа, содержащегося в организме, -- это циркулирующие эритроциты, поэтому дети, перенесшие анемию, имеют ограниченные запасы железа .

Таким образом, низкий уровень синтеза эритропоэтина в сочетании со значительно сокращенным жизненным циклом эритроцитов является основной причиной развития стойкой анемии у недоношенных детей, которая, по сути, является гемолитической.

Подводя итог, необходимо сказать, что в патогенезе анемии недоношенных играет роль сочетание нескольких факторов:

А) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
в) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
г) ятрогенные причины.

С позиции основных лабораторных показателей «анемия недоношенных» характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90--70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.

Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов, среднее количество которого у новорожденного составляет 4,2--7,2%. В конце 1-й нед. постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.

Концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови определяется уровень гематокрита. В норме этот показатель, независимо от гестационного срока, у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50--55% .

В зависимости от дебюта заболевания выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.

Ранняя анемия недоношенных (шифр по МКБ-10 -- Р 61.2) развивается на 4--10-й нед. постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80--70 г/л и ниже, а гематокрита до 20--30% .

Клинически ранняя анемия недоношенных сопровождается симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипноэ, апноэ .

Лечение и профилактика ранней анемии недоношенных

Лечение ранней анемии недоношенных зависит от причины ее развития, степени тяжести анемии и ее переносимости больным. При среднетяжелой и тяжелой анемии можно применять трансфузии эритроцитов, рч-ЭПО и препараты железа.

Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных является снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гематокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это, прежде всего, опасность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развитие состояния «трансплантант против хозяина», электролитного дисбаланса. Кроме того, введение донорской эритроцитарной массы приводит к угнетению продукции эндогенного эритропоэтина и, как следствие, к рецидивам анемии. Тем не менее к настоящему времени нет четких данных относительно отказа от переливания препаратов донорской крови у новорожденных .

В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина . Известно, что введение препарата в дозе 500-1 000 МЕ/кг снижает частоту развития тяжелых форм ранней анемии недоношенных, а в ряде случаев позволяет полностью исключить гемотрансфузии. Безопасность, режим дозирования и схемы применения эритропоэтина интенсивно изучаются. Согласно проведенным исследованиям препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина хорошо переносятся, однако есть данные об усилении вазоконстрикторного эффекта и, как следствие, более агрессивном течении церебральной ишемии, ретинопатии и полиорганной недостаточности .

Известно также, что на фоне применения препаратов эритропоэтина возрастает потребность организма в потреблении железа, поэтому в условиях дефицита депо микроэлемента совместно назначаются ферропрепараты в лечебных дозах. Поскольку всасывание железа в кишечнике у новорожденных детей снижено, в настоящее время возможно внутривенное введение этих препаратов .
На настоящий момент нет единого мнения о необходимости обязательной профилактики анемии недоношенных препаратами железа .

Однако в эксперименте на животных было показано, что дефицит железа приводит к необратимым повреждениям в головном мозге, особенно к изменениям в нейротрансмиттерах и поведенческим нарушениям. Фолуап-исследование показало, что даже после проведения гематологической коррекции у недоношенных детей, перенесших тяжелую анемию, сохраняется более выраженный познавательный дефицит .

Профилактическое применение дополнительного поступления железа с учетом особенностей патогенеза должно быть не ранее 15-го дня жизни новорожденного недоношенного в дозировках: дети 1 000-1 500 г -- мг/кг/сут, а дети с массой тела менее 1 000 г -- 4 мг/кг/сут. При применении эритропоэтина доза железа возрастает до 9 мг/кг/сут, для детей на чистом парентеральном питании -- 1 мг/кг/сут. При этом необходимо учитывать, что в адаптированных смесях, обогащенных железом, содержится 1,5 мг в 100 мл .

В идеале дополнительное поступление железа должно быть в течение первых 12--15 мес. после рождения .

Контролируемое исследование показывает, что раннее назначение фолиевой кислоты не влияет на развитие типичной анемии у недоношенного ребенка. Однако существует риск развития мегалобластной анемии у новорожденных от матерей с дефицитом фолиевой кислоты, для предотвращения которой необходимо ее потребление в количестве 50 мкг/сут .

Витамин В12 хорошо усваивается из продуктов питания, что не требует дополнительного его введения.

Так как для адекватного эритропоэза необходимо большое количество белка и энергии, необходимо использование современных «обогащенных» продуктов питания (адаптированные смеси для недоношенных и маловесных детей, фортификаторы смесей и грудного молока) для недоношенных детей .

Таким образом, для профилактики анемии у недоношенных необходимо:

1) отсроченное назначение препаратов железа (не ранее 15-го дня жизни у детей с очень низкой массой тела при рождении);
2) дополнительное введение витамина Е в рацион питания (с 7-го по 90-й день жизни - 20 мг/кг/сут);
3) сбалансированное (невысокое) количество полинасыщенных жирных кислот в смеси или грудное вскармливание.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3--4-м мес. жизни, по сути являясь железодефицитной анемией.

Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4--8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5--3 раза по сравнению с доношенными .

У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15--20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина 100--110 г/л у доношенных и 70--90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина, и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов -- каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.

Поэтому, кроме всех особенностей, присущих «ранней анемии недоношенных» в период развития «поздней», начинают проявляться симптомы дефицита железа. Клинически «поздняя анемия недоношенных» характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов: снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки .

В лабораторных показателях отмечается снижение сывороточного железа – гипохромия -- с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга .

К рубрикам, присвоенным различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), относятся: D50 -- железодефицитная анемия, D50.8 -- другие железодефицитные анемии .

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, отмечается снижение концентрации гемоглобина -- Hb (менее 110 г/л), снижение количества эритроцитов (менее 3,8  1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), нормальное значение или увеличение СОЭ (более 10--12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (10--20‰). Характерны морфологические изменения эритроцитов -- анизоцитоз и пойкилоцитоз. Таким образом, выявляется микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитарных индексов (см. список сокращений). Снижается средний объем эритроцита -- MCV (менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците -- MCH (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците -- MCHC (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов -- RDW (более 14%).

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа -- СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки -- ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом -- НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина -- СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл) .

Лечение поздней анемии недоношенных (железодефицитная анемия)

Целью лечения железодефицитного состояния является устранение причины, лежащей в основе развития заболевания, и возмещение дефицита железа в организме.

В связи с этим основными принципами лечения являются:

Назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;
использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;
назначение препаратов железа в дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения (из расчета 5 мг/кг/сут);
достаточная длительность курса лечения препаратами железа, которая определяется индивидуально по достижении уровня гемоглобина 110 г/л;
преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации сывороточного ферритина (СФ);
применение препаратов трехвалентного железа гидроксид полимальтозного комплекса в течение всего периода лечения, что позволяет снизить количество побочных реакций и повысить приверженность пациентов к лечению .

Одним из представителей группы препаратов трехвалентного железа является препарат Мальтофер®. Структура молекулы этого препарата сходна с молекулой белка ферритина, в котором находятся запасы железа в организме (депо железа). Поэтому восстановление гемоглобина происходит физиологично, что особенно важно для младенцев. Большой интерес представляет рандомизированное исследование B. Yasa и соав., включавшее детей с ЖДА: основная группа (52 пациента) получала Fe(III)-ГПК, группа сравнения (51 пациент) -- сульфат железа. Результаты данного исследования и аналогичных исследований, проведенных ранее, показали, что у пациентов детского возраста, так же как у взрослых, по соотношению «польза -- риск» препараты Fe(III)-ГПК существенно превосходят солевые препараты железа .

Еще одно исследование (Россия, 2005--2010), оценивавшее сравнительную эффективность, переносимость и приверженность терапии Fe(III)-ГПК и сульфата железа у 674 детей с ЖДА в возрасте от 5 мес. до 3,5 года, показало, что эффективность и переносимость терапии были лучше у детей, получавших Fe(III)-ГПК .

Препарат Мальтофер® хорошо изучен и обладает обширной международной доказательной базой. Наиболее подходящей формой для младенцев и недоношенных детей являются Мальтофер® капли -- уникальная форма на российском рынке препаратов трехвалентного железа. В 1 капле содержится 2,5 мг железа, поэтому легко подобрать дозу препарата детям с любой массой тела при рождении. Также следует отметить, что в составе препарата Мальтофер® капли нет спирта и почти нет сахара, что сводит к минимуму возможность развития аллергических реакций.

Критериями эффективности лечения анемии препаратами железа являются :

Ретикулоцитарная реакция: на 7--10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2--3 или 20--30%) по сравнению с их количеством до начала лечения;
повышение концентрации гемоглобина к концу первого месяца лечения на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к исходным значениям ;
исчезновение клинических проявлений заболевания через 1--1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;
преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3--6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).

Профилактика железодефицитных состояний ребенка должна начинаться в антенатальном периоде его развития. Всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое применение препарата Мальтофер® по 1 табл/сут, что соответствует 100 мг элементарного железа. При повторной беременности профилактический прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Лучше всего применять препараты железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей центральную нервную систему плода, предотвращающей развитие мегалобластоза. Специально для этого была разработана форма препарата Мальтофер® Фол, содержащая в 1 таблетке 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе, полноценное, сбалансированное питание.

После рождения ребенка источниками железа для развивающегося организма является поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.

Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, един¬ственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2--1,5 мг/л) существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%).

Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.

Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 5-го мес. жизни) введение продуктов прикорма (фрукты, овощи, мясо).

С целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) все недоношенные дети начиная с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста должны получать препараты железа в дозе 2--4 мг/кг/сут в расчете на элементарное железо :

При массе тела при рождении менее 1 000 г -- 4 мг/кг/сут;
при массе тела при рождении 1 000--1 500 г -- 3 мг/кг/сут;
при массе тела при рождении 1 500--3 000 г -- 2 мг/кг/сут .

Следует помнить, что железо из обогащенных продуктов питания включается в эритропоэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа.

Вторичную профилактику дефицита железа рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т. д. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, данные анамнеза, клинические проявления и изменения лабораторных показателей.

Контроль показателей красной крови (уровень Нв, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания проводили в 3, 6 и 12 мес., затем 2 раза в год, а при выявлении анемии -- через 10 дней после начала лечения, затем 1 раз в месяц до стабилизации показателей гемограммы.

У детей в возрасте 2--5 лет, не имеющих факторов риска, обследование на предмет выявления ЖДА проводится ежегодно.

При проведении скрининга в выявлении дефицита железа обладают Hb, гематокрит, цветовой показатель, MCV и MCH.

Биохимические показатели (СЖ, ОЖСС, СФ, НТЖ), как обладающие высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических) .

Диспансерное наблюдение проводится в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние больного. Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

Проведение профилактических прививок не противопоказано, не требует нормализации концентрации Hb и должно проводиться в обычные сроки .

Результаты собственных исследований

Мы проанализировали особенности течения анемии у 860 детей с гестационным возрастом менее 32 нед., массой тела при рождении 540-1 500 г, которые находились под наблюдением в Центре коррекции развития недоношенных детей в первые 3 года жизни. Для определения динамики показателей заболеваемости и оценки эффективности наблюдения мы распределили наблюдаемых детей по году рождения и периоду наблюдения на две группы: первая группа, 1997--2007 гг. -- 420 человек; вторая группа, 2008--2014 гг. -- 440 человек.

Признаки ранней анемии недоношенных отмечались у 94% обследованных детей первой группы и 86% второй группы, из них переливание эритроцитарной массы получили все новорожденные, впоследствии имели проявление поздней анемии 68% детей первой группы наблюдения и 26% второй. В неонатальном периоде парентеральное питание получали 27% детей первой группы и 65% второй, обогащенные смеси для детей с низкой массой и фортификаторы грудного молока -- 12% детей первой группы и 56% второй. При обследовании в зависимости от уровня содержания гемоглобина дети были поделены на три группы: 1) Нв ≥ 110 г/л -- 25% в первой группе и 69% во второй; 2) Нв = 90--109 г/л -- 36% в первой группе и 24% во второй; 3) Нв = 70--89 г/л -- 39% в первой группе и 7% во второй.

Профилактические курсы препарата железа (Мальтофер®) с первого месяца жизни получали 48% детей первой группы и 94% второй группы. Лечебная доза препарата составляла 5--8 мг/кг массы тела в день (назначение препарата в меньших дозах было малоэффективным, профилактическая доза составляла 2 мг/кг массы тела в день и назначалась с первого месяца жизни до 2-летнего возраста). Кроме того, препараты витамина Е, фолиевой кислоты в первой группе получали 46%, а во второй -- 83%, специализированные смеси для маловесных детей в первой группе получали 25%, а во второй -- 83%, фортификаторы грудного молока в первой группе получали 6%, а во второй -- 74%.

Препарат трехвалентного железа гидроксид полимальтозного комплекса (Мальтофер®) хорошо переносился; нами не выявлено ни одного случая отказа от лечения. В случае усиления метеоризма и кишечных колик мы применяли принцип дробности и постепенного повышения дозы препарата начиная с ⅓ от суточной. Препарат давался вместе с едой, назначался в виде сиропа и капель. Последняя форма была наиболее удобной, т. к. позволяла вводить необходимую дозу в минимальном количестве и мало изменять органолептические свойства продуктов питания.

Таким образом, анемия является одной из наиболее частых патологий у недоношенных детей, особенно родившихся с очень низкой массой тела при рождении (менее 1 500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед.

Трудности коррекции как ранней, так и поздней анемии связаны с выраженной морфо-функциональной и ферментативной незрелостью младенцев с низким гестационным сроком. Однако своевременное применение современных мер лечения и профилактики позволяет свести к минимуму негативные последствия анемии и повысить качество выхаживания недоношенных детей.

Список сокращений

НТЖ -- коэффициент насыщения трансферрина железом.
ОЖСС -- общая железосвязывающая способность сыворотки.
рТФР -- растворимый трансферриновый рецептор.
СЖ -- сывороточное железо.
СФ -- сывороточный ферритин.
ЭПО -- эритропоэтин.
Hb -- гемоглобин.
MCV -- средний объем эритроцита.
MCH -- среднее содержание гемоглобина в эритроците.
MCHC -- средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
RDW -- степень анизоцитоза эритроцитов.

Л итература

1. Батман Ю.А., Головко О.И., Стрюковская Е.А., Егорова У.А., Павлюченко В.В. Опыт применения рекомбинантного эритропоэтина «Эпобиокрин» с целью профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Медико-социальные проблемы семьи, Донецк, 2011, 1(16): 3-4.
2. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 с.
3. Дмитриев А.В., Морщакова Е.Ф., Демиков В.Г., Пилипенко Ю.Н. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Вопросы современной педиатрии, 2009. 2: 38-43.
4. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 192 с.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
6. Лечение железодефицитной анемии. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов, 2000 г. Клиническая фармакология и терапия, 2001, 1: 40-41.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995, 1(2): 216--222.
8. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005, 4(1): 14--9.
9. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.
10. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия (Рекомендации Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г.). М.: Ньюдиамед, 2005. 76 с.
11. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 c.
12. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии, 2011, 3(6): 49--52.
13. Чернов В.М., Тарасова И.С. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей. М., 2013.
14. Царегородцев А.Д., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Железодефицитные состояния. Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2010, 3: 106-120.
15. Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0--3 years of age). Pediatrics, 2010, 126(5): 1040--1050.
16. Levitt G, Harvey D, Cooke R. Practical perinatal care. The baby under 1000 g. Butterworth & Heinemann. 1999: 144-152.
17. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMW Recomm. Rep. 1998, 47(RR-3): 1--29.
18. Tchoul I, Diepold M, Pilotto PA et al. Haematologic data, iron parameters and molecular findings in two new cases of iron-refractory iron deficiency anaemia. Eur J Haematol, 2009, 83(6): 595−602.
19. Finberg KE. Iron-refractory iron deficiency anemia. Semin Hematol, 2009, 46(4): 378−86.
20. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO, 1998.
21. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 114. Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en , свободный.
22. Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Int. J. Pediatr., 2011: 524520.
23. Казюкова Т.В., Тулупова Е.В., Алиева А.М. и соав. Основные принципы лечения железодефицитной анемии у детей: эффективность, безопасность, индивидуальный подход. Consilium medicum: приложение «Педиатрия», 2012, 3: 74-79.
24. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ранней анемии недоношенных детей. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.fnkc.ru , свободный.

Анемия недоношенных детей появляется рань­ше. Для нее характерны более выраженное снижение показате­лей и более пролонгированное течение. Поэтому к ней не применяется термин «физиологическая», как это бывает в отношении физиологической желтухи новорожденных, а употребляется название «анемия недоношенных детей».

Имеется четкая зависимость степени малокровия и его продолжи­тельности от срока гестации. Наиболее низкие показатели гемог­лобина и более пролонгированное течение наблюдается у грудничков с гестацией до 29 недель и весом после рождения до 1250 г.

Различают раннюю анемию недоношенных, обусловленную их физиологической незрелостью, и позднюю, из-за дефицита железа.

Для сравнительной характеристики анемий недоношенных детей выделяют 3 степени. К первой степени относят сниже­ние содержания гемоглобина до 83 г/л, ко второй - до 70 г/л и к третьей - ниже 70 г/л.

Ранняя анемия недоношенных

Причина — повышенный физиологический гемолиз эритроцитов с фетальным гемоглобином, незрелость костномозгового кроветворения.

Регуляция эритропоэза осуществляется глюкопротеиновым гормоном - эритропоэтином, одним из стимуляторов которого является гипоксия. Недоношенные первых месяцев жизни имеют более низкий уровень эритропоэтина и для них характер­на неадекватная реакция последнего на гипоксию. Это можно объ­яснить большим сродством фетального гемоглобина к кислороду по сравнению с гемоглобином взрослого. Поэтому при ане­миях, даже выраженных, у недоношенных первого-второго меся­ца жизни насыщение гемоглобина кислородом и соответственно тканей организма будет более высоким, чем при анемиях такой же степени у старших детей, и не будет приводить к замет­ному повышению эритропоэтина.

Таким образом, раннюю анемию недоношенных можно рас­сматривать как реакцию незрелого организма на замену экстрамедуллярного кроветворения.

Ранняя анемия недоношенных начинается в возрасте 4-5 нед, иногда позже, и может продолжаться у грудничков с весом после рожде­ния до 1000 г до 10-12 нед и дольше. Максимальный пик сниже­ния содржания гемоглобина приходится обычно на 5-8-ю неде­лю жизни. Более раннее начало малокровия, на 2 неделе, не имеет никакого отношения к данному виду анемии и может обусловливаться другими причинами: постгеморрагическим, инфекционным или ятрогенным фактором. Однако такие, более ранние анемии, а также низкие показатели гемоглобина при рож­дении, несомненно, оказывают влияние на начало и степень вы­раженности классического раннего малокровия. Поэто­му у большинства недоношенных с весом при рождении до 1250 г ранняя анемия имеет смешанный генез.

Для ранней анемии недоношенных характерно также повышение количества ретикулоцитов от умеренного до более высокого, в наших наблюдениях их число в возрасте детей 2 месяца колебалось в среднем от 40 до 110%о.

Клинически анемия недоношенных проявляется умеренной или более выраженной бледностью кожи, но может сохранять и нормальную окраску, умеренной тахикардией и обычно при со­держании гемоглобина 75-80 г/л не сопровождается ухудшением общего состояния. Дети сохраняют активность сосания и хоро­шие прибавки веса. При снижении содержания гемоглобина ниже 75-70 г/л усиливается бледность кожи, ребенок становится вялым и сразу обращает внимание своим болезненным видом, у него может отмечаться одышка и уплощаться весовая кривая.

Лишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.

Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.

В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.

Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.

Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !

Искренне ваши,